PROTOCOLO DA

RINITE ALRGICA

RINITE ALRGICA

Prefeito Municipal
Marcio Araujo de Lacerda
Secretrio Municipal de Sade
Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio Municipal Adjunto de Sade
Fabiano Pimenta Jnior

Belo Horizonte
2012

Rinite alrgica

Sumrio
1. Introduo............................................................................................ 4
2. Classificao......................................................................................... 6
3. Co-morbidades..................................................................................... 6
4. Complicaes....................................................................................... 7
5. Diagnstico........................................................................................... 7
6. Diagnstico diferencial......................................................................... 9
7. Atribuies da equipe de sade da famlia.......................................... 9

7.1. Atribuies de toda a equipe de ateno criana

e adolescente (esf e nasf).............................................................. 9
7.2. Atribuies do enfermeiro.......................................................... 10
7.3. Atribuies do mdico generalista.............................................. 11
7.4. Atribuies do mdico pediatra.................................................. 11
7.5. Atribuies do ACS...................................................................... 12
7.6. Atribuies do NASF.................................................................... 12
7.7. Atribuies do gerente de centro de sade................................ 12

8. Objetivos do tratamento da rinite associado

ao tratamento da asma...................................................................... 13

9. Manejo da rinite alrgica................................................................... 13

9.1. Evitar os alrgenos - Controle ambiental.................................... 13

9.2. Tratamento medicamentoso....................................................... 13
9.3. Imunoterapia especfica.............................................................. 16
9.4. Cirurgia........................................................................................ 16

10. Tratamento da asma e rinite concomitantes.................................. 16

11. Aspectos da rinite alrgica na faixa etria peditrica..................... 17
12. Medicaes disponveis na rede SUS/BH....................................... 18
13. ANEXO 1 - Orientaes relacionadas ao ambiente para
crianas e adolescentes alrgicos................................................... 22

14. Bibliografia...................................................................................... 24

Rinite alrgica

1. Introduo
A rinite alrgica definida como uma inflamao da mucosa do revestimento nasal, caracterizada pela presena de um ou mais sintomas: congesto nasal, coriza, espirros e prurido. Os sintomas so induzidos por exposio a alrgenos com formao de anticorpos IgE especficos ligados a
receptores de alta afinidade nos mastcitos.
O estudo denominado International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) no Brasil mostrou que a prevalncia mdia de sintomas relacionados rinite alrgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares.
A inflamao alrgica inicia-se quando uma molcula exgena (antgeno),
geralmente uma protena ou glicoprotena, inalada e se deposita sobre a
mucosa nasal. Em indivduos geneticamente predispostos, a interao do
antgeno com a IgE ligada parede dos mastcitos e basfilos gera liberao
de mediadores da fase imediata da resposta alrgica, que so responsveis
pelo quadro clnico da doena: espirros, prurido, rinorreia e congesto nasal. Podem ser associados sintomas oculares como prurido e hiperemia de
conjuntiva e escleras.
A fase tardia inicia-se apos 4 a 8 horas da exposio ao alrgeno, sendo caracterizada pela infiltrao eosinoflica da mucosa nasal. A inflamao
alrgica ser amplificada por vrios mediadores como diversas interleucinas
(IL-1, 3, 4, 5, 9 e TNF) molculas de adeso (ICAMs e VCAMs), leuccitos,
leucotrienos e produtos de eosinfilos (protena bsica principal, protena
eosinoflica) que induzem dano tissular atravs de ruptura da integridade da
membrana basal na mucosa nasal. Acredita-se que ocorra remodelamento
do epitlio nasal semelhante ao que ocorre no epitlio pulmonar.
A inflamao neurognica relaciona a inervao sensorial e autonmica
resposta alrgica. Esta inervao possui aes importantes no controle da
homeostase e patncia nasal, por meio de reflexos locais e outros integrados com o sistema nervoso central. Reflexos axnicos so capazes de induzir
a liberao de interleucinas que atuam sobre os eosinfilos, induzindo sua
atrao, ativao e inibindo sua apoptose celular.

Tabela 1 Sinais e sintomas de rinite alrgica

Prurido: nasal, ocular, palato, conduto auditivo;

Coriza hialina;
Espirros, salvas de espirros;
Alterao: paladar, olfato e audio;
Obstruo nasal, voz anasalada;
Respirao oral, roncos noturnos, bruxismo;
Odinofagia;
Fungao, pigarro;
Olheiras, Linha de Dennie-Morgan (prega ou ruga palpebral inferior)/
prega no dorso do nariz;
Cornetos edemaciados e plidos;
Palato em ogiva, m ocluso dentria.
Figura 1 Avaliao Clnica da rinite alrgica

Anamnese
Rinorria/Coriza
Obstruo
Prurido

Espirros
Rinorria
Prurido
Obstruo nasal
Ritmo diurno
Conjuntivite

Dois ou mais sintomas

com durao 1 hora
na maioria dos dias

Perfil predomina prurido

Perfil Obstruo

Especialmente em salvas
Aquosa
Sim
Varivel
Piora de dia, melhora noite
Frequentemente presente

Poucos ou nenhum
Espessa
No
Frequentemente intensa
Constante, dia e noite. Pode piorar noite
Rara

Rinite alrgica

2. Classificao

4. Complicaes

A classificao que prevalece atualmente utiliza sintomas e parmetros

de qualidade de vida, e baseia-se na durao e na gravidade dos sintomas.

