PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia, adalah
penyakit yang serius dan terkadang fatal yang diakibatkan oleh Plasmodium
sp. yang menginfeksi nyamuk Anopheles sp. betina yang menghisap darah
manusia. Manusia yang terkena malaria biasanya tampak sangat sakit dengan
demam tinggi, menggigil, dan sakit seperti flu. Walaupun malaria dapat
mematikan, morbiditas dan mortalitas penyakit ini dapat dicegah.
Sebanyak 3,2 juta manusia hidup di area dengan risiko penularan malaria di
106 negara dan wilayah. WHO memperkirakan pada tahun 2015, malaria
menyebabkan 214 juta manifestasi klinis dan 483 ribu kematian. Dari semua
spesies malaria yang menginfeksi manusia, P. vivax dan P. ovale dapat
menjadi dorman di hati yang dapat kembali aktif setelah interval tanpa gejala
mulai dari 2 4 tahun.
Beberapa
upaya
dilakukan
untuk
menekan
angka
kesakitan
dan
1.2
Tujuan
Tujuan dari penulisan referat ini adalah:
1.2.1 Untuk memenuhi kewajiban dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Dalam di RSUD Jend. Ahmad Yani Kota Metro;
1.2.2 Untuk menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi orang lain yang
membacanya terutama mengenai Malaria.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Epidemiologi
Berdasarkan data WHO, pada tahun 2015 tercatat sebanyak 214 juta kasus
malaria yang terjadi di seluruh dunia, dengan angka mortalitas mencapai
438.000 jiwa. Antara tahun 2000 2015, insidensi malaria menurun
sebanyak 37%. Pada periode yang sama, angka mortalitas pun menurun
sebanyak 60%. Pada area dengan angka penyebaran malaria yang tinggi,
anak usia dibawah 5 tahun dimana rentan terhadap infeki, lebih dari dua
pertiga (70%) kematian akibat malaria terjadi pada usia ini. Di Indonesia
sendiri, kasus paling banyak terjadi diakibatkan oleh P. palcifarum sebanyak
55% dan P. vivax sebanyak 43%, dan 2% sisanya.
Angka kejadian malaria ditentukan berdasarkan faktor iklim seperti suhu,
hujan. Malaria tersebar di daerah tropikal dan subtropikal, dimana:
- Anopheles mosquitoes dapat hidup dan berkembangbiak;
- Parasit malaria dapat hidup di dalam tubuh nyamuk (fase inkubasi
ekstrinsik).
Pada negara dengan endemik malaria, penyebaran penyakit ini tidak terjadi
di seluruh daerah negara tersebut. Bahkan pada area tropis dan subtropis,
penyebaran tidak akan terjadi:
-
2.3. Etiologi
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut malaria tertiana.
P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P.
ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum
menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini
paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat
sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar,
sehingga menimbulkan berbagai komplikasi dalam organ-organ tubuh.
Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulanbulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh
menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps
(kambuh).
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel
darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai
skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut
skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon pecah dan
merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus
inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus
skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah
akan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.
10
11
Semua gejala klinis malaria disebabkan oleh fase dalam darah atau
eritrositik aseksual. Ketika parasit berkembang di dalam eritrosit, sejumlah
bahan seperti pigmen hemozoin dan faktor toksin lain berkumpul di dalam
eritrosit yang terinfeksi. Substansi-substansi ini dibuang ke dalam aliran
darah ketika sel yang terinfeksi lisis dan melepaskan merozoit yang invasif.
Hemozoin dan toksin lain seperti GPI (Glucose Phosphate Isomerase)
menstimulasi makrofag dan sel-sel lain untuk memproduksi sitokin untuk
meningkatkan suhu tubuh dan juga mengakibatkan patofisiologi lainnya
yang berhubungan dengan malaria.
Masa Inkubasi
12
Malaria Uncomplicated
Serangan klasik yang menyerang setiap 2 hari dengan parasit tertian (P.
falciparum, P. vivax, dan P. ovale) dan setiap 3 hari dengan parasit quartan
(P. malariae).
Lebih sering, pasien menunjukkan kombinasi dari gejala berikut:
-
Demam
Menggigil
Berkeringat
Sakit kepala
- Di negara dengan kasus malaria jarang, gejala gejala ini dapat mengarah
ke influenza, common cold, atau infeksi umum lainnya, khususnya bila
malaria tidak tercurigai. Sebaliknya, di negara dengan kasus malaria yang
sering, masyarakat sering mengenali gejala malaria dan mengobati diri
sendiri tanpa mencari konfirmasi diagnosis.
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu tubuh, keringat,
lemah, splenomegali, jaundice ringan, hepatomegali, peningkatan napas.
