PRURITUS KRONIS

Seorang pria 55 tahun melaporkan bahwa ia mengeluh gatal selama 6 bulan. Gatal
mengganggu tidurnya dan membangunkannya berulang kali pada malam hari.
Awalnya, tidak ada ruam, tetapi selama 4 bulan terakhir, nodul gatal dan plak yang
telah menyebar di punggungnya, lengan, dan kaki. Pengobatan dengan menenangkan
dan nonsedasi antihistamin oral glukokortikoid topikal tidak memiliki efek.
Bagaimana Anda akan mengevaluasi dan mengelola kasus ini?
MASALAH KLINIS
Pruritus kronis, yang didefinisikan sebagai gatal selama lebih dari 6 minggu, 1
merupakan keluhan umum. Ini mungkin melibatkan seluruh kulit (pruritus generalisata)
atau hanya daerah tertentu, seperti kulit kepala, punggung atas, lengan, atau pangkal paha
(pruritus terlokalisasi). Insiden pruritus kronis meningkat sesuai dengan usia. 2,3 Kondisi ini
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dan didiagnosis lebih sering pada orang
Asia daripada orang kulit putih.4,5 Pruritus kronis dikaitkan dengan kualitas hidup yang
kurang. Dalam penelitian terbaru, gatal kronis terbukti sebagai mengalahkan rasa sakit
kronis.6 Gangguan pola tidur dan gangguan mood, termasuk kecemasan dan depresi, yang
umum dan dapat memperburuk gatal.7-11
Pruritus kronis adalah karakteristik dari beberapa penyakit kulit (misalnya, eksim
atopik, psoriasis, lichen planus, dan kudis) tetapi juga terjadi di berbagai gangguan
noncutaneous. Penyebab pruritus kronis dapat dikategorikan ke dalam empat kelompok
utama.1,12 Penyebab dermatologi, penyebab sistemik (misalnya, kolestasis, penyakit ginjal
kronis, gangguan mieloproliferatif, dan hipertiroidisme), penyebab neuropati (misalnya,
notalgia paresthetica [gatal khas punggung atas] dan pruritus brachioradial [karakteristik
gatal pada ketiak, mungkin disebabkan oleh gangguan saraf spinal

13,14

]), dan penyebab

psikogenik. Gatal dari jenis apa pun dapat menimbulkan perubahan kulit sekunder akibat
garukan,

menggosok,

dan

memilih,

sehingga

kehadiran

temuan

kulit

tidak

mengesampingkan penyebab sistemik. Ekskoriasi dan dermatitis nonspesifik dapat

menyamarkan penyebab kedua kulit dan gatal noncutaneous. Dalam beberapa kasus,
penyebabnya tidak jelas (asal pruritus belum ditentukan).
Mekanisme yang mendasari berbagai jenis pruritus kronis yang kompleks.
Sejumlah mediator yang terlibat dalam sensasi gatal (Gbr. 1). Sinyal gatal ditularkan

terutama kecil, gatal selektif serat C tidak bermyelin berasal dari kulit. Neuron histamin
dipicu dan neuron nonhistaminergic mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan
neuron sekunder yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke
beberapa daerah otak yang terlibat dalam sensasi, proses evaluatif, emosi, penghargaan,
dan memori. Daerah-daerah tersebut tumpang tindih dengan yang diaktifkan oleh rasa
sakit.15,16 Pasien dengan gatal kronis sering memiliki perifer serta hypersensitization saraf
pusat. Dalam keadaan ini, serat gatal bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya
yang biasanya menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk. Salah tafsir dari
rangsangan nonnoxious juga terjadi: sentuh dapat dianggap sebagai gatal.17 Hal ini tidak
biasa bagi pasien untuk melaporkan bahwa hanya mengambil atau memakai selimut
mereka memicu serangan gatal. Gejala aneh seperti ini, dikombinasikan dengan tekanan
ekstrim gatal kronis, kurang tidur, dan kunjungan ke dokter, dapat menyebabkan diagnosis
yang salah sebagai gatal psikogenik.