A avaliao do impacto psicossocial das crianas e adolescentes com rinite alrgica no deve ser negligenciado. Distrbios no sono e anormalidades
craniofaciais so as complicaes mais comuns. Porm, podem ser acompanhados de:

Figura 2 Classificao da Rinite Alrgica

Intermitente
sintomas
< 4 dias por semana
ou < 4 semanas

Persistente
sintomas
4 dias na semana
4 semanas

Leve
sono normal
atividades dirias, esportivas e
de recreao normais
sem sintomas incmodos

Moderada / Grave (um ou mais itens)

sono anormal
interferncia com atividades dirias,
esportivas e de recreao
dificuldades na escola e no trabalho
sintomas incmodos

3. Co-morbidades
Associao com a Asma:
A rinite alrgica apresenta estreita relao com a asma e o estudo ISAAC mostrou que aproximadamente 80% dos pacientes asmticos tm
rinite alrgica. Alm de interferir no controle da asma, a rinite alrgica
mais difcil de controlar que a prpria asma. Pode-se dizer que asma
e rinite alrgica so manifestaes diferentes de uma mesma entidade
nosolgica, j que ambas esto associadas por aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos e pela semelhana no tratamento, o que refora
o conceito de 'uma nica via respiratria, uma nica doena;
Sinusite;
Conjuntivite;
Polipose nasal;
Otite mdia.

Respirao oral e roncos que podem se agravar levando a um quadro

de hipopnia ou apnia do sono;
Problemas no aprendizado e na fala;
Problemas sociais: interferncia nas atividades recreativas, de socializao e bullying.

5. Diagnstico
O diagnstico da rinite alrgica na Ateno Primria essencialmente clnico, baseado em:
Anamnese com sintomas tpicos alrgicos;
Exame da cavidade nasal com lanterna, levantando a aba do nariz:
resolve a maioria dos casos;
As provas diagnsticas, como teste alrgico de leitura imediata ou
IgE especfica, ajudam no diagnstico diferencial. A endoscopia nasal
poder ser realizada na avaliao de co-morbidades.

Rinite alrgica

Figura 3 Roteiro para diagnstico das Rinites

Histria e exame fsico e da

cavidade nasal compatveis
com rinite alrgica

Histria e exame
fsico sugestivos de
outras rinites

6. Diagnstico diferencial
Tabela 3 Diagnstico diferencial baseado em testes complementares

Testes alrgicos positivos

Rinite alrgica

Rinite no alrgica

Persistente
Intermitente
Persistente com exacerbaes

Infeco (rinossinusites virais, bacterianas)

Alteraes sistmicas (imunodeficincias,
hipotireoidismo, fibrose cstica)
Medicamentosa
(agonistas adrenrgicos: descongestionantes tpicos)
RENA: rinite eosinoflica no alrgica

Exames individualizados
Testes cutneos (quando
disponvel) ou dosagem
de IgE especfica srica

Provocao nasal
(quando disponvel)

Endoscopia
Mtodos de imagem
Citologia
Bacterioscopia
Pesquisa de fungos
Culturas
Funo mucociliar
Bipsia

Rinite Alrgica
Outras Rinites

Testes alrgicos negativos

Tabela 4 Diagnstico diferencial baseado na durao dos sintomas

Sintomas agudos

Sintomas crnicos

IVAS (viral/bacteriana)

Alergia respiratria

Corpo estranho

Infeces recorrentes/persistentes

Trauma

Alterao anatmica congnita/ desvio de septo/

outras doenas no alrgicas

Tabela 2 Anamnese e achados clnicos que orientam para o diagnstico da rinite alrgica

Descrio dos sintomas;

Valorizar a Congesto nasal;
Relato de fatores desencadeantes e agravantes;
Histria familiar de asma, rinite alrgica ou dermatite atpica;
Histria social e caractersticas do ambiente domiciliar e do trabalho;
Histria do uso de medicamentos (AAS, anti-inflamatrios no hormonais, drogas
anti-hipertensivas, descongestionantes tpicos nasais;
Histria de doenas ou condies associadas (hipotireoidismo, gravidez);
Presena de comorbidades (rinossinusites, otite mdia, asma, conjuntivite, hipertrofia de adenides, apnia do sono);
Estigmas atpicos (linha de Dennie-Morgan, sinal de Hertog, face de respirador oral,
pitirase Alba);
Mucosa nasal hiperemiada/plida;
Hipertrofia de conchas nasais;
Descarga mucide ou rinorria hialina;
Adaptado de Weber, Allergic rhinitis. Prim Care Office Pract.2008;35:1-10.

