Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.R (G 1 P 0 A 0 ) DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN DAN KETUBAN PECAH DINI MELALUI PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh:
Disusun oleh:

DANI SAFDINAN NIM. A01101547

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2013

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

0

Pengkajian dilakukan pada Rabu, 16 Maret 2011 Pukul 12.00 WIB di kamar

 

.

  • 1. IDENTITAS

 

Nama klien

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Sambek RT 3

RW 4 Wonosobo

Penanggung Jawab

Nama Suami

Umur

: Tn. S : 45 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Sambek RT 3

RW 4 Wonosobo

  • 2. RIWAYAT KEPERAWATAN Klien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pada tanggal 16 Maret 2011 pukul 12.00 atas rujukan bidan praktek swasta karena riwayat klien menderita hipertensi dengan bengkak di kedua tungkai untuk mendapatkan pertolongan dengan keterangan G 5 P 3 A 1 , kehamilan a term in partu kala I fase laten. Klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 WIB. Air ketuban sudah keluar sejak pukul 10.00 WIB. Lendir darah juga keluar tetapi sedikit. Karena ketuban sudah pecah, klien langsung pergi ke bidan. Dari bidan klien di bawa ke RSUD KRT Setjonegoro. DI IGD klien diperiksa dengan hasil keadaan pasien composmentis, tidak anemis, TD 175/80 mmHg, suhu 37 o C, nadi 80 x/menit, RR 20x/menit. Klien mendapat terapi cairan RL 20 tpm. Klien kemudian dibawa ke VK. Hasil pemeriksaan fisik di VK di dapatkan TD: 150/100 mmHg, N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37°C, palpasi janin

1

tunggal, presentasi kepala, teraba 4/5 bagian, punggung kanan, TFU 29 cm, dengan his 5-6/10”, lemah dan DJJ 140 x / menit, edema pada kedua ekstremitas bawah (+1). Hasil pemeriksaan dalam serviks terbuka 1 jari, preskep ↓H2, Air ketuban (-), Lendir darah (+), selaput ketuban (-).

  • b. Riwayat Obstetri

1) Riwayat menstruasi

  • a) Menarche pada usia 12 tahun

  • b) Siklus teratur, lamanya 7 hari.

  • c) Keluhan menstruasi: disminore (-)

  • d) Keluhan keputihan (+) berbau (-), warna keputihan

  • e) HPHT : Klien mengatakan bahwa ia hamil saat ini hamil 9 bulan, hari pertama mensruasi terakhir sepertinya pada tanggal 6 Juli

f)

2010

HPL

: 13 April 2011

  • g) Usia kehamilan : 36 minggu 3 hari

2) Jumlah anak: 3 orang.

No.

Nama

JK/usia

BB lahir

Cara lahir

1

An. R

♂/17 th

lupa

SC, di Rumah Sakit

2

An. M

♀/12th

± 4 kg

Pervaginam, Dukun bayi, dirumah

3

An. S

♀/3 th

± 3 kg

Pervaginam, Dukun bayi, dirumah.

4

 
  • - -

-

 

Abortus usia kehamilan 3 bulan dengan curettage di RSUD KRT Setjonegoro

5

 
  • - Hamil ini

-

-

  • c. Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini tidak direncanakan.

2

A ntenatal Care : Ibu tidak teratur berkunjung ke bidan setiap bulan. Klien rutin berkunjung di Posyandu. Selama hamil klien tidak mendapatkan imunisasi maupun obat. Klien lebih suka menghabiskan waktunya untuk bekerja selama hamil ini daripada harus pergi ke posyandu.

  • d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri

  • e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:

    • - Breast care : tidak

- Senam nifas : tidak

  • - Perineal care: tidak

- KB

: tidak

  • - Nutrisi

: tidak

- Menyusui

: ya

  • f. Riwayat KB : Klien sudah menjalani KB pil tapi tidak ruitn diminum.

  • g. Rencana KB : Klien memiliki rencana KB tetapi belum tahu jenis apa yang jelas bukan pil lagi.

  • h. Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan kencing manis. Hanya saja klien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil. Kemudian saat hamil pada usia kehamilan 31 minggu klien memeriksakan diri ke bidan karena merasa pusing dan tekanan darahnya mencapai 160/90 mmHg.

  • i. Masalah kehamilan sebelumnya :

No.

Nama

JK/usia

BB lahir

Masalah Kehamilan

1

An. R

♂/17 th

lupa

Lahir premature dengan persalinan Sectio Cesaria

2

An. M

♀/12th

± 4 kg

Tidak ada

3

An. S

♀/3 th

± 3 kg

Tidak ada

4

-

-

-

Abortus usia kehamilan 3 bulan karena jatuh terpeleset saat bekerja telah curettage di RSUD KRT Setjonegoro

  • j. Masalah kehamilan sekarang :

3

Pada kehamilan ini, klien merasa sering pusing. Klien mengatakan mungkin disebabkan karena pekerjaannya yang terlalu berat. cara mengatasinya dengan istirahat sejenak di rumah. Sebelum hamil klien memiliki tekanan darah tinggi sampai usia kehamilan ini. Saat usia kandungan 8 bulan tiba-tiba kaki bengkak. Cara mengatasinya adalah dengan memperbanyak berjalan-jalan khususnya di pagi hari.

