Anda di halaman 1dari 42

A.

HEPATITIS AKUT
A. 1 DEFINISI
Hepatitis merupakan inflamasi yang terjadi pada hepar dan dapat terjadi
akibat infeksi virus yang berefek pada hepar, yang paling sering disebabkan oleh
virus hepatitis A, B dan C. 3
Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang mempengaruhi terutama hati.
Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu : hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus
B(HBV), dan hepatitis virus C (HCV). Kecuali virus hepatitis B, merupakan virus
DNA, walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan antigen,
akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam
perjalanan penyakitnya.1
A. 2

ETIOLOGI
Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat siklasifikasikan kedalam

dua group yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui
darah.1
a. TRANSMISI SECARA ENTERIK
Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV)
1. Virus tanpa selubung
2. Tahan terhadap cairan empedu
3. Ditemukan di tinja
4. Tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik
5. Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.1
1. Virus Hepatitis A (HAV)
Hepatitis A virus akut merupakan infeksi virus yang ditularkan
melalui transmisi enteral virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm.
Virus ini bersifat self-limiting dan biasanya sembuh sendiri, lebih sering
menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A
seperti pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang
dewasa. Jarang terjadi fulminan (0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis

konis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi akan terjadinya
karsinoma sel hati primer. Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi
penyakit ini menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.4
HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih
protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini
bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel
karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang
diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat atao lipid untuk
menghasilkan fossat energi tinggi. Biasanya asam nukleat virus
menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus
asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang.5
Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam
empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir
preicterik akut penyakit.4
HAV digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai
hepatovirus, diameter 27 28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai
tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia
terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi
netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau empat
polipeptida virion di kapsomer, replikasi di sitoplasma hepatosit yang
terinfeksi, tidak terdapat bukti adanya repliksai di usus, menyebar pada
galur primata non manusia dan galur sel manusia.1

Gambar 1 : Virus Hepatitis A


EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Masa inkubasi 15 50 hari (rata-rata 30 hari), distribusi di seluruh
dunia, endemisitas tinggi di negara berkembang, HAV diekresi di tinja
oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu
setelah awitan penyakit. Viremia muncul singkat (tidak lebih dari 3
minggu) kadang kadang sampai 90 hari pada infeksi yang membandel
atau infeksi yang kambuh. Eksresi feses yang memanjang (bulanan)
dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. Transmisi enterik (fekal
oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar biasa
duhubungkan dengan sumber umu yang digunakan bersama, makanan
yang terkontaminasi dan air, tidak terbukti adanya penularan maternal
neonatus, prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah
tinggal ukuran besar, transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi.1
Faktor resiko lain meliputi paparan pada :
a. Pusat perawatan sehari untuk bayi dan anak balita
b. Institusi untuk developmentary disadvantage
c. Berpergian kenegara berkembang
d. Perilaku seks anal oral
e. Pemakaian bersama pada IVDU.1
Patogenesis
Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk :

1. Initial non-cytotoxic reaction dengan tingkat replikasi yang tinggi


2. Reaksi cypopathogenic dengan produksi virus yang rendah, tandatanda peradangan dan pengembangan imunitas. Nekrosis sel hati
disebabkan oleh limfosit T (CD8+) spesifit terhadap virus, dengan sel
T-induced cytolysis yang terjadi pada respon imun. Virus ini
kemudia dinetralkan oleh antibodi. HAV mampu memicu hepatitis
autoimun.4
Stadium Penyakit
1. Stadium Inkubasi
Periode antara infeksi HAV dan munculnya gejala berkisar 15 49
hari, rata-rata 25-30 hari. Inkubasi tergantung jumlah virus dan
kekebalan tubuh.4
2. Stadium prodromal
Ditandai dengan gejala seperti : mual, muntah, nafsu makn menurun,
merasa penuh diperut, diare (sembelit), yang diikuti oleh kelemahan,
kelelahan, demam, sakit kepala, gatal-gatal, nyeri tenggorokan, nyeri
sendi, gangguan penciuman dan pengecapan, sensitif terhadap
cahaya, kadang-kadang batuk. Gejala ini seperti febrile influenza
infection. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan pencernaan
lebih dominan, sedangkan pada orang dewasa lebih sering
menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.4
3. Stadium klinis
90% dari semua pasien HAV akut adalah subklinis, sering tidak
terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal dari fase klinis di tandai
dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten,
proteinuria ringan dan microhaematuria dapat berkembang. Feses
biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (60-70% pada anak-anak,
80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda, namun demam bisa
tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat
ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai

espresi duplikasi virocyte, peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali


Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk menentukan
derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan
ekspresi dari kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit.
HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari sebelum SHPT meningkat dan
beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan selama
rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95
hari.4
4. Penyembuhan
fase ikterik berlangsung sekitar 2-6 minggu. Parameter laboratorium
benar-benar normal setelah 4-6 bulan. Normalisasi dari serum asam
empedu juga dianggap sebagai perameter dari penyembuhan.4
2. Virus Hepatitis E (HEV)
Virus hepatitis E merupakan virus yang ditransmisikan melalui
enterik yang banyak terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan Amerika
tengah, di area geografis tersebut HEV merupakan penyebab paling
umum dari hepatitis akut. Memounyai epidemiologi yang hampir sama
dengan HAV, memeiliki 32-34 nm, nonenvelop, HAV like virus dengan
7600 nukleotida, rantai tunggal , genom RNA dengan tiga overla ORF
(open reading frames), terbesar adalah ORF1 mengkode protein
nonstruktural yang terlibat dalam replikasi virus. Gene sedang adalah
ORF2 mengkode protein nukleikapsid, dan yang terkecil, ORF 3
mengkode protein struktural yang fungsinya belum diketahui. Pada
manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat sampai lima genotipe
utama.4 dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya
terjadi pada hepatosiit.1 virus dapat dideteksi di dalam tinja, empedu dan
hati dan di eksresikan di dalam tinja selama masa inkubasi. Respon imun
untuk antigen virus terjadi sangat awal selama infeksi akut. Kedua IgM
anti HEV dan IgG anti HEV dapat dideteksi, tetapi menurun secara