STRATEGI DAN BUKTI

Evaluasi
Langkah pertama dalam evaluasi pruritus kronis adalah untuk menentukan apakah
gatal dapat dikaitkan dengan penyakit dermatologi atau apakah penyebab noncutaneous
yang mendasarinya. Evaluasi harus mulai dengan mengambil riwayat medis dan
pemeriksaan fisik. Sebuah tinjauan rinci sistem (dengan memperhatikan gejala
konstitusional yang mungkin mengarah ke penyakit sistemik yang mendasari 18) harus
dilakukan dan riwayat obat menyeluruh (dengan memperhatikan agen yang menyebabkan
gatal, seperti analgesik opioid) yang diperoleh. Ulasan tersebut harus diulang pada

kunjungan tindak lanjut jika diagnosis masih sulit dipahami; pruritus kadang-kadang
manifestasi pertama dari penyakit sistemik, seperti penyakit Hodgkin atau primary biliary
cirrhosis, antedating gejala lain dalam sebulan. Kulit harus diperiksa dengan teliti untuk
lesi primer. Eksoriasis, dermatitis nonspesifik, prurigo nodularis, dan lichen kronik simplex
adalah lesi sekunder yang merupakan penyebab yang harus dicari (Gbr. 2). Pada beberapa
pasien - misalnya, orang-orang dengan kudis, pemfigoid, atau dermatitis herpetiformis lesi primer halus dapat tertutup oleh perubahan sekunder atau mungkin nondiagnostik
(misalnya, pasien dengan kudis mungkin hadir dengan fitur urtikaria, tersebar patch
sekunder dermatitis, nodul pada alat kelamin, dan dermatitis interdigital). Pasien dengan
kulit sangat kering (xerosis) biasanya hadir dengan perubahan minimal terdeteksi, tapi
eritematosa dan patch inflamasi bersisik dapat berkembang.
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, laboratorium skrining dan pencitraan studi
yang disarankan (Gambar. 3).
Manajemen
Pengobatan pruritus kronis harus diarahkan pada penyebab yang mendasari jika
memungkinkan. Gatal yang disebabkan oleh hipertiroidisme atau limfoma sel T kulit,
misalnya, menyelesaikan dengan pengobatan yang efektif dari kondisi ini. Dengan tidak
adanya diagnosis definitif, pengobatan simtomatik diperlukan. Dari data acak, percobaan
dikontrol agen untuk pengobatan gatal, dan dalam prakteknya, perawatan yang digunakan
memiliki variabel dan sering suboptimal efektivitas (Tabel 1).19

Terapi Topikal
Emollients dan Sabun
Untuk gatal ringan atau lokal dan untuk xerosis (misalnya, gatal musim dingin),
emolien topikal adalah terapi lini pertama. Agen mungkin mengurangi gatal dengan
melembutkan tepi tajam dari lapisan terluar dari kulit kering (stratum korneum) dan
dengan meningkatkan fungsi sawar kulit. Umumnya menghalangi insufisiensi kulit di
penyakit kulit inflamasi dan diperburuk oleh garukan berulang, yang memfasilitasi
masuknya iritasi. "Piyama Basah" pengobatan dapat membantu dan menenangkan ketika
adanya peradangan yang luas, seperti pada dermatitis atopik parah. 20,21 Pada teknik ini,
pertama-tama pasien menggunakan emolien dan glukokortikoid topikal potensi
rendah ke daerah yang terkena dan kemudian dips kapas piyama di air,
kemudian diperas, dan dipakai semalam. Perawatan ini harus dibatasi kursus
singkat (1 minggu pada satu waktu) karena risiko yang terkait folikulitis dan
kelebihan penyerapan glukokortikoid topikal.
Sejak solusi dengan pH tinggi seperti sabun alkali meningkatkan sekresi protease
serin yang dapat menyebabkan gatal, penggunaannya harus dihindari demi pelembab dan
pembersih dengan pH rendah (4,5-6,0).22 Jika infeksi sekunder timbul, harus dilakukan
perawatan.