  • k. Riwayat Penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat jantung, tekanan darah tinggi dan kencing manis.

  • l. Genogram

Ny. S (38 thn) PER dan riw. hipertensi Tn. S (45 thn) An. R (17 thn)
Ny. S (38 thn)
PER dan riw. hipertensi
Tn. S (45 thn)
An. R (17 thn)
An. M (12 thn)
An. S (3 thn) Abortus Uk 3 bln
Keterangan :
: Perempuan : Laki – laki : Anggota keluarga yang meninggal
: Perempuan
: Laki – laki
: Anggota keluarga yang meninggal
  • : Klien

Pada kehamilan ini, klien merasa sering pusing. Klien mengatakan mungkin disebabkan karena pekerjaannya yang terlalu berat.
  • : Tinggal satu rumah

: Abortus tanpa diketahui jenis kelaminnya

  • m. Riwayat psikososial

    • - Penghasilan keluarga tidak tetap Tn. S memiliki penghasilan kurang lebih Rp 10.000,00 – Rp 20.000,00 itupun kalau dagangannya laris sedangkan Ny. S mengatakan penghasilannya juga tidak tetap dalam satu hari, kadang

4

dapat penghasilan kadang juga tidak dapat. Biasanya satu hari penghasilannya hanya Rp 5.000,00 – Rp 10.000,00

  • - Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan. Ny. S mengatakan dengan kehamilannya ini beban hidupnya bertambah lagi. Putra-putri Ny. S sangat antusias dan menerima kehamilan Ny. S.

  • 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 12 Januari 2011 Pukul 12.05 WIB

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran: Composmentis, 15 ( E4-M5-V6 )

TD : 150/100 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu

: 37

0 C

a)

Antropometri BB sebelum hamil: 48 kg BB saat ini : 55 kg TB : 155 cm Pelvimetri : tidak terkaji. LILA : 25 cm. BMI: 51/(1,55) 2 : 51/2,4 : 21,25 (normal)

IMT

KATEGORI

< 19,8

Kurus

19,8 – 26

Normal

26-29

Overweight

>29

Obesitas

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap trimester selama kehamilan.

  • b) Kepala dan Leher Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna hitam, rambut bersih, mata simetris, anemis (-), sklera tidak ikterik, telinga simetris, gangguan pendengaran (-), hidung simetris, tidak ada sekret, mukosa

5

bibir kering, sariawan (-), gusi bengkak (-), gigi berlubang (-), tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar linfe dan kelenjar tiroid.

  • c) Jantung Inspeksi : ictus cordis tak nampak. Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V. Perkusi : Terdengar suara pekak Auskultasi : BJ I-II murni.

  • d) Paru – paru

 

a)

Inspeksi

: Ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada.

b)

Palpasi

: Traktil fremitus kanan kiri sama

 

c)

Perkusi

: Terdengar suara sonor di seluruh lapang paru

d)

Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang paru wheezing (-), tidak ada bunyi nafas tambahan.

  • e) Payudara Inspeksi : Bentuk simetris, bentuk puting susu normal menonjol, hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluar

Palpasi : Payudara teraba kencang.

 
  • f) Abdomen Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi, terdapat jaringan parut 5 × 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun yang lalu Palpasi :

a)

LEOPOLD I

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

b)

LEOPOLD II

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

 

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kanan

c)

LEOPOLD III presentasi kepala

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

d)

LEOPOLD IV

: Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e)

TFU

: 29 cm

f)

Umur kehamilan

: 29 x

8 = 33, 14 minggu

7

6

  • g) Umur kehamilan

7

: 29 x 2= 8,3 bulan

  • h) TBJ

: (29-11)x155 = 2790 gram

  • i) Kontraksi

: (+) ,

5-6 x/10 – 15”, kuat.

Auskultasi

: DJJ (+) = 140 x/menit.

  • g) Urogenitalia

Inspeksi

: Hemoroid (-)

Pemeriksaan dalam : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala, Ubun-ubun kecil pukul 12.00

  • h) edema (+1) di kedua ekstrimitas bawah, varises (-), tanda

Ekstremitas :

hoffman (-).

  • 4. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

    • a. Aktivitas dan istirahat Klien mengatakan beraktifitas seperti biasanya sebelum hamil, seperti mencuci dan menggosok pakaan. Klien mengatakan bahwa kehamilan ini lebih merepotkan karena dengan kehamilan ini klien merasa lebih cepat lelah dibanding dengan sebelumnya. Hal ini menyebabkan klien tidak bisa bekerja dan lebih banyak istirahatnya. Klien mengatakan dalam satu hari klien tidur 5-6 jam untuk malam hari dan siang hari 1-2 jam, klien merasa kualitas tidurnya baik dan tidak menimbulkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari.

    • b. Integritas ego Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin mempunyai anak. Akan tetapi, klien mencoba untuk menerima. Namun, saat mengandung janin ini klien merasa sulit mencari uang karena merasa lelah.

