PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksana bersama PARA
PIHAK dalam memberikan jaminan pelayanan persalinan
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program
jaminan persalinan program BPJS yan sebaik-baiknya yang memenuhi
syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis pprogram BPJS.
PASAL 3
RUANG LINGJUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN
1. Pemeriksaan jaminan persalinan (ANC) ; dengan tatalaksana pelayanan
mengacu pada buku pedoman KIA.
2. Persalinan per vaginam normal, melalui induksi, dengan pelayanan
tindakan atau dengan komplikasi.
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus.
PASAL 4
1. PIHAK PERTAMA berhak
a. Melakukan verifikasi atau pemberian layanan kesehatan dan
kesesuayan besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS
kesehatan terhadap PIHAK KE 2.
b. Memperoleh laporan pelayan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA.
c. Menerima keluhan dari penguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
d. Memperoleh lapaoran pelayanan jaminan persalinan dari PIHAK KEDUA.
Elakukan pembinaan dan pengawasan terhadap program BPJS kepada
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan motoring dan evakuasi keuangan / pembiayan pelayanan
kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisai kebijakan dan petunjuk teknis program BPJS.

PASAL 6
TARIP PELAYANAN
Besarnya tarip pelayanan program jaminan Persalinan Diberikan oleh PIHAK
KEDUA adalah :
No

Jenis Pelayanan

Pemeriksaan Kehamilan

Paket Rawat Inap Perhari

Persalinan Normal

Pelayanan Nifas Termasuk

Pelayanan bayi baru lahir
dan KB pasca persalianan
Penaganan pendarahan
pasca keguguran, persalinan,
pervaginaan dengan
tindakan emergenci dasar
Pelayanan tindakan pasca
persalinan ( misal manual
plasenta)
Pelayanan persalina tak maju
dan atau pelayanan prarujukan bayu baru lahir
dengan komplikasi.

pelayanan pra rujukan pada

komlpikasi kebidana dan
neonatus
Pelayanan KB pemasangan
IUD/Implant
suntik

Frek

Tarif
(Rp)
25.000

Jumlah
(Rp)
100.000

100.000

300.000

600.000

600.000

25.000

100.000

1
kali

750.000

750.000

1
kali

170.000

170.000

1
kali

100.000

100.000

1
kali

125.000

125.000

1
kali

100.000

100.000

15.000

15.000

4
kali
3
hari
1
kali
4
kali

Ket
Standart
4x

Standart
4x

Pada saat
menolong
persalinan
ternyata
ada
kompliksi,
wajib
segera
dirujuk