Anestesi
Capsaicin, bekerja secara lokal sebagai desensitizing serat perifer saraf,23 telah
digunakan sebagai agen antipruritus di berbagai gangguan lokal. Dalam uji coba secara
acak, wahana uji coba terkontrol, capsaicin topikal menunjukkan efikasi pada pasien
dengan notalgia parasthetica.24 Pengalaman klinis menunjukkan bahwa konsentrasi yang
lebih tinggi dari capsaicin (hingga 0,1%) mungkin lebih efektif daripada yang lebih
rendah.25
Olahan dari anestesi topikal seperti pramoxine 1% atau 2,5% krim dan campuran
eutektik dari lidocaine dan prilocaine 2,5% krim telah dilaporkan dalam kasus seri
memiliki efek jangka pendek bagi neuropatik, wajah, dan gatal anogenital, 25 meskipun data
dari percobaan acak yang mendukung penggunaannya terbatas. Dalam satu percobaan acak
yang melibatkan pasien dengan pruritus yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronis,
pramoxine 1% cream secara signifikan mengurangi pruritus, dibandingkan dengan
percobaan sendiri.26 Keamanan penggunaan jangka panjang dari obat ini atau digunakan
pada area kulit yang luas tidak diketahui.
Pendingin
Menthol topikal mengurangi gatal dengan mengaktifkan A-delta dingin aferen,
yang mengirimkan sensasi dingin pada aktivasi saluran ion yang disebut reseptor transient
potensi saluran kation subfamili M anggota 8 (TRPM8); sensasi dingin muncul untuk
mengurangi gatal.27 Pengalaman klinis menunjukkan bahwa mentol topikal mungkin
efektif dalam konsentrasi rendah (1 sampai 5%); konsentrasi yang lebih tinggi cenderung

menyebabkan iritasi.27 Penggunaan jangka panjang dari agen ini untuk gatal kronis belum
diteliti.
Glukokortikoid
Meskipun glukokortikoid topikal tidak memiliki efek antipruritic langsung,
melainkan sebagai antiinflamasi. Dari uji acak, percobaan terkontrol, glukokortikoid (baik
yang potensi tinggi dan orang-orang dari potensi moderat) telah menunjukkan keberhasilan
dalam kondisi inflamasi kulit, seperti eksim atopik, psoriasis, lichen planus, dan genital
lichen sklerosis.25,28 Glukokortikoid juga digunakan untuk manifestasi sekunder gatal
kronis, seperti nodularis prurigo dan neurodermatitis, meskipun terapi tersebut sebagian
besar didasarkan pada pengalaman klinis dengan tidak adanya studi terkontrol.
Agen lainnya
Uji klinis secara acak telah menunjukkan khasiat topikal kalsineurin inhibitor
tacrolimus dan pimecrolimus dalam mengurangi gatal dalam kondisi inflamasi kulit,
termasuk dermatitis seboroik, psoriasis, dan berbagai jenis eksim. 29 Dalam studi terkontrol
kecil, tacrolimus efektif untuk pruritus anogenital.30 Efek antipruritus agen ini dapat
dimediasi oleh aktivasi reseptor transient potensi saluran kation anggota subfamili V 1
(TRPV1). Efek samping yang umum dari inhibitor kalsineurin topikal adalah sensasi
terbakar yang memudar setelah beberapa hari aplikasi diulang.
Dalam uji acak, percobaan terkontrol,31 doksepin 5% krim, antidepresan trisiklik
dengan ampuh anti-H1, mengurangi gatal lokal pada pasien dengan eksim atopik dan
dermatitis kontak. Namun, khasiatnya belum terbukti dalam kondisi lain yang
menyebabkan pruritus kronis. Efek samping potensial termasuk mengantuk (dari
penyerapan melalui kulit) dan dermatitis kontak alergi.
Sistemik Terapi
Antihistamin
Dalam praktek klinis, antihistamin sedatif (misalnya, hidroksizin, doksepin, dan
diphenhydramine) sering digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk pruritus.
Namun, data dari percobaan acak masih kurang untuk mendukung khasiat antihistamin
dalam kondisi pruritus selain urtikaria. Tampaknya dalam praktek bahwa manfaat diamati
mungkin karena sifat obat tidur, yang dapat membantu pasien tidur dan mengambil tepi off
gatal siang hari. Nonsedasi H1-reseptor dan H2-reseptor antagonis memiliki efek terbatas

dalam pengobatan gatal kronis, karena histamin tidak memainkan peran utama dalam
kondisi selain urtikaria.25,32