    • c. Eliminasi BAB Klien mengatakan biasanya BAB teratur setiap hari sekali. Terakhir BAB tanggal 16 Maret 2011 pukul 05.00 WIB dengan konsistensi lembek dan tidak berdarah. BAK Klien mengatakan selama hamil mengalami perubahan pola BAK menjadi lebih sering. Klien BAK di malam hari 3 kali dan lebih sering jika cuaca

7

dingin. Klien mengatakan dalam satu hari bisa BAK sebanyak 8-10 kali dengan jumlah yang banyak. Klien hanya kencing satu kali di kamar bersalin kurang lebih 200 cc

  • d. Makanan dan cairan Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu makan. Selama kehamilan klien lebih banyak makan, namun tidak dibatasi. Klien menyukai makanan yang asin-asin dan sangat menyukai daun singkong. Akan tetapi saat makan singkong klien merasa pusing. Namun, klien terkadang tetap memakannya. Terakhir makan tadi pagi pukul 06.00 WIB. Minum terakhir adalah air putih 1 botol air mineral 300 cc di rumah bidan kurang lebih jam 10.15 WIB.

  • e. Nyeri dan ketidaknyamanan Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta kenceng- kenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah tidak tahan. Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi Paliatif = tarik nafas dalam Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit. R= Nyeri di area perut sampai punggung S = Skala nyeri 5 T = Hilang timbul

  • f. Pernafasan Klien menarik nafas melalui mulut diantara waktu kontraksi. Pernapasan semakin cepat saat kontraksi datang

  • g. Keamanan Klien mengatakan selama hamil tidak pernah jatuh. Klien mengatakan lingkungan kerjanya tidak mendukung untuk keamanan janinnya karena harus naik dan turun tangga untuk mengambil pakaianyang akan dicuci. Klien terkadang merasakan pusing di saat kehamilannya. Klien pernah memiliki riwayat sectio ceaseria dan curettage sekali.

  • h. Penyuluhan/pembelajaran Klien mengatakan selama kehamilannya dulu sampai sekarang tidak ada penyuluhan-penyuluhan di Posyandu. Hanya saja saat hamil ini klien mendapatkan anjuran dari bidan untuk tidak makan makanan yang asin- asin dan diberi tahu kondisi kehamilannya bahwa tidak dapat dilahirkan di rumah dan harus di rumah sakit karena takut nanti klien tidak kuat untuk mengejan.

8

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • a. PEMERIKSAAN URIN (tanggal 16 Maret 2011) Proteinuria (+1)

  • 6. LAPORAN PERSALINAN

    • 1. PENGKAJIAN AWAL

      • a. Tanggal : 3 Desember 2013 Pukul 19.50

      • b. Tanda vital :

TD : 140/100 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

 

RR : 20 x/mnt

Suhu

: 36

0 C

  • c. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi. Palpasi :

  • a) LEOPOLD I seperti bokong

  • b) LEOPOLD II

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kiri

  • c) LEOPOLD III presentasi kepala

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

  • d) : Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

LEOPOLD IV

  • e) : 27 cm

TFU

  • f) Umur kehamilan: 29 x 8 = 33, 14 minggu

7

  • g) Umur kehamilan

: 29 x 2= 8,3 bulan

7

  • h) TBJ

: (29-11)x155 = 2790 gram

  • d. Pemeriksaan Dalam :

Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-)

  • e. Persiapan perineum

: Desinfeksi

9

  • f. Pengeluaran pervaginam

: Lendir darah

 
  • g. Perdarahan pervaginam

: Tidak ada.

 
  • h. Kontraksi uterus

: (+) ,

5-6 x/10 – 15”, kuat.

 
  • i. Denyut jantung janin x/menit.

:

Auskultasi

DJJ

(+)

=

144

  • j. Status janin

  • 2. KALA PERSALINAN KALA I

: Janin hidup, tunggal, preskep

  • a. Ketuban pecah sejak pukul 17.00 WIB , mules sejak pukul 19.00 WIB

  • b. Mulai persalinan : tanggal 3 Desember 2013 pukul 19.00 WIB

  • c. Tanda dan gejala : Tanggal 3 Desember 2013, klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 17.00 WIB. Air ketuban sudah dirasakan pecah dan mengeluarkan lendir darah sehingga klien langsung memeriksakan diri ke bidan. Kemudian dikirim ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Pemeriksaan dalam pukul 19.00 adalah Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-).

  • d. Tanda vital TD : 140/90 mmHg Nadi : 85 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu

: 36

0 C

  • e. Lama kala I : Pkl 19.00 – pkl.10.40 (15 jam 40 menit)

  • f. Keadaan psikososial: ibu mengatakan bagian perut sampai ke punggung seperti dililit-lilit dan merasa mules-mules perutnya, tampak gelisah sering miring ke kiri sambil memegangi perutnya, dan menarik nafas dalam saat kontraksi serta menanyakan kapan dapat melahirkan.

  • g. Masalah Keperawatan : ansietas dan nyeri akut

  • h. Tindakan : Kontrol DJJ, TTV, Observasi pembukaan,Nafas dalam

  • i. Observasi kemajuan persalinan: Tanggal 3 Desember 2013

10

WAKTU

HIS

DJJ

Pk. 22.30 WIB

2 x dalam 10 menit /10”

144 x/menit.

Pkl. 23.30 WIB

2 x dalam 10 menit /30-40”

132 x/menit

Pemeriksaan dalam: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala.