mendadak setelah infeksi akut, dan mencapai level terendah dalam 9-12
bulan.4

Gambar 2 : Virus Hepatitis E


Epidemiologi dan faktor resiko
Masa inkubasi HEV rata-rata 40 hari, distribusi luas dalam bentuk
epidemi dan endemi, hepatitis seporadik sering terjadi pada dewasa
muda di negara yang sedang berkembang, penyakit epidemi dengan
sumber penularan melalui air, intrafamilial kasus sekunder jarang,
dilaporkan adanya transmisi maternalneonatal, di negara maju infeksi
sering berasal dari orang yang kembali pulang setelah melakukan
perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang
memanjang atau pengeluaran di tinja merupakan kondisi yang tidak
sering dijumpai. Zoonosi : babi dan binatang lain.1
b. TRANSMISI MELALUI DARAH
Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), dan virus
hepatitis C (HCV).
1. Virus Hepatitis B
Virus hepatitis B adalah virus DNA hepatotropik, hepadnaviridae
terdiri atas 6 genotip (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan
respon terhadap terapi. Terdiri dari 42 nm partikel sferis dengan inti
nukleokapsid, densitas elektron, diameter 27 nm, selubung luar

lipoprotein dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung ds DNA


partial (3,2 kb) dan :
a. Protein polimerase DNA dengan aktivasi reserve transkriptase
b. Antigen hepatitis B core (HbcAg) merupakan protein struktural
c. Anti hepatitis B e (HbeAg) merupakan protein non-struktural yang
berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi anti HBV
Selubung lipoprotein HBV mengandung :
a. Antigen permukaan hepatitis

B (HbsAg) dengan tiga selubung

protein : utama besar dan menengah


b. Lipid minor dan komponen karbohidrat
c. HbsAg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22
nm atau tubular
Satu

serotipe

utama

dengan

banyak

subtipe

berdasarkan

keanekaragaman protein HbsAg. Virus HBV mutan merupakan


konsekuensi proof reading yang terbatas dari reverse transkriptase atau
munculnya resistensi, hal tersebut meliputi :
a. HbeAg negatif mutasi precore/core
b. Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV
c. Mutasi YMDD oleh karena lamivudine
Hati merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya.1

Gambar 3 : Virus Hepatitis B


Epidemiologi Dan Faktor Resiko
Masa inkubasi HBV 15 180 hari (rata-rata 60 90 hari). Viremia
berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut.
Sebanyak 1-5% dewasa, 990% neonatus dan 50% bayi akan berkembang
menjadi hepatitis kronis dan viremia yang persisten. Infeksi persisten
dihubungakan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati. HBV
ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh
lainnya.1
Cara transmisi:
a. Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis,
pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah
b. Transmisi seksual
c. Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum,
penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminsi, penggunaan
bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan
sikat gigi bersama.
d. Transmisi maternal neonatal, maternal infant
e. Tak ada bukti penyebaran fekal oral.1

Patogenesis
Virus Docking : virus docking dengan sel hati terjadi secara
langsung melalui reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi HBV
DNA diangkut ke inti sel denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. Dan
pengembangan partikel dane yang lengkap dimulai dan virus baru
dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. Sekitar 5x1013 virus
diperoduksi per hari. Uptake virus dipengaruhi oleh endositosis.dan
DNA virus mencapai inti sel.4
Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk viruscoded
atau virus induced antigens dari membran sel hati. 4

2. Virus Hepatitis D
Virus akut Hepatitis D merupakan virus RNA tidak lengkap,
memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya, patogenitas tapi tidak
untuk replikasi. Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotip.
Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV
(HbsAg) 19 nm struktur mirip inti. Mengandung suatu antigen nuclear
phosphoprotein (HDV antigen) :
a. Mengikat RNAterdiri dari 2 isomorf : yang lebih kecil mengandung
195 asam amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino.
b. Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke dalam inti,
merupakan sel esensial untuk replikasi
c. Antigen HDV yang lebih besar : menghambat replikasi HDV RNA
dan berperan pada perakitan HDV
RNA HDV merupakan untai tunggal, covalenty close dan sirkular,
mengandung kurang dari 1680 nukleotida, merupakan genom RNA
terkecil diantara virus biantang. Replikasi hanya di hepatosit.1

Gambar 4 : Virus Hepatitis D


Epidemiologi Dan Faktor Resiko
Masa inkubasi HDV diperkirakan 4-7 minggu, insiden berkurang
dengan adanya penignkatan pemakaian vaksin, bisa terjadi viremia
singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi kronik). Infeksi HDV

hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV (koinfeksi atau
superinfeksi)
a. IVDU
b. Homoseksual atau biseksual
c. Resipien donor darah
d. Pasangan seksual
Cara penularan melalui darah, transmisi seksual, penyebaran
maternal-neonatal.1

3. Virus Hepatitis C
Virus Hepatitis C mempunyai selubung glikoprotein dan
merupakan virus RNA untai tunggal, dengan partikel sferis dan inti
nukleokapsid 33 nm. Virus ini termasuk klasifikasi flaviviridae, genus
hepacivirus. Genom HCV terdiri atas 9400 nukleutida, mengkode
protein besar sekitar seridu 3000 asam amino.
a. 1/3 bagian dari poliprotein terdiri ats protein struktural
b. Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi
c. Regiovipervariabel terletak di E2
d. Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri ats protein nonstruktural yang terlibat
dalam replikasi HCV
Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak
genotip dengan distribusi yang berfariasi diseluruh dunia.1

Gambar : Virus Hepatitis C


Epidemiologi Dan Faktor Resiko
Masa inkubasi HCV diperkirakan 15 160 hari (puncak pada
sekitar 50 hari). Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten
umum dijumpai (55-855). Distribusi geografik luas. Infeksi yang
menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati.
Cara transmisi :
a. Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan, resepien produk
darah
b. Transmisi seksual : efisiensi rendah, frekuensi rendah
c. Maternal neonatal : efisiensi rendah, frekuensi rendah
d. Tak terdapat bukti transmisi fekal oral.1
A. 3 PATOFIOLOGI
Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati
a. Melibatkan respon CD8 dan CD4 sel T
b. Produksi sitokin di hati dan sistemik
Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien imunosupresif dengan
replikasi tinggi, akan tetapi tidak ada bukti langsung.1

A. 4 GAMBARAN KLINIS
Pada infeksi yang sembuh spontan
1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata
sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut
2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala
prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :
a. Malaise, anoreksia, mual, muntah
b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, mialgia
3. Awitan gejala cendrung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada
virus yang lain secara insidedious
4. Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV
5. Immune complex mediated, serum sickness like syndrome dapat
ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang
pada infeksi virus lain.
6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala
anoreksia, malaise dan kelemahan dapat menetap
7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus
(biasanya ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat
8. Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan
pada hati
9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.1
A. 5 LABORATORIUM
Pada pasien yang sembuh spontan
1. Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan konsentrasi serum
alanin dan aspartat aminotransferase
2. Konsentrasi puncak bervariasi dari 500 sampai 5000 U/L
3. Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dL, kecuali pada
4.
5.
6.
7.

