Ang kasunduang ito ay isinasagawa ng mga sumusunod: Debtor : ________________________________________, may sapat na gulang,may asawa at naninirahan sa; ___________________________________. Creditor : _____________________________________, may sapat na gulang may asawa at Naninirahan sa, ___________________________________ Ito ay nagpapatunay na si ___________________________________, ay nakatanggap ng halagang __________pesos. At nangangakong magbabayad sa napagkasunduang petsa. ___________, ______, 201__.