KALA II

  • a. Mulai tanggal 3 Desember 2013 pukul 13.45

  • b. Tanda – tanda vital : TD: 140/100 mmHg, N: 82X/menit, S: 36 0 C, RR: 20X/menit

  • c. Lama kala II : 10 menit ( Pk. 11.00 – 11.10 )

  • d. Tanda dan gejala : Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10 menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum menonjol

  • e. Upaya meneran : Klien meneran dengan posisi dorsal recumben, posisi kepala fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan upaya meneran dilakukan 3x sampai bayi lahir.

  • f. Pendamping saat melahirkan : bidan dan suami pasien

  • g. Gawat janin : minta ibu menarik nafas dalam

  • h. Keadaan psikososial : Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran. Klien terus menyebutkan istighfar dan nafas dalam ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Klien didampingi bidan, perawat dan suami klien. Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil memegangi anusnya.

  • i. Masalah keperawatan : nyeri akut, ansietas

  • j. Tindakan : meminta klien untuk nafas dalam , memotivasi untuk meneran

  • k. Terapi: Infus RL 20 tpm, Terapi O 2 3lpm nasal kanul.

  • l. Catatan kelahiran Bayi lahir spontan tanggal 12 Januari 2011 pukul 13.50 WIB APGAR Score 7 pada menit I. APGAR Score 9 pada menit V.

11

A: Activity (aktivitas otot) P: Pulse (denyut jantung) G: Grimace (ekspresi) A: Appearance (tampilan warna kulit) R: Respiration (pernafasan)

0

1

2

Tanda-

1

5

tanda

mnt

mnt

Tdk ada

< 100

> 100

Denyut

2

2

jantung

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Pernafasan

1

2

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

1

1

Tdk ada

Meringis

Menangis

Peka

1

2

rangsang

Biru/putih

Merah

Merah

Warna

2

2

jambu,

jambu

ujung biru

 

Total

7

9

Perineum : tidak terjadi ruptur perineum. Bonding ibu dan bayi : Ibu mengucapkan alhamdulillah saat bayi

lahir, suster bayi saya sudah lahir sambil melihat bayinya dan menanyakan jenis kelaminnya. KALA III

  • a. Tanda dan Gejala : janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar dari vagina.

  • b. Plasenta lahir : tanggal 12 Januari 2011 Pk 13.50-14.10 (20 menit)

  • c. Cara lahir plasenta : spontan .

  • d. Karakteristik plasenta :

1)

2)

3)

Ukuran

Berat

: 20 x 20 x 2 cm 3 : 500 gram

Panjang tali pusat : 50 cm

12

4)

5)

6)

Insersi

: parasentralis

Pembuluh darah

: 3

Kelainan

: eksplorasi kavum uteri kesan lengkap.

  • e. Perdarahan : ± 175 cc, karakteristik merah segar

  • f. Keadaan psikososial : Ibu tampak lega dan sering memejamkan mata dan berucap istighfar.

  • g. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, oksitocyn 10 IU IM , TFU 1 jari atas pusat dan kontraksi uterus lembek dan terus di masage BAYI Lahir spontan tanggal 16 Maret 2011 pukul 13.50 WIB Jenis kelamin perempuan Nilai APGAR : 7/9 Panjang badan : 46 cm Berat badan : 2750 gram Lingkar kepala: 33 cm Lingkar dada : 35 cm. Suhu

: 36,4 o C

Anus : berlubang Perawatan tali pusat : terbungkus kasa steril. Perawatan mata : tidak dilakukan perawatan khusus. Injeksi Vit. K (+)/IM

KALA IV

  • a. Di Mulai tanggal 12 Januari 2011 pukul 14.10 – 16.10 WIB (2 jam)

  • b. Tanda vital : TD 140/90 mmHg Suhu 37 o C

: Nadi 78x/menit

RR 22 x/menit

  • c. Keadaan uterus : TFU 1 cm diatas umbilikus

  • d. Terapi: Terapi O 2 3 lpm nasal kanul di aff. Terapi oral: Amoxicilin 3x500 mg. : Asam mefenamat 3x500 mg : Viliron 1x1 tablet

  • e. Bonding ibu dan bayi : Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan mengatakan bahwa akhirnya bayinya lahir, Alhamdulillah sehat. Ibu

13

menyusui bayi pukul 15.50 WIB.

  • f. Pemeriksaan fisik: Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis

Waktu

TFU

Kontraksi

Tindaka

TD

Nadi

 

Suhu

 

Perdara

Urin

n

 

han

Pkl.

1

jari

Lembek

Massage

140/90

78x/

 

37 o C

 

Tidak

-

14.10

diatas

fundus

mmHg

menit

 

terkaji

umbilikus

 

Pkl.

1

jari

Lembek

Massage

140/90

80x/

36,6 o C

 

Tidak

-

14.25

diatas

fundus

mmHg

menit

terkaji

umbilicus

 

Pkl.

Setinggi

 

Kuat

 

140/80

72x/

36,4 o C

 

Tidak

-

14.40

umbilikus

 

mmHg

menit

terkaji

Pkl.

Setinggi

 

Kuat

 

140/80

70x/

36,5 o C

 

Tidak

-

14.55

umbilikus

 

mmHg

menit

terkaji

umbilikus

 

Pkl.