hepatitis dengan kolestasis


Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atau hanya meningkat sedikit
Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik
Konsentrasi serum albumin normal atau menurun ringan
Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan atau tanpa
limfositosis ringan.1

A. 6 DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologi :
1. HAV
a. IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan
setelahnya.
b. Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi
lampau.1

Gambar 4 : respon imun HAV


2. HEV
a. Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui
FDA
b. IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk
riset
c. IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari
penyakit
d. IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan.1

Gambar 5 : respon imun HEV


3. HBV
Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari
IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg)
a. Keduanya ada saat gejala muncul
b. HbsAg mendahului IgM anti HBc
c. HbsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin
d. HbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai
bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti Hbc.
HbeAg dan HBV DNA :
a. HBV DNA di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan
tetapi tidak rutin diperiksa
b. HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg
c. Kedua petanda tersebut menghilang dalam beberapa minggu atau
bulan pada infeksi yang sembuh sendiri selanjutnya akan muncul anti
HBs dan anti Hbe menetap
d. Tidak diperlukan lagi untuk diagnosis rutin
IgG anti HBc
a.
b.
c.
i.

Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh


Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut
Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV
Antibodu terhadap HbsAg (Anti Hbs)

d. Antibodi terakhir yang muncul


e. Merupakan antibodi penetral
f. Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap
reinfeksi
g. Dimunculkan dengan vaksinasi HBV.1

Gambar 6 : respon imun HBV akut


4. HDV
Pasien HbsAg positif dengan :

a. Anti HDV dan HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan bl\elum mendapat


persetujuan)
b. igM anti HDV dapat muncul sementara
koinfeksi HBV/HDV
a. HbsAg positif
b. IgM anti Hbc positif
c. Anti Hdv dan atau HDV RNA
Superinfeksi HDV
a. HbsAg positif
b. igG anti HBc positif
c. Anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya
perbaikan infeksi.1

Gambar 8 : (f) HBV/HDV coinfection, (g) HBV/HDV superinfection

5. HCV
Diagnosis serologi
a. Deteksi anti HCV
b. Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama masa akut dari
penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau
bulan kemudian
c. Anti HCV tidak mungkin pada <5% pasien yang terinfeksi (pada
pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih
besar)

d. Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui


FDA)
e. Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang
panjang, baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan
maupun yang berlanjut menjadi kronik
HCV RNA
a. Merupakan petanda yang paling awal muncul pada infeksi akut
hepatitis C
b. Muncul setelah beberapa minggu terinfeksi
c. Pemeriksaan yang mahal, untuk mendiagnosis penyakit tidak rutin
dilakukan, kecuali pada keadaan dimana disurigai adanya infeksi pada
pasien dengan anti HVC negatif
d. Diemukan pada infeksi kronis HCV.1

Gambar 9 : (d) acute hepatitis C (e) Cronic hepatitis C

B. HEPATITIS KRONIK
B. 1 DEFINISI
Hepatitis kronis adalah terjadinya peradangan dan nekrosis hati yang
berlangsung minimal 6 bulan.1
B. 2

KLASIFIKASI DARI HEPATITIS KRONIS 1,2


a. Berdasarkan penyebab/etiologi
1. Hepatitis viral kronis: Hepatitis B, B plus D, C dan virus-virus lain
2. Hepatitis autoimun: tipe 1, 2, dan 3
3. Hepatitis kronis karena obat-obatan
b. Berdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi 3 yaitu:
1. Hepatitis Kronik Persisten
Terdapatnya infiltrasi sel-sel radang di daerah portal, fibrosis
periportal sedikit sekali atau tidak ada, arsitektur lobular normal,
limiting plate pada hepatosit utuh, piece meal necrosis (-). Umumnya
pasien asimtomatik atau mengalami gejala konstitusi ringan (lemah,
anoreksia, mual). Pada pemeriksaan fisik hati membesar, lembek,

kenyal. Limpa tidak teraba, ikterik ringan. Pada laboratorium


peningkatan ringan aktivitas aminotransferase. Perkembangan menjadi
hepatitis kronik aktif dan sirosis sangat jarang terjadi, terutama pasien
hepatitis kronis persisten idiopatik atau autoimun.
2. Hepatitis Kronik Lobular
Terdapat fokus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Secara
morfologis mirip hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan.
Limiting plate utuh, fibrosis periportal sedikit atau tidak ada, arsitektur
lobulus normal. Jarang menjadi hepatitis kronis aktif dan sirosis.
Dapat dianggap varian hepatitis kronik persisten dengan
komponen lobuler dengan gambaran klinis/laboratoriumnya serupa.
Kadang-kadang aktivitas klinis meningkat spontan, mirip hepatitis
akut, perburukan sementara gambaran histologis.

3. Hepatitis Kronik Aktif


Ditandai oleh nekrosis hati yang terus-menerus, peradangan
portal/periportal dan lobuler serta fibrosis. Keparahan dari ringan
sampai berat. Dapat menimbulkan sirosis, gagal hati, dan kematian.
Bentuk ringan: erosi ringan dari limiting plate dengan beberapa
piece meal nekrosis tanpa nekrosis bridging atau penumpukan rosette.
Bentuk berat: septa fibrous meluas ke kolumna sel hati,
pembentukan rosette, nekrosis bridging sel hepar, saluran porta dan
vena sentralis, juga antara portal.
Jika terkena multilobulus dan mengenai seluruh hati terjadi
perburukan cepat bahkan gagal hati akut.
Klinis walaupun ada yang asimtomatik, tapi sebagian besar
dengan konstitusi ringan sampai berat, terutama rasa lelah. Lebih
sering ditemukan hipertensi portal, kadar aminotransferase cenderung
lebih tinggi dan ikterik (hiperbilirubinemia). Pada 20-50% biopsi juga
sudah mengalami sirosis, bersamaan dengan hepatitis kronik aktifnya.