7. Atribuies da equipe de sade da famlia

7.1. Atribuies de toda a equipe de ateno criana
e adolescente (esf e nasf)
Reconhecimento e captao de toda criana e adolescente (0 a 19 anos) que:
Utiliza com frequncia servios de urgncia para tratamento de
crise de chieira e/ou sinusites
Tenha histria de internao prvia por pneumonia ou asma;
Tenha episdios freqentes de sinusites;
Tenha histria de sinusites de repetio;
Tenha histria de indicao ou realizao de cirurgias de amgdalas ou adenides;
Tenha histria de roncos e dificuldade para respirar principalmente noite, que baba no travesseiro ou tenha sintomas sugestivos
de apnia (pausa respiratria maior que 20 segundos, acompa-

Rinite alrgica

nhada de sintomas de sufocamento);

Tenha histria de sonolncia excessiva diurna, acompanhada ou
no de dificuldade no aprendizado escolar;
Tenha histria de atraso na aquisio de leitura fluente, troca de
slabas, deficit na concentrao e raciocnio matemtico;
Tenha histria de deficit auditivo ou colocao de tubos de ventilao nos ouvidos;
Tenha histria de dentes desalinhados, mordida cruzada;
Tenha histria de crises recidivantes de manchas e coceira pelo
corpo, sugestivo de dermatite atpica.
Orientao das mes sobre a Rinite Alrgica e sua associao com a
Asma (medidas preventivas e tratamento) atravs de grupos operativos com estmulo para autocuidado e participao ativa da criana/
adolescente e famlia;
Propiciar atendimento compartilhado;
Os profissionais da ESF devem ofertar o tratamento de cessao do
tabagismo para os fumantes identificados na famlia.
7.2. Atribuies do enfermeiro
Reconhecimento do paciente portador de rinite persistente, usurio
do centro de sade.
Nas crianas e adolescentes com rinite persistente em uso de medicao nasal, verificar sempre a adeso ao tratamento e a tcnica de
uso (uso correto do espaador/spray, com a boca fechada, no caso da
medicao inalatria oral e a aplicao correta dos sprays nasais) em
todas as visitas ao centro de sade. Verificar tambm a tcnica de uso
do soro fisiolgico para limpeza e umidificao nasal;
Esclarecer sobre os possveis efeitos colaterais dos medicamentos tpicos nasais, tais como, efeitos locais eventuais que incluem sensao
de queimao e irritao das narinas. Poder ocorrer ressecamento
da cavidade nasal.
Orientar tcnica correta de uso da medicao nasal
Verificar com o responsvel pela criana a maneira e a frequncia da
limpeza do espaador (se usar);
Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental.

10

Prescrio do soro fisiolgico com aplicao com seringas (5ml em

cada narina) sempre que necessrio;
Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 1).
Realizar grupos operativos de autocuidado.
7.3. Atribuies do mdico generalista
Acompanhar e monitorar clinicamente os pacientes com rinite de
acordo com a classificao (Figura 2):
Rinite intermitente leve consultas de 6 em 6 meses;
Rinite intermitente moderada-grave consultas de 3 em 3 meses
ou sob demanda;
Rinite persistente leve consultas de 2 em 2 meses;
Rinite persistente moderada-grave consultas de 1 em 1 ms.
Orientar tcnica de uso da medicao e reavaliar em toda consulta o
controle aos agentes desencadeantes;
O generalista dever avaliar adeso adequada ao tratamento, uso
correto do medicamento, avaliar abusos ou usos excessivos e at a
suspenso do tratamento antes da avaliao mdica;
Discutir com o pediatra de apoio os casos duvidosos, de difcil controle, o diagnstico diferencial e em todos os casos de resposta insatisfatria ao tratamento;
Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 1);
Realizar ou encaminhar grupos operativos de autocuidado.
7.4. Atribuies do mdico pediatra
Ser apoio para o mdico generalista organizando na agenda espaos
de discusso dos casos de diagnstico duvidoso, crianas de difcil
controle;
Organizar na agenda atendimentos compartilhados com o mdico
generalista (atendimento em conjunto) para orient-lo sobre anamnese, exame fsico, conduta adequada;
Estimular que a Equipe de Sade de Famlia conhea seus pacientes
que apresentem quadro de rinite ou sejam tambm asmticos e os
acompanhe de forma adequada;

11

Rinite alrgica

Dar treinamento para as equipes da unidade de sade com base no

Protocolo de Manejo da Rinite Alrgica;
Participar de grupos operativos.
7.5. Atribuies do ACS
Visitas domiciliares s famlias de seu territrio com diagnstico inicial de
rinite ou asma persistente para conhecimento e orientao das condies
ambientais do domiclio e fatores desencadeantes, alm dos aspectos relativos dinmica familiar, nutrio e outros.
7.6. Atribuies do NASF

do tratamento da rinite associado

8. Objetivos
ao tratamento da asma
Reduzir o risco da doena e co-morbidades;
Prevenir crises recorrentes de asma e minimizar a necessidade de
visitas de emergncia e hospitalizao;
Diminuir prejuzo na Qualidade de Vida;
Prover um tratamento otimizado, com mnimos ou ausentes eventos
adversos.