Setinggi

 

Kuat

 

140/80

71x/

36,8 o C

 

Tidak

-

15.10

umbilikus

 

mmHg

menit

terkaji

Pkl.

setinggi

 

Kuat

 

140/70

76x/

36, 4 °C

 

Tidak

-

15.40

umbilikus

 

mmHg

menit

terkaji

Pkl.

1

jari

 

Kuat

 

140/80

74x/

36,5 o C

 

½

100

16.10

dibawah

 

mmHg

menit

pembal

umbilikus

ut (250

cc)

Balance cairan selama persalinan

 

Tanggal/jam

 

Input

Output

 

Balance cairan/24 Jam

 

Input – output

12 Januari 2011

 
  • a. infus RL 20 tpm

 

a.

BAK 300 cc

   

-

185 cc

Pk. 10.00-16.10

 

RL

500 cc

b.

PPV 425 cc

 

WIB

  • b. ( ganti 1/2

Makan : -

 

Minum: 220 cc

720cc

  • c. pembalut terisi

penuh )

 

c.

IWL 180 cc+

 

905 cc

14

TERAPI MEDIS

Nama Obat

Indikasi

 

Kontra indikasi

 

Efek Samping

 

Asam

Nyeri sedang sampai ringan

 

Ulcerasi saluran pencernaan, imflamasi

Mengantuk, pusing, cemas, sakit kepala,

Mefenamat

 

saluran pencernaan

kronik

dan

gangguan penglihatan , mual, muntah,

3x500mg/ oral

hipersensitifitas

terhadap

asam

kembung, diare dan ruam kulit

mefenamat.

Oxytocin

Induksi atau stimulasi persalinan,

Hipertensi berat, penyakit vaskuler,

Disporporsi

cephalic,

kelainan

letak

1ml/ im

abortus inkomplit, mengatasi perdarahan

kerusakan fungsi hati dan ginjal,

janin, distress janin, hipertonik uterus.

uterus pasca persalinan.

 

kehamilan dan induksi persalian.

   

Amoxicilin

Infeksi

urogenital,

kulit

dan

jaringan

Hipersensitiv terhadap pinisilin

 

Mual, rasa tidak enak diperut, muntah,

3x500mg/ oral

lunak.

 

kembung,

vertigo,

kerusakan

pendengaran.

Viliron

Anemia karena perdarahan, laktasi

 

Disfungsi ginjal parah.

Gangguan salauran cerna.

 

1x1 tablet

 

16

  • B. PROBLEM LIST

Nama klien

 

: Ny. S

No. CM

: 492338

 

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status

Obstetri

: G 5 P 3 A 1

Hari/tgl

 

DATA FOKUS

DIAGNOSA

 

TTD

Rabu,

Kala I

DS: Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta

Nyeri

(akut)

Hari

16

Maret

kenceng-kenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah

berhubungan

dengan

2011

tidak tahan

kontraksi

uterus

dan

Pk. 12.20

DO:

proses

pembukaan

  • 1. Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi

jalan lahir

  • 2. Paliatif = tarik nafas dalam

  • 3. Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.

  • 4. R= Nyeri di area perut sampai punggung

  • 5. S = Skala nyeri 5

  • 6. T = Hilang timbul

  • 7. His klien adalah 5-6 x dalam 10 menit /30-40”

  • 8. Serviks terbuka 1 jari

  • 9. Kepala masuk PAP 4/5 bagian turun di H2

17

Rabu,

16

 

DS: Klien mengatakan bahwa air ketubannya telah pecah sejak jam 10.00

Resiko tinggi cedera

Hari

Maret

WIB

terhadap

janin

2011

Pkl

DO:

berhubungan dengan

12.10

DJJ : 140 x/menit

pergesekan

janin

Pemeriksaan dalam : tidak terdapat air ketuban, selaput ketuban (-)

dengan jalan lahir

akibat hilangnya air ketuban

Rabu,

Kala II

DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit

Nyeri

akut

Hari

16

Maret

seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran.

berhubungan

dengan

2011

DO:

tekanan

mekanik

Pkl. 13.40

Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil memegangi

pada

bagian

anusnya

presentasi,

Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10 menit, 50 detik,

dilatasi/peregangan

lendir darah (+), crowning, perineum menonjol

jaringan

Rabu,

16

DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit

Perubahan curah

Hari

Maret

seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran

jantung berhubungan

2011

DO:

Pkl. 13.45

TD : 150/100 mmHg N: 80 kali/menit RR: 20 kali/menit Proteinuria (+1) Terdapat oedem di kedua ekstrimitas bawah (+1)

dengan fluktuasi pada aliran balik vena

Rabu,

16

Kala

III,

DS: Klien mengatakan tidak merasa pusing

Resiko defisit volume

Hari

Januari

IV

DO:

cairan b.d kehilangan

2011

a. Jumlah perdarahan kala III 175 cc, TFU pukul 14.10 berada 1 jari

cairan berlebih,

Pk. 13.45

diatas umbilicus, lembek

ketidakadekuatan

18

   
  • b. TD : 140/90 mmHg

kontraksi fundus uteri

 
  • c. Nadi : 78 kali/menit

  • d. Suhu: 37°C

  • e. Jumlah perdarahan di kala III adalah 175 cc

  • f. Jumlah perdarahan di kala IV adalah 300 cc

  • g. Terdapat stolsel dari vagina

  • h. Balance cairan (dari pkl. 10.00 – 16.00) adalah -185

  • i. Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis

Prioritas Diagnosa:

  • a. Kala I

    • 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir

    • 2. Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan pergesekan janin dengan jalan lahir akibat hilangnya air ketuban

  • b. Kala II

    • 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan

    • 2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

  • c. Kala III, IV Resiko defisit volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan kontraksi fundus uteri

19

  • C. RENCANA KEPERAWATAN

 

Nama klien

 

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

:

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status

Obstetri

G 5 P 3 A 1

N

Tanggal/Ja

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

 

Intervensi

 

Rasional

o

m

Keperawatan

   

1.