B. 3

HEPATITIS VIRAL KRONIK


1. HEPATITIS B KRONIK
Pengidap hepatitis B kronik diketahui dengan terdapatnya HbsAg
dalam darah lebih dari 6 bulan.3 Hepatitis B kronik tidak selamanya harus
didahului oleh serangan hepatitis B akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis
akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. Keadaan lain,
walaupun seperti akut, ternyata sudah terjadi hepatitis kronis. Kira-kira
10% orang dewasa dan 90% neonatus yang terinfeksi akut menjadi kronis.
Insidensi ditemukannya HbsAg mendekati 5% penduduk dunia (300 juta
orang). Lebih dari 10%nya tinggal di SubSahara dan Asia Tenggara. Dari
yang terinfeksi secara kronis 20%nya akan menjadi sirosis atau
hepatoseluler karsinoma (HCC) dan sekitar 1-2 juta orang pertahun yang
akan meninggal dunia.1-5
Patogenitas Infeksi Hepatitis B Kronik
Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi
akibat lisis hepatosit melalui mekanisme imunologis. Kesembuhan dari
infeksi VHB bergantung pada integritas sistem imunologis seseorang.
Infeksi kronis terjadi jika terdapat gangguan respon imunologis terhadap
infeksi virus. Selama infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara
lain limfosit T yaitu sel NK (Non spesific Killer) dan sel T sitotoksik.
Antigen virus, terutama HbcAg dan HbeAg, yang diekspresikan pada
permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoptotein HLA kelas I,
mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh
limfosit T. walaupun ekspresi HLA oleh hepatosit normal cukup memadai,
ekspresi ini akan semakin diperkuat oleh peningkatan aktivitas interferon
endogen yang diproduksi selama fase awal infeksi virus. Interferon juga
akan mengaktifkan enzim seluler termasuk 2-5 oligoadenilat sintetase,
endonuklease dan protein kinase. Enzim-enzim tersebut akan menghambat

sintesis protein virus dengan cara degradasi mRNA atau menghambat


proses translasi. Perubahan-perubahan akibat interferon ini akan
menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi,
dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi.
Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa
respons imunologis selular terhadap infeksi virus tidak baik. Jika respons
imunologis buruk, lisis hepatosit yang terinfeksi tidak akan terjadi, atau
berlangsung ringan saja. Virus terus berproliferasi sedangkan faal hati
tetap normal. Kasus demikian disebut pengidap sehat. Di sini ditemukan
kadar HbsAg serum tinggi dan hati mengandung sejumlah besar HbsAg
tanpa adanya nekrosis hepatosit.6
Pasien dengan respons imunologis yang lebih baik menunjukkan
nekrosis hepatosit yang terus berlangsung, tetapi respons ini tidak cukup
efektif untuk eliminasi virus dan terjadilah hepatitis kronik. Gangguan
respons imunologis ini penting terutama pada pasien leukemia, gangguan
ginjal

atau

transplantasi

organ,

penerima

obat

imunosupresif,

homoseksual, pasien AIDS dan neonatus.1,6


Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat
terjadi akibat berbagai mekanisme:
1. Fungsi sel T supresor yang meningkat
2. Gangguan fungsi sel T sitotoksik
3. Adanya antibodi yang menghambat pada permukaan hepatosit
4. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen virus atau HLA class I pada
permukaan hepatosit. Kapasitas produksi atau respons terhadap
interferon endogen yang kurang akan menyebabkan gangguan ekspresi
HLA class I tersebut sehingga tidak akan dikenal oleh sel limfosit T.1,6

Diagnostik6

Hepatitis kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan


dan menyelinap. Keluhan yang ada tidak sejalan dengan beratnya
kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya, pasien datang dengan gejala
penyakit hati kronik yang jelas seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi
portal. Jarang sekali ditemukan ensefalopati hepatik pada saat pertama kali
pasien datang berobat. Kadang-kadang pasien datang sudah dengan
karsinoma primer.
Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai
dengan perasaan tambah lelah dan kadar transaminasi serum
semakin meningkat. Keadaan ini berkaitan dengan serokonversi
HbeAg menjadi Anti-Hbe. Serokonversi terjadi secara spontan pada
10-15% pasien, atau timbul setelah terapi interferon, sesudah
penghentian

terapi

antikanker,

cangkok

organ

atau

pemberian

kortikosteroid. DNA VHB dapat menetap positif walaupun sudah terjadi


serokonversi.
Eksaserbasi akut dengan DNA VHB positif tetapi HbeAg negatif
terjadi pada keadaan viremia oleh virus mutan daerah pre-core. Pada
keadaan reaktivasi ini pemeriksaan IgM anti-HBc positif. Akan tetapi
reaktivasi dapat pula berupa perubahan HbeAg negatif menjadi
HbeAg dan DNA VHB yang positif.
Pada keadaan ini gambaran klinis bervariasi dari tanpa gejala sampai
gagal hati fulminan. Kelainan hasil laboratorium tidak terlalu menyolok.
Terdapat peninggian ringan kadar bilirubin, transaminase, dan globulin. Kadar albumin biasanya normal. Kadar HbsAg dalam
serum biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis
kronik. Pada tingkat lanjut, HbsAg sukar ditemukan di dalam darah,
tetapi IgM Anti-HBc positif. HbeAg, Anti-Hbe, dan DNA VHB
mungkin positif, mungkin pual negatif. Dengan teknik PCR

(Polymerase Chain Reaction) DNA VHB bisa dideteksi bahkan pada


kasus dengan HbsAg negatif.
Karakteristik dari fase infeksi HBV kronik Dikutip dari 3
Karakteristik
Stage I
Stage II
Infeksi HBV Kronik

Imun Tolerance

Derajat Replikasi

HbeAg
Usia(+)
(thn)

Biokimia Hati

Tinggi
Rendah
Anti Hbe (+) 20-40
0-20
Normal
Mengarah

Feto
Protein
HBV
DNA
(+)

ALT Normal

Imun Klirens

Normal
Hepatitis B virus DNA +++
HbeAg
+++
Anti HbeAg
Inflamasi Hati
Sedikit / ALT
Histologi Hati
Perubahan
hepatitis

kronis Bridging lobular

persisten

Nekrosis, sirosis

Interferon

PENANGANAN HEPATITIS B KRONIS Dikutip dari 3


Tdk respon

Remisi menetapRemisi sementara


Kambuh menetap

Pengobatan Ulang: mungkin dgn


Prednisolon + interferon

Tidak Respon

OBSERVASI

Integrasi
Tidak ada
40
ke Normal

(kada

Sirosis, HCC

Cari penyebab lain dari ALT & ikuti pengobat

Tanpa dekompensasi hati

Remisi

Residual HBV-DNA

hepatitis
albumin )
N HBV
/ DNA (-)
(dalam kanker)
+
-/+
+
+/+
Prominen
ALT Normal
ALT Tidak signifikan
minimal, Hepatitis kronik aktif Perubahan minimal