9. Manejo da rinite alrgica

9.1. Evitar os alrgenos - Controle ambiental

Apoiar as Equipes de Sade da Famlia no cuidado de crianas que se

apresentem com quadro de rinite de difcil controle;
Disponibilizar espaos de discusso dos casos de diagnstico duvidoso e/ou crianas de difcil controle nas reunies de equipe;
Nos casos graves, organizar na agenda atendimentos compartilhados
do fisioterapeuta ou farmacutico com o mdico generalista (atendimento em conjunto) para orient-lo sobre condutas adequadas a
partir do conhecimento tcnico especfico da fisioterapia, da fonoaudiologia, da assistncia farmacutica ou de outra categoria do NASF
que se fizer necessria;
Disponibilizar agenda do farmacutico para orientao do uso correto de medicamentos e acompanhamento dos efeitos adversos que
possam surgir;
Contribuir nas orientaes de controle ambiental dos casos atendidos;
Participar de grupos educativos para crianas com rinite alrgica e
suas famlias, independente da gravidade do caso, com foco no manejo da rinite.
7.7. Atribuies do gerente de centro de sade
Organizao do processo de trabalho no centro de sade de modo a promover
o apoio matricial do pediatra para com a equipe, especialmente o generalista.

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Diversos fatores ambientais so agentes importantes na precipitao e

exacerbao de sintomas alrgicos respiratrios.
As medidas de controle ambiental so fundamentais para preveno,
controle dos sintomas de alergia respiratria e mesmo na reduo do uso
das medicaes.
As principais medidas de controle ambiental esto destacadas no anexo 1
no final deste documento.
9.2. Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso inclui o uso de anti-histamnicos (antiH1) sistmicos e tpicos, descongestionantes sistmicos, cromoglicato
dissdico(cromona),corticides tpicos nasal e antileucotrienos.
Os antiH1 so eficazes no controle do prurido, espirros e coriza, mas no
so medicamentos de primeira linha para aliviar a congesto nasal. Os antihistamnicos de primeira gerao (hidroxizina, dexclorfeniramina, fenotiazina) atravessam a barreira hematoliquorica, causam sedao, e por isso no
devem ser utilizados no tratamento da Rinite alrgica; os de segunda gerao (loratadina, cetirizina, levocabastina, azelastina, epinastina, ebastina,
fexofenadina, e outros) tem efeito mais prolongado, menor penetrao no
sistema nervoso central e mnimo efeito anticolinrgico. Os antiH1 de segun-

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Rinite alrgica

da gerao so os preferenciais, pela relao mais favorvel entre eficcia e

segurana. Nas nutrizes, antiH1 de primeira escolha a loratadina, aprovado
como de uso compatvel com a amamentao.
Os descongestionantes sistmicos reduzem a congesto nasal pela ao
alfa-adrenrgica; esto disponveis em associao com anti- histamnicos e
a pseudoefedrina a droga mais freqentemente usada. Os descongestionantes orais podem causar nervosismo, insnia, irritabilidade e palpitao.
Os descongestionantes tpicos devem ser evitados pelo seu efeito rebote
e risco de rinite medicamentosa, com piora da congesto nasal. Os antiH1
de uso tpico (azelastina e levocabastina) aliviam os sintomas dependentes
da ao da histamina, mas no atuam sobre a obstruo nasal e podem ser
usadas a partir dos 6 anos de idade.
A cromona disponvel para o uso nasal tem ao antiinflamatria, bem
tolerada, tem perfil de segurana favorvel devido a mnima absoro tpica; os inconvenientes incluem a necessidade de no mnimo 4 aplicaes
ao dia, inicio lento do efeito ( 2 a 4 semanas), pouca atuao na congesto
nasal, o que pode dificultar a aderncia ao tratamento.
Os corticides tpicos nasais so eficazes para o alivio de todos os sintomas da rinite alrgica. Os corticides intranasais tm incio de ao em
trinta minutos e pico de vrias horas com eficcia mxima notada aps 2 a
4 semanas de uso. Do ponto de vista clinico, todas as formulaes de corticide tpico nasais disponveis so eficazes, as diferenas so observadas
quanto potncia tpica e biodisponibilidade sistmica, sujeitas a variaes
no metabolismo de inativao heptica de primeira passagem das diferentes
formulaes, o que implica em diferenas na razo de efeito teraputico e
sistmico entre as drogas. Vide tabela 5.
Os efeitos colaterais locais incluem cefalia, epistaxe, ressecamento da
mucosa nasal e perfurao do septo, os quais podem ser minimizados com
a orientao de evitar a aplicao direta no septo nasal. Alguns pacientes
podem se queixar do gosto ou cheiro dos corticides nasais. Neste caso,
recomenda-se experimentar outra formulao/ droga de corticide nasal.
O uso destas medicaes em crianas pode gerar preocupao para com
os efeitos colaterais, potencializados pelo uso prolongado e muitas vezes em
associao ao corticide por via inalatria para o tratamento de asma brnquica, em especial os efeitos sobre o crescimento linear. Todos os corticosterides representam um risco para a supresso da funo adrenal. Glaucoma e cataratas tm sido relatados em pacientes em uso de corticosterides
inalados ou nasal. Os pacientes com histria familiar destas condies e/ou