Neuroactive Obat
Gabapentin dan pregabalin, analog struktural dari asam neurotransmitter aminobutyric, efektif untuk beberapa jenis pruritus. Dalam uji coba terkontrol yang
melibatkan pasien dengan pruritus yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronis, dosis
rendah gabapentin (100 sampai 300 mg tiga kali seminggu) secara signifikan lebih efektif
dalam mengurangi gatal dibandingkan plasebo.33,34 Laporan kasus telah dijelaskan
penggunaan obat ini dalam praktek untuk mengurangi gatal neuropatik (misalnya, gatal
postherpetic, brachioradial pruritus, dan prurigo nodularis), meskipun tidak ada data dari
studi terkontrol dari kondisi ini.15,35
Mekanisme aksi tidak jelas. Efek samping yang paling sering adalah sembelit, berat
badan, mengantuk, ataksia, dan penglihatan kabur.
Antidepresan
Selective serotonin reuptake (misalnya, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, dan
fluoxetine) telah dilaporkan untuk mengurangi pruritus umum dari berbagai jenis, namun
tidak terbatas pada gatal psikogenik, dalam kasus seri. 36 Satu percobaan acak kecil

menunjukkan efek antipruritus sederhana paroxetine, dibandingkan dengan plasebo. 37

Percobaan double-blind kecil menunjukkan kemanjuran sertraline (dengan dosis harian
100 mg) untuk gatal kolestasis.38 Laporan kasus juga telah menyarankan bahwa
noradrenergik lisan dan spesifik mirtazapine antidepresan serotonergik (dengan dosis
harian 15 mg) dapat meredakan gatal malam hari dari berbagai jenis, termasuk gatal terkait
kanker.39,40 Peningkatan gatal kronik telah dilaporkan dalam serangkaian kasus pasien
dengan limfoma sel T kulit yang diobati dengan kombinasi mirtazapine dosis rendah dan
gabapentin atau pregabalin.41 Trisiklik antidepresan, seperti amitriptyline, juga kadangkadang digunakan untuk mengobati pruritus kronis (misalnya, neuropatik atau bentuk
psikogenik),14,25 Meskipun agen ini belum diteliti untuk digunakan dalam percobaan acak.

Opiat Agonis dan Antagonis

Pengacakan, percobaan terkontrol telah menunjukkan efek antipruritus dari muopioid antagonis (misalnya, naltrexone, nalmefene, dan nalokson) pada pasien dengan
urtikaria kronis, eksim atopik, dan kolestasis, temuan yang konsisten dengan keterlibatan
diduga aktivasi endogen reseptor mu-opioid dalam mediasi gatal kronis (terutama pada
penyakit sistemik seperti penyakit ginjal kronis dan kolestasis). 42 Namun, hasil penelitian
dari agen ini untuk pengobatan pruritus pada pasien dengan penyakit ginjal kronis telah
tidak konsisten.43,44 Penggunaannya dibatasi oleh efek samping awal, seperti mual,
kehilangan nafsu makan, kram perut, dan diare.
Dari uji acak, uji coba terkontrol plasebo, hidroklorida nalfurafine, agonis kappaopioid saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat (tapi tersedia di Jepang), telah terbukti
mengurangi gatal secara signifikan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 45,46 Efek
samping utama adalah insomnia. Menurut laporan anekdotal, butorphanol, kappa-opioid
agonis dan mu-opioid antagonis yang diberikan intranasal dan telah disetujui oleh Food
and Drug Administration untuk pengobatan migrain, mengurangi gatal kronik terkait
dengan non-Hodgkin lymphoma, kolestasis, dan penggunaan opioid.47
Fototerapi
Studi observasional telah menyarankan bahwa radiasi ultraviolet B (UVB) luas atau
sempit, sendiri atau dikombinasikan dengan radiasi ultraviolet A (UVA), mengurangi
pruritus yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronis dan meningkatkan gatal pada
penyakit kulit seperti psoriasis, eksim atopik, dan limfoma sel T kulit. 48,49 Dalam single-