Diamati selama 3-6 bln

Respon

Satge III

TERAPI/PENANGANAN PENDERITA HEPATITIS B KRONIK


Tujuan terapi Hepatitis Kronik B 3,6,7
1. Menekan dan menghilangkan replikasi virus (HbeAg, HBV DNA)
2. Kontrol jangka panjang nekroinflamasi dai hepatosit (GPT)
3. Mencegah transformasi maligna dari hepatosit (Integrasi HBV DNA virus ke
dalam DNA genom host)
Ketiga hal di atas bertujuan mencegah sekuele sirosis hepatis atau KHP.
Penerapan secara serologis:7
HbeAg (+) HbeAg (-) dan HbeAb (+)
HBV DNA HBV DNA / (-)

HbsAg (+) HbsAb (+)


TERAPI NON SPESIFIK/NASEHAT 3

1. Umum
Pengidap dilarang menjadi donor darah, sperma, susu atau organ tubuh lainnya,
pinjam meminjam alat cukur dan gosok. Pengidap harus memberitahukan status
pengidapnya kepada dokter gigi, dokter pribadi, dan petugas laboratorium.
Keluarga di rumah, istri/keluarga seharusnya diimunisasi bila HbsAg (-) dan
HbsAb (-). Bila ibu pengidap hamil, diberitahu dokter kebidanan untuk segera
mengimunisasi bayi yang baru lahir (pasif dan aktif).
2. Diet
Makanan sehat bergizi untuk mempertahankan berat badan tetap normal.
Dianjurkan diet tinggi kalori, protein, lemak secukupnya (diet hati). Bila sudah
terjadi komplikasi sirosis hati terutama dengan asites dianjurkan restriksi lemak,
garam, air, protein, sebaiknya diberikan vitamin.
3. Latihan/kerja
Pengidap asimtomatis bisa kerja dan olah raga seperti biasa. Bila timbul sirosis
hati hindari latihan berat.
4. Alkohol dan obat-obatan
Hindari hepatotoksik potensial, hindari minum alkohol secara rutin dan regular.
Steroid dan obat imunosupresif akan memperberat infeksi laten dan dapat
menimbulkan suatu hepatitis fatal.

MEDIKAMENTOSA
Pilihan terapi medikamentosa

1. Interferon
2. Nucleoside analogue
3. Imunosupresif/steroid
1. Interferon
Penyuntikan subkutis selama 4 bulan (16 minggu) setiap hari dengan dosis 5
juta unit, atau 3 kali seminggu dengan dosis 10 juta unit, menyebabkan
serokonversi 40% dari infeksi HBV replikatif (HbeAg dan DNA HBV
terdeteksi dalam serum) menjadi nonreplikatif (anti HbeAg terdeteksi) disertai
perbaikan gambaran histologi hati, dan pada 10% HbsAg mungkin tidak
terdeteksi lagi. Respon terhadap interferon meningkat pada pasien dengan
kadar DNA HBV yang rendah sampai sedang (<200pg/mL) dan pada pasien
dengan lama sakit yang singkat (rata-rata 1,5 tahun), 70%nya mengalami
perubahan status replikatif bila diikuti selama 5 tahun.7
Efek samping interferon: lelah, sakit otot-otot, demam, sakit kepala,
anoreksia,

berat

badan

menurun,

rambut

gugur,

leukopenia,

trombositopenia.2,6,7
Seleksi penderita yang diberi IFN:6,7
1. HbsAg (+), HbeAg (+), HBV DNA (+) lebih dari 6 bulan
2. Kenaikan nilai ALT persisten (1,5 kali nilai tertinggi atau 100/L)
3. Biopsi hati: hepatitis kronis sirosis
Tanda perbaikan dalam terapi:
Ditandai hilang atau menurunnya HBV DNA, serokonversi
HBeAg anti Hbe, HbsAg anti HBs, lisis hepatosit yang terinfeksi,
peningkatan ALT.

2. Lamivudine
Merupakan nukleosida analog generai ke II. Mekanisme kerja menghambat
replikasi virus, menghambat nekroinflamasi, memperbaiki histologi hati,
mencegah sirosis hati dan KHP. Obat ini lebih toleran, efektif, ekonomis, efek
samping tidak ada. Dapat digunakan tunggal, kombinasi dengan IFN, juga
pada pemakaian IFN yang kurang berhasil atau kontraindikasi. Dosis 100
mg/hari. Penghentian pengobatan jika HbeAg menghilang atau terjadi
serokonversi ke anti Hbe (pemeriksaan beberapa kali). Pada penelitian di Asia
serokonversi HbeAg terjadi 22% dalam 1 tahun, 29% dalam 2 tahun dan 40%
dalam 3 tahun. Obat-obat golongan nukleosida analog generasi kedua yang
lain: Lobucavir, Famciclovir, Adefovir.7

3. Steroid
Steroid tunggal tidak banyak berhasil dalam terapi hepatitis kronis. Pemberian
jangka pendek (6 minggu) kemudian dihentikan tiba-tiba menimbulkan efek
withdrawal terjadi fenomena rebound. Hasil penelitian dengan steroid obat
tunggal maupun kombinasi dengan interferon ada yang mendukung dan ada
yang tidak mendukung.3

PROGNOSIS
5 tahun survival rate pada pasien hepatitis kronis B dengan kelainan hati ringan
adalah 97%, untuk kronik aktif 86% dan 55% untuk kronik aktif hepatitis denga
sirosis. Imunisasi massal pada bayi yang baru lahir, anak di bawah umur 1,5 tahun
adalah cara yang terbaik untuk mencegah hepatitis akut, kronis, sirosis hati, KHP.2

PENANGANAN PENDERITA INFEKSI VHB KRONIK3

Pengidap kronik VHB


(HbsAg (+) VE . 6 bulan)
Nasehat non spesifik
Latihan
Alkohol dan Obat
Evaluasi Awal
HbeAg/anti HbeAg HBV DNA
Biokimia hati/SGPT
USG hati biopsi hati

HbeAg (+) ve
HBV DNA (+) ve
ALT/AST normal
Minimal changes

HbeAg (+) ve
HBV DNA (+) ve
ALT/AST
Hepatitis kronis

HbeAg (-) ve
Anti Hbe (+) ve

HBV DNA (+)


Hep. Kronis

Observasi

Terapi Spesifik

HBV DNA (-)