14

aqueles relatarem qualquer mudana na viso devem ser cuidadosamente

monitorizados. Naqueles casos que cursam com edema importante de mucosa, vlido considerar a associao com outros frmacos, principalmente
associaes de anti-histamnico/descongestionante oral, ou ainda, por no
mximo cinco dias, de descongestionante tpico. Essas associaes, por diminurem a obstruo nasal, facilitam o sono e evitam o abandono do tratamento. Uma vez atingido o controle sintomtico, recomenda-se reduzir a
dosagem do corticoide nasal e retornar aos estgios iniciais do tratamento.
Os antileucotrienos cistenicos atuam competindo com os leucotrienos
(importantes mediadores inflamatrios da resposta alrgica) na ligao pelos receptores. Primeiramente foram lanados para uso na asma persistente,
mas estudos comprovando sua eficcia superior ao placebo no controle de
sintomas nasais e oculares de pacientes com rinite alrgica justificam seu
uso, principalmente se associados aos anti-histamnicos H1.
Na mais recente reviso, a iniciativa ARIA recomenda o uso de antileucotrienos em pacientes que tm rinite alrgica associada asma, em pr-escolares com rinite alrgica persistente, mas ressaltam a preferncia no uso
do anti-histamnico H1 oral sobre o antileucotrienos oral na rinite alrgica.
A higiene nasal fundamental no tratamento da rinite e deve ser sempre
incentivada. As solues salinas podem aliviar a irritao tecidual, umedecer
a mucosa e auxiliar na remoo das secrees. Com isso, proporcionam alvio temporrio da obstruo nasal e melhoram o olfato.
Tabela 5 Formulaes disponveis de corticide tpico nasais

Medicao

Idade

Biodisponibilidade
sistmica

Beclometasona

6 anos

40%

Budesonida

6 anos

21%

Ciclesonida

6 anos

0,1%

Fluticasona

2 anos

1%

Mometasona

2 anos

1%

Triancinolona

6 anos

ND

ND: no disponvel

15

Rinite alrgica

9.3. Imunoterapia especfica

indicada para pacientes no controlados com a farmacoterapia convencional, em pacientes que no desejam fazer uso de medicao contnua ou
naqueles pacientes nos quais os possveis efeitos colaterais indesejados possam ser potencializados. Tambm nos casos onde no possvel afastar o
alrgeno. Deve ser realizada em pacientes comprovadamente sensibilizados
atravs de testes cutneos ou IgE especfica, por profissionais capacitados
(alergologistas) e em locais aptos a tratar eventuais reaes sistmicas.
9.4. Cirurgia
indicada em pouqussimos pacientes, sendo rara a indicao na faixa
peditrica.

10.

Tratamento da asma e rinite concomitantes

Algumas drogas so eficazes no tratamento de ambas as doenas:

asma e rinite, como os glicocorticides e antileucotrienos;
Embora os antiH1 sejam mais eficientes para rinite, eles no so contra-indicados no tratamento do paciente com asma;
O controle da rinite pode melhorar a asma coexistente;
A segurana dos corticides tpicos bem estabelecida. Entretanto
em altas doses pode produzir efeitos colaterais especialmente se forem administrados na forma nasal e brnquica concomitantemente;
O tratamento precoce ou preveno da rinite pode prevenir a ocorrncia de asma ou gravidade dos sintomas brnquicos;
Inalao nasal de corticide para tratamento simplificado da asma e
rinite alrgica.
A estratgia unificada de tratamento, ou seja, a inalao nasal de corticide inalatrio para o tratamento de rinite alrgica e asma, que consiste no uso
do aerossol dosimetrado administrado atravs de inalao nasal, com auxlio
de mscara facial acoplada a espaador valvulado de grande volume, teve sua
eficcia demonstrada em trs ensaios clnicos recentes. Tais achados apon-

16

tam para a reduo do custo e dos efeitos colaterais e para a melhora da

adeso ao tratamento de pacientes com asma e rinite alrgica persistentes.

11.

Aspectos da rinite alrgica na faixa etria peditrica

A Rinite alrgica faz parte da marcha atpica durante a infncia.