16

Maret

Nyeri

(akut)

Setelah dilakukan tindakan

Kaji

tingkat

intensitas

Ambang nyeri setiap orang berbeda

2011

Pkl.

berhubungan

perawatan 1x3 jam, ibu dapat

nyeri pasien

 

,dengan demikian akan dapat menentukan

12.25

dengan

beradaptasi dengan nyeri dengan

 

tindakan perawatan yang sesuai dengan

kontraksi

kriteria hasil:

respon pasien terhadap nyerinya

uterus

dan

-Ibu mampu mengulang kembali

proses

informasi yang diberikan yaitu

Jelaskan

penyebab

Ibu dapat memahami penyebab nyerinya

pembukaan

nyeri yang dirasakan merupakan

nyerinya

 

sehingga bisa kooperatif

jalan lahir

bagian dari proses persalinan

 

karena pembukaan jalan lahir.

Ajarkan

ibu

Dengan nafas dalam otot-otot dapat

-Ibu mampu mendemonstrasikan teknik nafas dalam ketika

mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam

berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal

kontraksi. - Skala nyeri berkurang dari 5

bila HIS timbul

 

sehingga kebutuhan 0 2 pada jaringan terpenuhi

menjadi 4

Bantu

ibu

dengan

Massage meningkatkan relaksasi dan

massage

pada

bagian

merangsang endorfin sehingga kontraksi

punggung bawah

miometrium adekuat.

20

2.

16

Maret

Resiko

tinggi

Setelah dilakukan tindakan

Lakukan manuver

Berbaring transversal atau presentasi

2011

Pkl.

cedera

perawatan 1x 4 jam cedera pada

Leopold untuk

bokong memerlukan kelahiran sesaria.

12.15

terhadap

janin

janin tidak terjadi dengan kriteria

menentukan posisi

Abnormalitas lain, seperti presentasi

berhubungan

hasil:

janin berbaring, dan

wajah, dagu, dan posterior juga dapat

dengan

  • - Tidak ada luka

presentasi

memerlukan intervensi khusus untuk

pergesekan

  • - Janin menangis keras saat

mencegah persalinan lama

janin

dengan

keluar dari jalan lahir

Pantau DJJ

DJJ harus direntang dari 120-160 dpm

jalan

lahir

  • - Nilai APGAR score 7-9

dengan variasi rata-rata, percepatan

akibat

  • - DJJ dalam rentang normal

dalam respons terhadap aktivitas

hilangnya

air

(120-140 kali/menit)

maternal, gerakan janin, dan kontraksi

ketuban

  • - Kala I normal (18 jam)

uterus

Catat kemajuan

Persalinan lama/disfungsional dengan

persalinan

perpanjangan fase laten dapat

Catat DJJ bila ketuban pecah, setiap 15 menit sebanyak 3 kali setelah rupture

menimbulkan maslah kelelahan ibu, stress berat, infeksi, dan hemoragi karena atoni/ruptur uterus, menempatkan janian pada risiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi deselerasi DJJ setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan

Posisikan klien pada posisi miring kiri

transfer oksigen ke janin Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif terlentang

Kolaboratif

Berikan oksigen

Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia

21

 

untuk ambilan fetal

 
  • 3. Nyeri

16

Maret

 

akut

Setelah

dilakukan

tindakan

Pantau dan catat

Memberikan informasi/dokumentasi legal

2011

Pkl.

berhubungan

keperawatan selama 15 menit

aktivitas uterus pada

tentang kemajuan kontinu, membantu

13.45

dengan

nyeri yang dialami klien

setiap kontraksi

mengidentifikasi pola kontraksi

tekanan

berkurang dengan kriteria hasil:

abnormal, memungkinkan pengkajian dan

mekanik

pada

  • - Klien menunjukkan wajah

intervensi segera.

bagian

rileks

Pantau penonjolan

Pemutaran anal ke arah luar dan

presentasi,

  • - Klien tidak gelisah

 

perineal dan rectal,

penonjolan perineal terjadi saat verteks

dilatasi/perega

  • - Klien tidak menjerit

pembukaan muara

janin turun, menandakan kebutuhan untuk

ngan jaringan

  • - Klien mampu mengejan

vagina dan tempat janin Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (semifowler 30 derajat)

persiapan kelahiran Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkanupaya mengejan, memudahkan persalinan, menurunkan ketidaknyamanandan

Bantu klien untuk merelaksasikan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi

menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep Relaksasi komplet di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan otot/kelelahan otot