Sirosis Hati

KHP Surveilans
USG dan feto
protein regular

2. HEPATITIS DELTA KRONIS5


PENDAHULUAN
HDV dipercaya menginfeksi sekitar 5% dari pengidap 300 juta HbsAg di dunia,
dimana angka tertinggi di Amerika Selatan dan Afrika. Kronisitas hepatitis D sama
dengan hepatitis B, yaitu sekitar 10-15% dari hepatitis akut. Pada mereka pengguna
obat-obat narkotika IV yang positif HbsAg terdapat peningkatan prevalensi HDV
sebanyak 17-90%. Transmisi juga dapat melalui hubungan sexual dan perinatal.
DIAGNOSTIK
Superinfeksi

hepatitis

terjadi

bila

seorang

penderita

hepatitis

kronis/pengidap terinfeksi HDV. Infeksi hepatitis D akut pada pengidap HbsAg ini
biasanya akan berkembang ke arah kronis. Tingkat penyakit biasanya lebih berat pada
hepatitis HBV-HDV kronis. Pemeriksaan serologi infeksi HDV melalui IgM anti
HDV atau IgG anti HDV. HbcAb IgM dilakukan untuk membedakan koinfeksi
(HbcAb IgM positif) dan superinfeksi (HbcAb IgM negatif). Pemeriksaan serologi
lain adalah HDV RNA.
TERAPI
Pasien HBV-HDV terinfeksi kurang berespon terhadap interferon dibanding
dengan HBV saja. Penelitian terbaru Lamivudine cukup baik untuk terapi HBV-HDV
koinfeksi.

3. HEPATITIS C KRONIS

PENDAHULUAN
Prevalensi hepatitis virus C (HCV) meningkat di seluruh dunia. WHO
memperkirakan lebih dari 170 juta individu di seluruh dunia terjangkit HCV.8
Insiden HCV di Indonesia sampai saat ini belum ada data pasti, namun dari
pemeriksaan terhadap penderita HCV (+) dilaporkan terdapat 44,8% HCV RNA (+),
dan HCV RNA (+) ini lebih banyak ditemukan pada usia tua dan ekonomi rendah.9
Kadar HCV dalam cairan tubuh seperti saliva, sperma, urin, feses dan sekresi
vagina amat rendah dibandingkan di dalam serum. Transmisi HCV melalui hubungan
seksual hanya kurang dari 3-7%. Hal ini dapat dieliminir lagi dengan pemakaian
kondom. Insiden meningkat pada free sex, mempunyai penyakit seksual yang
menular, homoseksual, lama kawin dan meningkatnya jumlah virus.
Hepatitis virus C mempunyai kemampuan untuk bermutasi dalam replikasi RNA
(quasi spesies) yang pada akhirnya akan mempunyai sensitivitas yang berbeda
terhadap penatalaksanaan. Tingkatan perubahan (diversity) akan berbanding lurus
dengan resistensi terhadap terapi interferon.
Ada enam genotip utama dan sejumlah subtipe dari HCV berdasarkan
pendekatan molekular. HCV genotip 1, khususnya 1b, tidak berespon terhadap terapi
sama seperti genotip 2 dan 3. Genotip 1 juga dihubungkan dengan penyakit liver yang
lebih berat dan resiko yang lebih tinggi untuk mendapat HCC.8,10
PATOGENESA
Bila seorang terinfeksi HCV sebagian kecil akan sembuh sempurna dan sebagian
besar menjadi kronis dengan terbentuknya antibodi terhadap virus C (anti HCV).
Reaksi imunologis bersifat humoral dan selular dimana sistem humoral membentuk
IgM anti HCV dan imunologik selular mengaktivasi sel sitotoksik untuk
menghancurkan virus C dengan bantuan MHC (mayor histocompability) dan

interferon, dimana interferon melalui enzim 2,5 oligo adenylate sintetase


menghambat pembentukan protein virus (replikasi virus).
Bila sel T sitotoksik mampu mengeliminasi virus akan terjadi penyembuhan dan
bila gagal akan menjadi hepatitis kronik. Walaupun anti HCV negatif selama lebih
dari 6 bulan dan transaminase normal namun kalau masih ditemukannya HCV RNA
(+) maka penderita dianggap sebagai pengidap hepatitis C.2,10
Koinfeksi dengan HBV juga telah dihubungkan peningkatan keparahan hepatitis
C kronik dan mempercepat laju ke arah sirosis. Tambahan koinfeksi dengan HBV
mempengaruhi perkembangan ke arah HCC.
Hepatitis Virus C
RNA-HCV 2-7 hari
Hepatitis Akut
Anti HCV 6-12 bln

Sembuh/Resolusi
RNA-HCV (-)
IgM anti HCV (-)
ALT Normal
20-30%

Carier Hep C
RNA-HCV (+)
IgM anti HCV (-)
ALT Normal
60-80%

Hep C Kronis
RNA-HCV (+)
IgM anti HCV (+)
ALT Meninggi
20-30%

Perjalanan Penyakit Hepatitis C Dikutip dari 11

Sirosis / Hepatoma

Sirosis
20%

Hepatoma

DIAGNOSIS8
Karena gejala klinis sangat minimal maka pemeriksaan penunjang memang
mempunyai peranan yang sangat penting.
Diagnosis ditegakkan dengan: Anti HCV positif Marker of infection
HCV RNA positif Marker of viremia
BEBERAPA PEMERIKSAAN PENUNJANG ANTARA LAIN:
1. Laboratorium
Tes anti bodi Hepatitis C
Skrining serologis anti HCV mencakup enzim immunoassay (EIA) yaitu EIA
1 dan EIA 2 yang 97% spesifik. Cara ini untuk membedakan kasus akut dan
kronis. EIA generasi ketiga sudah dapat mendeteksi antibodi 4-10 minggu
setelah terinfeksi. Rekombinan imunoblot assay (RIBA) yaitu RIBA-2
digunakan untuk konfirmasi infeksi HCV dengan hasil EIA positif pada
populasi resiko rendah.
HCV RNA dengan PCR digunakan untuk mendeteksi infeksi dalam 1-3
minggu terpapar. Sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.
Viral load test diperiksa secara kualitatif digunakan untuk memperkirakan
hasil anti HCV yang sepertinya menggambarkan progresifitas penyakit.
Genotip virus penting dalam terapi penderita, akan membantu dalam melihat
hasil dan lama terapi. Secara klinis perbedaan yang relevan adalah antara
genotip 1 dan genotip 2 dan 3. Genotip 1 biasanya diterapi 12 bulan sedang
yang lain 6 bulan.
Pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum pengobatan:
c. Anti HCV anti bodi EIA
d. Genotip
e. HCV RNA kuantitatif; reverse transcriptase PCR lebih sensitif dari
DNA
f. Pemeriksaan ALT dan AST, bilirubin dan level albumin
g. Skrining koinfeksi