Embora sua prevalncia esteja aumentando em escolares e pre-escolares, ela pouco diagnosticada pelos profissionais de sade. Esta
situao concorre para a banalizao da doena pela sociedade;
Nos pacientes asmticos, a rinite deve ser avaliada e tratada e nos
pacientes com rinite, a asma deve ser afastada;
Alm de ser um fator de risco inegvel para desenvolver asma, as crianas e adolescentes com Rinite alrgica podem sofrer consequncias
desastrosas aps alguns anos de doena. As co-morbidades devem
receber ateno adequada. Doenas associadas como asma, conjuntivites, rinossinusites, otites e sndrome da apnia do sono (pior estgio
do portador de respirao oral) podem levar ao prejuzo importante da
qualidade de vida e necessitam intervenes precoces. Alm disso, as
crianas com rinite podem ter comprometimento cognitivo e desempenho escolar prejudicado, quando no tratadas adequadamente;
Uma estratgia de assistncia integral s crianas e adolescentes respiradores orais o atendimento compartilhado com a participao da ESF,
ESB, ACS e pediatra de apoio e profissionais do NASF que visa identificao precoce de sinais e sintomas sistmicos da rinite alrgica e construo de um plano teraputico singular considerando todos os recursos
da Rede SUS BH (Centro de Especialidades Odontolgicas-CEO, Centro
de Reabilitao (CREAB), Programa Sade na Escola PSE e outros).
Testes cutneos podem ser feito em qualquer idade e fornecer informaes importantes;
O tratamento da rinite melhora o controle da asma e melhora a qualidade de vida das crianas com asma e rinite alrgica;
As bases do tratamento da criana so as mesmas do adulto, ateno
deve ser dada aos efeitos colaterais;
Medicao: a estratgia combinada deve ser utilizada para manejar
doenas coexistentes das vias areas superiores e inferiores;

17

Rinite alrgica

As doses das medicaes devem ser ajustadas e consideraes especiais

observadas. Poucas medicaes foram testadas abaixo de dois anos;
Corticoides orais devem ser evitados no tratamento da rinite em crianas, gestantes e pacientes com contraindicaes conhecidas. Os corticoides intramusculares devem ser evitados em qualquer faixa etria;
Os anti-histamnicos orais no devem ser usados em crianas pr-escolares com outras doenas alrgicas (dermatite atpica e/ou histria familiar de asma ou alergia, com alto risco de desenvolver asma)
para preveno de asma ou chieira. Porm, esta recomendao no
se aplica ao tratamento de outras condies alrgicas concomitantes
(urticria, dermatite atpica, rinite);
Os anti-histamnicos orais no devem ser usados no tratamento da
asma como nica forma de terapia (por exemplo, o uso do cetotifeno
em crianas asmticas leves a moderadas) devido ao seu efeito incerto nos sintomas da asma;
Os descongestionantes nasais no podem ser usados por crianas
pr-escolares;
Os descongestionantes orais no devem ser usados regularmente por
crianas e adultos. Ao contrrio, podem ser benficos quando usados
como medicao de resgate, ou quando necessrio, por tempo no
superior a cinco dias;
Em adultos e crianas com sintomas oculares importantes, as cromonas (cromoglicato dissdico ) devem ser usadas como primeira opo
devido a seu perfil de segurana e tolerabilidade.

12.

Medicaes disponveis na rede SUS/BH

1. Loratadina comprimido de 10 mg e soluo de 1 mg/ml.
Crianas maiores de 2 anos e < 30 kg: 5 mg/dia
Adolescentes maiores de 12 anos e > 30 kg: 10 mg/dia
2. Desloratadina xarope 0,5 mg/ml
6 meses a 1 ano, 11 meses e 29 dias: 1 mg/dia

3. Beclometasona spray nasal aquoso: 50 mcg/ dose.
Crianas maiores de 6 anos e adolescentes: Dose 100 a 400 g /dia.

18

1 a 2 doses /narina a cada 12 horas

1 dose/narina a cada 6 ou 8 horas

4. Budesonida suspenso nasal spray 50 g /dose.

Crianas maiores de 6 anos e adolescentes: Dose 64 a 400 g /dia.
Maiores de 6 anos: 32g /narina 1 vez por dia at 100g/narina
de 12/12 horas
Maiores de 12 anos:
64g/narina 1 vez por dia
256g /narina 1 vez por dia
100g /narina de 12/12 horas
200g /narina 1 vez ao dia
5. Mometasona spray nasal aquoso 50g/dose.
Crianas maiores de 2 anos at 5 anos, 11 meses e 29 dias.
Dose: 100g por dia ou 50g /narina 1 vez por dia.
Obs: O efeito dos corticides nasais, diferentemente daquele dos
vasoconstritores nasais, no imediato. Para obteno do efeito teraputico eficaz, necessita-se utilizao contnua, at conseguir o
efeito teraputico mximo. Recomenda-se ento, diminuir para a
menor dose possvel para controlar os sintomas, e uso em dias alternados. Deve-se tentar suspender a medicao, sempre que possvel.
Efeitos locais eventuais incluem sensao de queimao e irritao
das narinas. Poder ocorrer ressecamento da cavidade nasal. Em
caso de infeco dever ser instituda teraputica adequada.
Tcnica adequada para uso da medicao spray nasal:
1) Antes do uso, lave as narinas com soluo fisiolgica e assoe suavemente;
2) Agite o frasco e remova a tampa;
3) Segure o frasco na posio vertical, mantendo o polegar na sua base
e colocando os dedos mdio e indicador em torno do bico aplicador;
4) Se estiver usando pela primeira vez, dispare a vlvula at que ocorra
a liberao uniforme do medicamento;
5) Incline levemente a cabea para baixo, como se estivesse lendo um livro;
6) Introduza a ponta do aplicador na narina, direcionando-a para a parede lateral (lado de fora)da narina e pressione para disparar o jato;

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Rinite alrgica

Diagnstico de rinite alrgica

Tenha o cuidado de aplicar com a mo esquerda na narina direita.