Kolaborasi

Berikan oksigen

Meningkatkan aliran balik vena dan volume darah sirkulasi dan meningkatkan

perfusi plasenta dan oksigenasi

  • 4. Perubahan

16

Maret

 

Setelah dilakukan

tindakan

Pantau Tekanan Darah

Peningkatan curah jantung 30%-50%

2011

Pkl.

curah

jantung

keperawatan selama 20 menit

dan nadi klien

terjadi pada tahap pengeluaran,

13.42

berhubungan

curah jantung klien adekuat

penajaman pada puncak kontraksi uterus

dengan

dengan kriteria hasil:

 

dan kembali secara lambat pada status

22

   

fluktuasi

pada

  • - 130-140/diastolic

Tdsistolik

 

prakontraksi saat kontraksi menurun atau

aliran

balik

80-90 mmHg

berhenti.

vena

  • - nadi

normal

(60-120

Anjurkan klien untuk

Valsava manuver yang terlalu lama dan

kali/menit)

inhalasi/ekshalasi

berulang, terjadi bila klien menahan

  • - RR

normal

(16-24

selama upaya mengejan

napas saat mendorong terhadap glotis

kali/menit)

dengan menggunakan

yang tertutup, akhirnya menganggu aliran

  • - Klien

tidak

lama

dalam

teknikglotis terbuka

balik vena, dan menurunkan curah

mengejan

dan menahan napas

jantung, TD dan tekanan nadi.

  • - DJJ

normal

(120-160

tidak lebih dari 5 detik

Mengindari valsava manuver

kali/menit)

selama

terjadi

meminimalkan turunnya PO2 maternal

kontraksi

dan

proses

dan meningkatkan kadar PCO2 yang akan

mengejan

berdampak negatif pada janin

Pantau

DJJ

setiap

Mendeteksi bradikardi janin dan hipoksia

kontraksi

atau

upaya

berkenaan dengan penurunan sirkulasi

mengejan

maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver yang tidak tepat

Anjurkan

untuk

Posisi rekumben tegak dan lateral

memilih

posisi

mencegah oklusi vena kava inferior dan

persalinan

yang

obstruksi aorta, mempertahankan aliran

mengoptimalkan

balik vena dan mencegah hipotensi

sirkulasi (posisi dorsal

rekumben,

posisi

fowler)

5.

16

Maret

Resiko

defisit

Setelah dilakukan tindakan

Kaji lokasi uterus dan

Derajat kontraktilitas uterus dapat

2011

Pkl.

volume

cairan

keperawatan selama 1x2 jam,

derajat kontraktilitas

menjadi diagnose banding. Peningkatan

14. 50

b.d. kehilangan

tidak terjadi deficit volume cairan

uterus.

kontraktilitas miometrium dapat

cairan berlebih,

pada Ny. K dengan kriteria hasil:

menurunkan kehilangan darah. Perkiraan

23

ketidakadekuat a. an kontraksi Tanda vital klien dalam rentang uterus normal TD sistolik ≤ 140/90 mmHg
ketidakadekuat
a.
an
kontraksi
Tanda vital klien dalam rentang
uterus
normal TD
sistolik ≤ 140/90
mmHg
dan
diastolik
90
mmHg
Suhu ≤ 38 o C
Nadi 60- 100 x/menit
RR 18 – 24 x/menit.
Catat
jumlah
perdarahan, tipe dan
b.
Kontraksi uterus kuat
sisi perdarahan, hitung
pembalut, simpan
c.
Klien tidak pucat
bekuan dan jaringan
untuk dievaluasi oleh
kehilangan darah dan adanya bekuan-
bekuan membantu membuat diagnose
banding dan menentukan kebutuha
penggantian.(catatan: 1 gram peningkatan
berat pembalut sama dengan kira-kira 1
ml kehilangan darah).
Tanda-tanda ini menunjukkan
hipovolemik dan terjadinya syok.
Perubahan pada TD tidak dapat dideteksi
sampai volume cairan telah menurun 30-
50%. Sianosis merupakan tanda akhir
dari hipoksia.
d.
Konjungtiva tidak anemis
dokter.
Observasi adanya
hipotensi, takikardia,
pelambatan pengisian
kapiler, sianosis
membrane mukosa
bibir dan kuku.
Meningkatkan kontraktilitas dari uterus
yang menonjol dan miometrium, menutup
sinus vena yang terpajan, dan
menghentikan hemoragi pada atonia uteri.
Kolaborasi:
Infus 1 atau 2 jalur dari
cairan isotonic
elektrolit.
atau
Infus cepat atau multiple dari cairan
dibutuhkan untuk meningkatkan volume
sirkulasi dan mencegah pembekuan.
Berikan
obat sesuai
indikasi:
Oksitosin,

24

       

metilergometrin maleat, prostaglandin. Terapi antibiotik

Antibiotik berfungsi sebagai profilaksis untuk mencegah infeksi atau mungkin diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus

atau hemoragi.

  • D. NURSING NOTES

Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status

Obstetri

: G 5 P 3 A 1

25

No.

Dx.

Tanggal

Implementasi

Evaluasi

TTD

  • 1 Rabu,

  • a. Menjelaskan penyebab

S: Klien mengatakan tahu bahwa sakitnya karena bayi mencari jalan

Hari

16-03

nyerinya

lahir tetapi sudah tidak tahan lagi dan ingin segera melahirkan

2011

  • b. Mengajarkan ibu

  • c. Membantu ibu massage:

Klien mengatakan nyaman dengan massage di bagian punggung

beberapa kali tetap berusaha meneran.