2. USG hati dan sistem biliar untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik


lain.
3. Biopsi hati
Biopsi hati sebenarnya tidak diharuskan pada awal pengobatan, dilakukan
untuk menilai aktivitas penyakit hati yang dihubungkan dengan HCV.
Evaluasi histologis dari biopsi hati dapat meramalkan prognosa dan
progresifitas penyakit. Temuan biopsi juga dapat menyingkirkan penyebab
lain sehingga dianjurkan pada pemeriksaan awal infeksi HCV. Tapi ada juga
bila hanya tidak dijumpai adanya remisi menetap

PENATALAKSANAAN12
Indikator respon pengobatan yang diharapkan adalah klirens virus, ditunjukkan
dengan tidak terdapatnya HCV RNA di serum dengan menggunakan test yang paling
sensitif. Respon virus pada akhir pengobatan (End of Treatment Viral Response =
ETVR) dinyatakan dengan tidak dijumpainya HCV RNA pada akhir pengobatan.
Respon virus menetap (Sustained Viral Response = SVR) dinyatakan dengan HCV
RNA pada 6 bulan setelah menyelesaikan pengobatan.
RESPON VIRUS MENETAP (SVR)
SVR adalah berkorelasi baik dengan manfaat perubahan fibrosis hati,
pencegahan HCC dan perbaikan klinis lain. Alanin Aminotransferase (ALT) sebagai
indikator biokimia hepatitis mempunyai beberapa kelemahan antara lain:
1. Penggunaan ALT untuk menggambarkan suatu respon (ETR atau SR)
mempunyai angka kesalahan 15%
2. Penggunaan ALT untuk menggambarkan tidak respon mempunyai angka
kesalahan 10-50% tergantung pada adanya sirosis, penggunaan regimen
interferon yang lebih kuat atau produk interferon seperti pegylated (PEG)-IFN

MANFAAT PENGOBATAN ANTIVIRAL PADA HEPATITIS KRONIS C


1. Regresi fibrosis
2. Mengurangi angka terjadinya HCC
3. Mengurangi laju terjadinya komplikasi lain seperti gagal hati dan angka
kematian oleh karena penyebab hati.
4. Meningkatkan kualitas hidup
Hal berikut di bawah ini mempengaruhi hasil pengobatan:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Variabilitas virus
4. Titer HCV RNA
5. Keparahan fibrosis
Pasien dengan ALT serum normal tidak diterapi. Pasien dengan tidak ada atau
fibrosis yang minimal tidak penting sekali diterapi dengan antiviral. Bila telah
ditetapkan untuk tidak diterapi maka pasien ini harus diikuti untuk melihat progresi
penyakitnya, mencakup biopsi liver ulangan untuk melihat tingkatan fibrosis, setiap
3-7 tahun. Pasien dengan fibrosis nyata yang berisiko menjadi sirosis dengan sirosis
kompensata harus dipertimbangkan pemberian terapi antiviral.
Pasien dengan sirosis dan gagal hati secara umum tidak boleh diterapi dengan
antivirus HCV. Sebaliknya harus dipertimbangkan untuk dilakukan transplantasi hati.
Yang mempengaruhi hasil pengobatan: usia, jenis kelamin, variabilitas virus, titer
HCV RNA, keparahan fibrosis.
TERAPI PASIEN YANG BELUM PERNAH DITERAPI SEBELUMNYA12
Rekomendasi dari Konsensus Asia Pasifik tentang penatalaksanaan Hepatitis C
kronik adalah terapi kombinasi dengan interferon/ribavirin. Lama terapi 6 bulan
untuk genotip 2 dan 3 atau genotip 1 dengan beban virus rendah (<2.000.000 virus
ekivalen/ml) dan 12 bulan untuk genotip 1 dan 4 dengan beban virus tinggi

(>2.000.000 virus ekivalen/ml). Pemakaian IFN dosis tinggi setiap hari selama 4-6
minggu pertama pengobatan (terapi induksi) memperbaiki efikasi antiviral tetapi
belum dapat dibuktikan meningkatkan SVR. Jika terapi kombinasi tidak tersedia atau
kontraindikasi maka monoterapi IFN dan regimen khusus atau produk lain yang
menambah efikasi masih mempunyai peranan.
PASIEN YANG TIDAK MEMBERI RESPON VIRUS MENETAP
Yang termasuk golongan ini adalah pasien yang respon tetapi kemudian relaps
ataupun yang tidak respon sama sekali, walaupun pada beberapa pasien ini ada
terlihat manfaat perlambatan progresi ke arah fibrosis dan perbaikan klinis.
Rekomendasi Konsensus Asia Pasifik:
Terapi ulangan harus dipertimbangkan pada pasien yang relaps setelah ETR
terhadap pengobatan sebelumnya dengan regimen yang kini dipertimbangkan
suboptimal, misal IFN 3 juta U, tiga kali seminggu selama 6 bulan.
Rekomendasi yang dianjurkan antara lain:
a. IFN 3 juta U, 3x/minggu, selama 6 bulan ditambah ribavirin 1000-1200
mg/hari, sesuai dengan berat badan.
b. Monoterapi IFN optimal seperti dosis yang lebih tinggi dan/atau waktu yang
lebih lama, atau penggunaan produk iFN yang lebih kuat.

Dikutip dari 11

PENANGANAN PENDERITA INFEKSI VHC KRONIK

HCV RNA (+)

ALT Normal

HCV RNA (-)

ALT

ALT

ALT Normal

Biopsi
Hati
Singkirkan
penyebab
lain Hepatitis Kronik: Wilson Disease, Lupoid Hepatitis,

Penyakit Hati Sedang Penyakit Hati Ringan


Interferon
Observasi
Respon

Tidak Respon

Remisi Menetap

Remisi Sementara

Pengobatan Ulang: mungkin dengan dosis yang lebih besar dan periode yang lebih lama atau terapi kombinas

Remisi

Tidak Respon

OBSERVASI

Efek Samping Ribavirin dan Interferon


Efek samping segera berupa flu like symptom, mual, iritabilitas, insomnia, diare,
gangguan pendengaran, visual, dan anoreksia. Efek samping jangka panjang berupa
penurunan berat badan, sering buang air besar, banyak tidur, efek psikologis
(anxietas, depresi, dan iritabilitas), rambut rontok, insomnia, trombositopenia dan
lekopenia. Ribavirin (7-10%) dapat menimbulkan anemia hemolitik.
PROGNOSA

Infeksi HCV bersifat self limiting hanya pada sejumlah kecil kelompok,
selainnya berkembang menjadi kronis.

20% berkembang menjadi sirosis setelah 20 tahun, dan 1-4% dari antaranya
menjadi HCC setiap tahunnya setelah 30 tahun. HCC lebih sering pada
penderita yang alkoholis, sirosis dan koinfeksi dengan HBV.