Depois, utilize a mo direita para aplicar na narina esquerda. Assim,
o jato disparado no atingir o septo nasal;
7) Repetir o procedimento na outra narina;
8) Limpe o aplicador e guarde tampado a fim de proteger o aplicador.

Afastar asma especialmente em pacientes com rinite grave e/ou persistente

Sintomas intermitentes
Leve

Sintomas persistentes

Moderada-Grave

Sem ordem de preferncia

Antihistamnico oral
Antihistamnico nasal
e/ou descongestionante
oral ou antileucotrieno

Leve

Moderada-Grave

Sem ordem de preferncia

Antihistamnico oral
Antihistamnico nasal
e/ou descongestionante oral
ou corticide nasal
ou antileucotrieno
ou cromoglicato

Em ordem de preferncia
Corticide nasal
Antihistamnico oral ou
Antileucotrieno
Rever paciente
aps 2-4 semanas

Na rinite persistente,
avaliar aps 2-4 semanas
de tratamento

Melhora

Melhora: Continue por um ms

Falha: Considere como
quadro de Rinite Persistente
Moderada-Grave

Reduzir as doses e
continuar o tratamento
por 2 meses.
Falha

Reveja diagnstico
Aderncia e presena de infeco ou outras causas
Adicione ou aumente a dose do corticide nasal
Obstruo?
Adicione descongestionante ou corticide
oral (por at cinco dias)

Rinorria?
Adicione brometo
de ipatropium

Coceira / espirro?
Acresentar
Antihistamnico oral

Falha
Encaminhe para o especialista
Considerar Imunoterapia especfica
Evitar irritantes e estimular intervenes no ambiente se necessrio
Se conjuntivite, adicione Antihistamnico oral ou ocular ou cromoglicato ocular

20

21

Rinite alrgica

13.

ANEXO 1 - Orientaes relacionadas ao ambiente

para crianas e adolescentes alrgicos

As medidas de afastamento de alrgenos esto includas em todos os

manuais de tratamento de pacientes com alergia respiratria, porm
a aderncia s mesmas ainda precria, apesar das evidncias de
melhora dos sintomas dos pacientes que adotam medidas de afastamento de alrgenos aos quais so sensveis;
As mudanas no ambiente para a melhoria clnica de crianas e adolescentes com alergia deve considerar as suas condies e necessidades, bem como de suas famlias. Para um resultado satisfatrio,
as orientaes devem ser abrangentes, porm gradativas, simples e
singulares. Alm das orientaes para o domiclio, creches e escolas
tambm devem ser envolvidas. Com a conscientizao, o envolvimento da famlia e da comunidade, outras mudanas podero ser incentivadas como parte de um amplo e contnuo processo educacional;
A poeira domiciliar composta por uma mistura de substncias inertes e de matria viva, como fibras de tecidos, poluentes, restos alimentares, caros, bactrias, descamao do epitlio humano, insetos,
fragmentos excretas de animais domsticos, mofo e baratas. Protenas alergnicas esto presentes na excreta e epitlio de animais com
pelo, caros e insetos. As partculas de excretas de caros constituem
a principal fonte de alrgenos domiciliares. Os caros se desenvolvem
preferentemente em ambientes midos, alimentam-se de epitlio
descamado, mofo e de restos alimentares. Ambientes com carpetes
e estofados so propcios proliferao de caros. Os alrgenos de
animais domsticos provem do epitlio descamado, pelo e excretas;
As baratas constituem uma importante fonte de alrgenos nos centros urbanos e a sensibilidade a elas est associada a risco de asma
de maior gravidade;
Os poluentes domiciliares (fumaa de cigarro) e extradomiciliares
(partculas de diesel) atuam como potencializadores da alergia respiratria, alm de precipitadores de sintomas. A inalao passiva de
tabaco, especialmente em ambientes fechados (domiclio), representa principalmente para a criana, uma causa de desencadeamento ou
piora de doena de doena respiratria. A inalao de fumaas, poluio, gases, aerossis, perfumes e odores podem, em alguns casos,
provocar asma e rinite.