Pkl. 13.45

mengantisipasi nyeri

bawah. Klien mengatakan dipijat terasa nyaman, skala nyeri

dengan nafas dalam bila HIS timbul

berkurang dari 5 menjadi 4. O: Klien dapat melakukan nafas dalam ketika his timbul dan

sacral pressure selama kala I fase aktif.

Pkl 13.00 his 5-6 x dalam 10 menit /30-40” A: masalah teratasi

  • d. Mendampingi ibu beristighfar ketika diantara waktu

P: Pertahankan intervensi massage: sacral pressure, tetap disamping ibu selama kala I-IV, pimpin ibu dalam nafas dalam selama kontraksi.

kontraksi.

  • 2 Rabu, 16-

  • a. Melakukan pemeriksaan

S: -

Hari

03-2011

Leopold untuk

O:

Pkl. 13.50

menentukan posisi janin berbaring, dan presentasi

  • - Seluruh tubuh bayi terlihat berwarna putih akibat tidak ada air ketubannya

  • b. Memantau DJJ setiap 15

  • - Tidak ada luka

menit

  • - Janin menangis keras saat keluar dari jalan lahir

  • c. Mencatat kemajuan persalinan

  • - Nilai APGAR score pada menit pertama adalah 7 dan 9 pada menit kelima

  • d. Posisikan klien pada

  • - DJJ dalam rentang normal 147 kali/menit

posisi miring kiri

  • - Kala I berlangsung 3 jam 45 menit

  • e. Memberikan oksigen 3

A: Masalah teratasi

liter per menit

P: Pertahankan intervensi. Lanjutkan dengan perawatan bayi baru

26

 

lahir

3

Rabu,

  • a. Mencatat aktivitas uterus

S: Klien mengatakan bahwa ia ingin meneran sekarang juga karena

Hari

16-03

pada setiap kontraksi

bayinya ingin keluar sekarang. Klien mengatakan sudah tidak tahan

2011

  • b. Memantau penonjolan

lagi jika harus menunggu

  • - Kontraksi kuat 5 kali/menit, 50 detik

Pk. 14.10

perineal dan rectal,

Klien mengatakan akhirnya anak saya lahir juga.

pembukaan muara vagina dan tempat janin

O:

  • c. Membantu klien

  • - Pembukaan lengkap

memilih posisi optimal untuk mengejan

  • - Posisi klien dorsal rekumben dengan kepala semifowler 30 derajat

(semifowler 30 derajat)

  • - Klien terpasang oksigen 3 liter per menit

  • d. Membantu klien untuk

  • - Klien tampak tersenyum saat bayinya sudah lahir

merelaksasikan semua

  • - Klien menarik napas dalam dan tampak rileks

otot dan beristirahat diantara kontraksi

  • - Klien hanya mengejan sebanyak 2 kali A: Masalah teratasi

  • e. Memberikan oksigen

P: Pertahankan intervensi

4.

Rabu,

16

  • a. Memantau tekanan darah

S: Klien mengatakan tidak pusing

Hari

Maret

dan nadi klien

O:

2011

Pkl.

  • b. Menganjurkan klien

  • - TD:140/90 mmHg

14.20

untuk inhalasi/ekshalasi

  • - N: 80 kali/menit

selama upaya mengejan

  • - RR:22 kali/menit

dengan menggunakan

  • - DJJ : 147 kali/menit

teknik glotis terbuka dan menahan napastidak lebih dari 5 detik

  • - Klien mengejan 2 kali A: masalah teratasi P: Pertahankan kondisi

  • c. Memantau DJJ setiap

kontraksi atau upaya

27

   

mengejan

   
  • d. Menganjurkan untuk memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi (posisi dorsal

rekumben, posisi fowler)

5

Rabu,

16

  • a. Mengobservasi lokasi

S: Klien mengatakan bahwa perutnya masih sakit tetapi tidak seperti

Hari

Maret

uterus dan kontraktilitas

saat sebelum melahirkan

2011 Jam

uterus.

O:

16.20

  • b. Mencatat jumlah

  • - Kontraksi uterus kuat

perdarahan, tipe dan sisi

  • - TD : 140/80 mmHg

perdarahan, hitung

  • - N: 78 kali/menit

pembalut, simpan

  • - RR: 20 kali per menit

bekuan dan jaringan

  • - Klien minum air putih sebanyak 2 gelas

untuk dievaluasi oleh

  • - Konjungtiva tidak anemis

dokter.

  • - Wajah masih pucat

  • c. Mengobservasi adanya hipotensi, takikardia,

  • d. Mempertahankan Infus 1

  • - Klien minum Amoxilin 500 mg, assm mefenamat 500 mg dan tablet viliron

pelambatan pengisian kapiler, sianosis

  • - Infus lancar RL 20 tpm A: Masalah belum teratasi

membrane mukosa bibir

P: Pertahankan kondisi.

dan kuku.

jalur dari cairan isotonik atau elektrolit.

  • e. Memberikan obat sesuai

indikasi: Terapi

28

antibiotik
antibiotik

29