blind, uji coba secara acak yang melibatkan pasien dengan gatal refraktori yang disebabkan
oleh penyakit ginjal kronis,50 tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan
antara radiasi UVB yang sempit dan radiasi UVA.
Terapi Perilaku
Terapi perilaku-modifikasi, termasuk pendidikan pasien mengenai mekanisme
koping dan teknik pengurangan stres yang mengganggu siklus gatal-awal, dapat
melengkapi farmakoterapi.51,52 Namun, data dari percobaan acak dari terapi tersebut
terbatas. Dalam satu percobaan acak yang dinilai penambahan terapi perilaku kognitif dan
pendidikan pasien untuk terapi dermatologi konvensional pada pasien dengan gatal kronis,
ada manfaat jangka pendek di beberapa hasil, termasuk pengurangan yang tidak signifikan
dalam frekuensi gatal dan menggaruk (tapi tidak dalam intensitas) dan peningkatan yang
signifikan dalam penggunaan mekanisme koping.53
AREA KETIDAKPASTIAN
Patofisiologi pruritus hanya sebagian dipahami. Strategi evaluasi yang optimal
sehubungan dengan menghasilkan dan efektivitas biaya belum ditentukan. Data acak,
percobaan terkontrol dari berbagai perawatan farmakologis dan nonfarmakologis untuk
pruritus kronis yang langka.
PEDOMAN
Pedoman Eropa untuk pengelolaan pruritus kronis telah diterbitkan. Rekomendasi
dalam artikel kami sebagian besar sesuai dengan pedoman ini, kecuali bahwa beberapa
obat yang tidak tersedia di Amerika Serikat.25
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien yang dijelaskan dalam sketsa disajikan dengan gejala kronis, parah, pruritus
umum yang penyebabnya belum ditentukan. Dia memiliki nodul prurigo dan likenifikasi
(penebalan kulit); gejala sekunder menggosok dan menggaruk, tidak menunjukkan kondisi
dermatologi utama. Pada pasien tersebut, pemeriksaan hati-hati diperlukan untuk mencari
gangguan dermatologi. Sebuah riwayat medis lengkap harus diambil, dan pemeriksaan
fisik dan tes laboratorium dasar harus dilakukan untuk mencari bukti penyebab sistemik,

seperti penyakit ginjal kronis, kolestasis, hipertiroidisme, atau limfoma. Reevaluasi

periodik dibenarkan jika tidak ada penyebab yang diidentifikasi.
Sejak kekeringan pada kulit halus, dan karena kekeringan dapat memperburuk
pruritus dari setiap penyebab, emolien harus direkomendasikan; pembersih ringan harus
digunakan untuk menghindari iritasi lebih lanjut. Faktor pemicu seperti overheating dari
penggunaan tempat tidur yang berlebihan harus dihindari. Agen antipruritus topikal
(misalnya, pramoxine) mungkin dapat membantu.
Pada pasien dengan pruritus berat yang tidak dapat dihilangkan dengan
mengidentifikasi dan mengobati penyebab yang mendasari (atau tertunda pengobatan
primer yang efektif), terapi topikal dan perubahan gaya hidup yang tidak memadai, dan
terapi sistemik harus dipertimbangkan. Mengingat kekurangan data dari percobaan acak
untuk mengevaluasi berbagai terapi, pilihan terapi yang sebagian besar didasarkan pada
pengalaman klinis dan laporan anekdotal. Antihistamin sedatif biasanya digunakan sebagai
terapi FIRSTLINE tetapi sering memiliki khasiat hanya sederhana dalam praktek (terutama
disebabkan sifat obat tidur), dan obat-obatan ini tidak membantu pasien dijelaskan dalam
sketsa. Kami akan mempertimbangkan pengobatan off-label dengan gabapentin, mulai
dengan dosis rendah (misalnya, 300 mg dan meningkatkan hingga 2400 mg sehari dalam
dosis terbagi). Jika terapi ini tidak memadai untuk mengontrol pruritus, kami akan
mempertimbangkan menambahkan pengobatan off-label dengan mirtazapine dosis rendah
(7,5-15,0 mg pada malam hari), meskipun data dari percobaan acak yang kurang untuk
mendukung pendekatan ini.