22

As principais medidas a serem orientadas no ambiente so:

Orientar sobre a importncia de arejar o ambiente com a abertura
das janelas da casa e entrada do sol por algumas horas em todos os
cmodos da casa ou, pelo menos, no quarto de dormir;
Procurar colocar a cama da criana alrgica no lugar mais arejado e
quente evitando deix-la encostada na parede, que fria;
Orientar quanto ao risco de crises em locais com mofo, como umidade em banheiros, cozinha e armrios, e a importncia de eliminao
e controle do mofo;
Orientar quanto limpeza da casa, evitando levantar muito p durante a limpeza, se possvel utilizar pano mido para a limpeza diria;
Evitar uso de tapetes e carpetes no quarto da criana, evitando mveis e objetos desnecessrios que possam juntar p;
Evitar acmulo de objetos, brinquedos, caixas dentro do quarto.
Sempre que possvel, conservar roupas, livros e objetos dentro de
armrios fechados;
Se possvel evitar o uso de colches ou bicamas debaixo da cama ou
cama Box, para facilitar a limpeza e evitar o acmulo de poeira;
Orientar quanto ao uso de roupas e cobertores de l: lavar cobertores
e colchas a cada duas semanas ou recobrir com tecido de fcil lavagem, e coloc-los no sol sempre que possvel, assim como colches e
travesseiros. As cortinas tambm devem ser lavadas frequentemente
e de preferncia usar cortinas de tecidos leves;
Evitar, se possvel, lugares empoeirados como pores e depsitos;
Evitar uso de brinquedos de tecido, principalmente de pelcia;
Caso a criana seja comprovadamente alrgica a animais domsticos,
faa o possvel para mant-los longe do quarto da criana;
Evitar exposio aos cheiros fortes de perfumes, produtos de limpeza, principalmente em aerossis;
Se possvel evitar deixar plantas dentro de casa;
Manter a criana longe de fumantes e evitar o uso de cigarro dentro
de casa;
Procurar eliminar baratas e outros insetos: a inspeo frequente o
primeiro passo para o extermnio de baratas, associado aos mtodos
de limpeza e reduo do acesso aos restos de comida. Evitar uso de
produtos qumicos ou venenos para eliminao de insetos;
Orientar sobre o uso de condicionadores de ar e aparelhos umidi-

23

Rinite alrgica

ficadores que podem gerar fungos para o ambiente. O uso desses

aparelhos deve ser restrito e a manuteno dos mesmos no deve ser
esquecida.

14.

Bibliografia

1. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy
2008;63(Suppl. 86):8e160.
2. II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Rev Bras Alerg Imunopatol.
2006;29(1):29-59
3. Wallace DV; Dykewicz MS; Bernstein DI; Blessing-Moore J; Cox L; Khan DA;
Lang DM; Nicklas RA; Oppenheimer J; Portnoy JM; Randolph CC; Schuller D; Spector SL; Tilles SA. The diagnosis and management of rhinitis: an
updated practice parameter.J Allergy Clin Immunol 2008 Aug; Vol. 122 (2
Suppl), pp. S1-84.
4. Asher MI, Montefort S, Bjrkstn B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al.
Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic
rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three
repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006;368(9537):73343. Erratum in: Lancet. 2007;370(9593):1128.
5. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Brazilian
Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema
among Brazilian children and adolescents identified by the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr
(Rio J). 2006;82(5):341-6.
6.Casale TB, Blaiss MS, Gelfand E, et al. First do no harm: managing antihistamine impairment in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol
2003;111:S835-S842
7. Camargos PA, Rodrigues ME, Lasmar LM. Simultaneous treatment of asthma and allergic rhinitis. Pediatr Pulmonol 2004;38:186e92.
8. Camargos PAM, Ibiapina CC, Lasmar LMBF, Cruz AA. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy 2007;62:310e6.

24

9. Ribeiro de Andrade Cl, et al., Unified disease, unified management: Treating allergic rhinitis and asthma with nasally inhaled corticosteroid, Respiratory Medicine (2010), doi:10.1016/j.rmed.2010.06.021
10. Pedersen W, Hjuler I, Dahl R, Mygind N. Nasal inhalation of budesonide from a spacer in children with perennial rhinitis and asthma. Allergy
1998;53:383e7.
11. Settipane RA, Charnock DR Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic. Clin Allergy Immunol 2007; 19:23-34.
11. Danielsson J, Jessen M. The natural course of allergic rhinitis during
12 years of follow-up. Allergy 1997; 52:331-4.
13. Halpern MT, Schmier JK, Richner R, Guo C, Togias A. Allergic rhinitis: a
potential cause of increased asthma medication use, costs, and morbidity.
J Asthma 2004; 41:117-26.
14. Berger WE. Allergic rhinitis in children : diagnosis and management strategies. Paediatr Drugs 2004; 6:233-50.
15. Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis
in patients with comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immunol 2002;
109:57-62.
16. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias. 2 edioSrie Normas e Manuais Tcnicos do Ministrio da Sade- Braslia 2010
17. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 revision. Geneva:
World Health Organization (WHO); 2010 Dec 23. 153 p.
18. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) consultation and referral guidelines citing the evidence on how allergist/immunologist can help can be found at AAAAI or at National Guideline Clearinghouse 2012 Jun 11:35922, previous version can be found in J Allergy Clin
Immunol 2006 Feb;117(2 Suppl Consultation):S495

25