Dengan terapi baru yang direkomendasi, mencakup PEG IFN dan ribavirin,
sustained respond sebesar 60%.

PENCEGAHAN

Tidak ada produk yang disediakan untuk mencegah hepatitis virus C

Pengembangan imunoprofilaksis untuk penyakit ini masih sulit

Pasien dengan HCV harus dinasehatkan untuk berhenti menggunakan alkohol

Selama hubungan seksual agar menggunakan pengaman

Skrining pasien dengan resiko tinggi dan memulai pengobatan yang tepat
dapat membatasi insiden terjadinya sirosis dan HCC

4. HEPATITIS AUTOIMUN
Hepatitis autoimun (HAI) adalah suatu kesatuan dari sindroma heterogen
hepatitis kronis yang ditandai dengan inflamasi dan nekrosis hepatoselular yang
berkelanjutan, biasanya dengan fibrosis dan cenderung untuk berkembang menjadi
sirosis atau gagal hati. Dapat juga sebagai akut bahkan fulminan.2
Kejadian HAI lebih sering pada wanita dibanding laki-laki (4:1). HAI
dibandingkan dengan penyakit hati lainnya merupakan kasus yang jarang. Prevalensi
diperkirakan 50-200/1.000.000 kasus di Eropa Utara dan populasi Kaukasian
Amerika Utara, dimana 20% sebagai hepatitis kronik. Secara epidemiologik penyakit
ini diduga terkait dengan HLDASR4. HAI memiliki mortalitas yang tinggi dan remisi
yang rendah. Tanpa pengobatan, 50% pasien dengan HAI berat akan meninggal
dalam 5 tahun.13
ETIOLOGI
Pada HAI agen-agen seperti virus, bakteri, zat kimia, obat-obatan dan genetik
bertanggung jawab sebagai pencetus terjadinya proses autoimun terhadap diri sendiri
secara terus-menerus. Akhir-akhir ini lebih difokuskan pada virus sebagai pencetus.
Semua virus hepatotropik mayor diduga menyebabkan HAI yaitu virus campak, HAV,
HBV, HCV, HDV, Herpes Simplex Virus tipe I dan Epstein Barr Virus.2
PATOGENESIS2
Patogenesis terjadinya HAI sampai saat ini masih belum jelas. Bukti yang ada
menampakkan adanya progresifitas secara langsung menyerang sel hati. Autoimunitas
ini mungkin diturunkan secara genetik dan spesifisitas kerusakan hati dapat
dicetuskan oleh lingkungan. Sebagai contoh, pasien hepatitis A dan B yang self
limited dapat terjadi HAI.
Bukti yang mendukung patogenesis HAI adalah:
1. Lesi histopatologi hati dominan terdiri dari sel-sel T sitotoksik dan sel plasma

2. Terdapatnya sirkulasi autoantibodi (nuclear, smooth muscle, thyroid) faktor


rheumatoid dan hiperglobulinemia
3. Kelainan autoimun lainnya seperti tiroiditas, reumatoid artritis, autoimun
hemolitik, colitis ulcerativa, glomerulonefritis proliferatif, diabetes melitus
juvenil, sindrom sjorgen sering terjadi pada hepatitis autoimun
4. Histocompability haplotypes dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti
HLA-B1, -B8, -DRw3 dan DRw4 sering terjadi pada pasien dengan hepatitis
autoimun.
5. Tipe hepatitis kronis responsif terapi glukokortikoid/imunosupresif.
Kunci patogenesis HAI terdapatnya autoantibodi sirkulasi yang digambarkan pada
pasien dengan ANA, anti LKM, antibodi-antibodi soluble liver antigen
(sitokeratin), antibodi spesifik hati reseptor asiloglikoprotein (hepatic leptin) dan
protein membran hepatosit dapat menjadi faktor yang berperan patogenesis hepatitis
autoimun.
Mekanisme imun humoral berperan terhadap terjadinya manifestasi ekstrahepatik
seperti artralgia, artritis, vaskulitis kutaneus, glomerulonefritis yang terjadi akibat
mediasi sirkulasi kompleks imun.
KLASIFIKASI2,13
Klasifikasi HAI terdiri dari:
(1).Hepatitis Autoimun tipe I: sindrome klasik terjadi pada wanita muda
berkaitan dengan adanya hiperglobulinemia
(2).Hepatitis Autoimun tipe II: terjadinya pada anak-anak dan paling sering pada
populasi mediteranian. Tidak dihubungkan dengan ANA tetapi dengan anti
LKM.
(3).HAI tipe III: pasien dengan tipe ini mempunyai kerentanan ANA dan anti
LKM1, mempunyai antibodi sirkulasi terhadap soluble liver antigen secara
langsung pada sitoplasmik hepatosit sirlokeratin 8 dan 18. Banyak terjadi
pada wanita dengan gambaran klinik hampir sama dengan HAI tipe I.

MANIFESTASI KLINIS14
Gejala hepatitis autoimun amat bervariasi mulai dari tanpa gejala sampai gejala
yang berat seperti hepatitis fulminan. Gejalanya dapat berupa lemas, lekas lelah atau
nyeri sendi. Kalau keadaan berlanjut dapat terlihat gejala sirosis hati. Gejala dapat
terus menerus atau hilang timbul. Patogenesis terjadinya hepatitis autoimun mungkin
karena gangguan hemostatik yang memelihara toleransi diri (self tolerance). Akibat
terjadinya presentasi autoantigen, aktivitas imunosit dan penghancuran sel hati.
Pada pemeriksaan laboratorium, yang menyolok adalah peninggian SGOT/SGPT.
Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan limfoplasmositik dan infiltrasi radang
yang disertai bridging necrosis.
Diagnosa ditegakkan dengan menemukan ANA, SMA, anti LKM 1, anti SLA
dan peninggian imunoglobulin dengan kadar 1,5 sampai 2 kali normal.
TERAPI:14
Simtomatik

Asimtomatik

Prednison 30-40 mg/hari

Observasi tanpa terapi

Azatriopin 50-100 mg/hari


Sampai SGPT <2 x normal

Prednison diturunkan 5 mg/2 minggu


Azatriopin dipertahankan jika SGPT kecil 2x normal

Setelah prednison 15 mg/hari


Diturunkan 2,5 mg/bulan dengan azatripon

Prednison dihentikan, azatriopin 2 tahun


Biopsi hati

SGPT normal, hentikan pengobatan


(Gambar algoritme terapi hepatitis autoimun)
PROGNOSIS
Umumnya baik. Bila terjadi gagal hati dapat dilakukan transplantasi hati.
Rekurensi dapat terjadi pada 40% kasus.