Diagnosis malaria tergantung keberadaan parasit di darah, secara
mikroskopis. Temuan laboratorium tambahan antara lain anemia ringan,
trombositopenia
ringan,
peningkatan
bilirubin,
dan
peningkatan
aminotransferase.
- Malaria Berat
- Malaria berat terjadi ketika infeksi melibatkan kegagalan organ serius atau
abnormalitas pada darah atau metabolisme pasien. Manifestasi malaria berat
termasuk:
-
saluran cerna);
Tekanan darah rendah (sistolik < 70 mmHg) karena kolapsnya
kardiovaskular;
Gagal ginjal akut (urin < 400 mL/24 jam pada dewasa atau < 12
Patogenesis Malaria
sitokin, antara lain TNF (tumor necrosis factor). TNF akan dibawa aliran
darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan
terjadi demam. Proses skizogoni pada ke empat plasmodium memerlukan
waktu yang berbeda beda, P. falciparum memerlukan waktu 36 48 jam,
P. vivax/ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum
dapat terjadi setiap hari, P. vivax/ovale selang waktu satu hari, dan P.
malariae demam timbul selang waktu 2 hari.
- Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel
darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.
Plasmodium vivax dan P. ovale hanya dapat menginfeksi sel darah merah
muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah,
sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang
jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang
disebabkan oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae umumnya terjadi pada
keadaan kronis.
- Splenomegali. Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana
Plasmodium dihancurkan oleh sel sel makrofag dan limposit. Penambahan
sel sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar.
- Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai patogenesis
yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses
Diagnosis Malaria
- Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan
keadaan di bawah ini:
B. Pemeriksaan fisik
berikut:
Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada
anak-anak <50mmHg.
Frekuensi nafas >35 kali per menit pada orang dewasa atau > 40
kali per menit pada balita, anak di bawah 1 tahun > 50 kali per
menit.
sediaan
darah
(SD)
tebal
dan
tipis
di
(-)
dalam 100
-
(++)
(+++)
dalam 1 LPB)
(++++)
dalam 1 LPB)
2. Kuantitatif
-
a.
b.
jumlah
450.000
maka
hitung
parasit=
- Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan halhal sebagai berikut:
a
yaitu:
a
3. Tes serologi
- Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai
teknik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya
antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat
minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi
baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama
untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200
dianggap sebagi infeksi baru dan tes > 1:20 dinyatakan positif. Metodemetode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation technique, ELISA test, dan radio-immunoassay.
4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
- Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA,
waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.
Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat
memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebaga sarana penelitian dan
belum untuk pemeriksaan rutin.
- 2.8 Tatalaksana Malaria
-Semua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka dengan ditemukannya
plasmodium aseksual di dalam darahnya, malaria klinis tanpa ditemukan parasit
dalam darahnya perlu diobati. Prinsip pengobatan malaria:
1
Pemberian
pengobatan
dengan
ACT
harus
berdasarkan
hasil
- Ada lima golongan obat yang dapat digunakan pada pengobatan kausal
berdasarkan mekanisme kerjanya, kelima golongan itu adalah :
1
dan digunakan untuk pengobatan radikal infeksi sebagai obat anti relaps.
Namun dalam pengobatan malaria Tropikana ini, obat yang termasuk
dalam golongan ini tidak dapat digunakan sebab parasit Plasmodium
falciparum tidak mengalami fase eksoeritrosit. Contoh obatnya adalah
primakuin.
-
Skizontosida darah
-
Gametositosida
-
Sporontosida:
-
-Tabel
2.
Pengobatan
lini
pertama
malaria
falsiparum
dengan
Sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kg BB/hari. Bila tidak ada
doksisiklin dapat digunakan tetrasiklin.Tetrasiklin diberikan 4 kali sehari selama
7 hari dengan dosis 4-5 mg/kg BB. Doksisiklin maupun Tetrasiklin tidak boleh
diberikan pada anak dibawah 8 tahun dan ibu hamil. Primakuin diberikan seperti
pada lini pertama. Dosis maksimal primakuin 3 tablet untuk penderita dewasa.
-Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae
-A. Malaria vivaks dan ovale
- Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti
yang tertera dibawah ini:
-
Klorokuin
-Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total
25 mg basa/kgbb. 2
Primakuin
- Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan
selama 14 hari dan diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan
malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada: ibu
hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi G6-PD. 2
-Jenis Obat
->15
ri
-1
-2
-3
-4-
Bulan
-1/4
--1/4
--1/8
---
-Klorokuin
- Primakuin
-Klorokuin
-Primakuin
-Klorokuin
-Primakuin
-Primakuin
Bulan
-
--
--
---
Tahun
-1
-1/4
-1
-1/4
-1/2
-1/4
-1/4
Tahun
-2
-1/2
-2
-1/2
-1
-1/2
-1/2
Tahun
-3
- 3/4
-3
-3/4
-1 1/2
-3/4
-3/4
Tahun
-3-4
-1
-3-4
-1
-2
-1
-1
14
- Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
Lini kedua : Kina + Primakuin
-Primakuin
- Dosis Primakuin adalah 0,25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14
hari. Seperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh
diberikan kepada Ibu hamil, bayi < 1tahun, dan penderita defisiensi G6-PD.
- *) Dosis kina adalah 30mg/kgbb/hari yang diberikan 3 kali per hari.
Pemberian kina pada anak usia di bawah 1 tahun harus dihitung berdasarkan
berat badan.
- Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian
primakuin pada malaria vivaks terdahulu yaitu 0.25 mg/kgbb perhari selama 14
hari.
-Tabel 4.Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin
-Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
-Ha
-Jenis
-0-1
-2-11
-1-4 Thn
-5-9
ri
Obat
-1-7
-1-
-Kina
-Primakui
Bln
-*)
--
Bln
-*)
--
-3 X 1/2
-1/4
Thn
-3 X 1
-1/2
-10-14
->15
Thn
Thn
-3 X 1
-3 X 3
1/2
-3/4
-1
14
n
-*) Dosis diberikan kg/bb
- B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
- Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen
sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1
kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan
primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari. Dosis
obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan
Umur penderita tabel 5.
-Tabel 5.Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)
-Ha
ri
-Jenis
Obat
-1
Thn
-2
Thn
-3
->15
-Klorokui
Bln
-1/4
Bln
-1/2
Thn
-3-4
-Primakui
--
--
-1/2
-1
-1 1/2
-2
-Klorokui
-1/4
-1/2
-1
-2
-3
-3-4
-Primakui
--
--
-1/2
-1
-1 1/2
-2
-Klorokui
-1/8
-1/4
-1/2
-1
-1 1/2
-2
-Primakui
--
--
-1/2
-1
-1 1/2
-2
-Primakui
--
--
-1/2
-1
-1 1/2
-2
n
n
-2
n
n
-3
n
n
-4
-14
-Primakuin
--
--
-3/4
-1 1/2
->15
Thn
-2 1/4
s/d12
-C. Pengobatan malaria malariae
-Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb Pengobatan juga
dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel 7.
-
-3-4
-3
->15
Thn
-3-4
-3-4
-2
-Jenis Obat
ri
-H1
-SP
-Primakuin
Tahun
-3/4
-3/4
Tahun
-1 1/2
-1 1/2
Tahun
-2
-2
->15
Tahun
-3
-2-3
3 Gagal ginjal akut (urin<400 mI/24 jam pada orang dewasa atau<1
ml/kgbb/jam pad anak setelah dilakukari rehidrasi; dengan kreatinin
darah >3 mg%).
4 Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome.
5 Hipoglikemi: gula darah< 40 mg%.
6 Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: tekanan
nadi_ 20 rnmHg); disertai keringat dingin.
7 Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intravaskuler
8 Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia
9 Asidemia (pH:< 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L).
10 Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan
karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).
-Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat:
1
Hiperparasitemia > 5 %.
-Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada
tabel.
Anak
-Koma (malaria serebral)
-Distres pernafasan
-Anemia berat
terapi kina)
-Asidosis metabolik
-Asidosis metabolik
-Hipovolemia, hipotensi
prostation)
-Hiperparasitemia
-Perdarahan spontan
-Ikterus
-Hiperpireksia (SUhu>410C)
-Hiperparasitemia (>5%)
-Perdarahan spontan
-Gagal ginjal
-Komplikasi
dibawah
ini
lebih
-Anemia berat.
-Edem paru
-Keterangan :
Syndrom
Tindakan umum
Pengobatan simptomatik
Penanganan komplikasi
-N
-Nama
-1
Obat
-Klorokui
-Penggunaan
-Dosis Dewasa
-2
-Meflokui
-Daerah
dengan
P.falciparum
resisten
kloroquin
-3 n
-Daerah
-4
-Doksisikl P.falciparum
resisten
in
-5
-Klorokui
resisten
-500
multiobat
-Regimen
mg
kloroquin
menggantikan meflokuin
hari
n ditambah
Proguanil
-Primakui
n
- Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi terhadap klorokuin,
maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis. Doksisiklin
diberikan setiap hari dimulai 1-2 hari sebelum pergi ke daerah endemis
malaria dengan dosis 2 mg/kg BB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.
Doksisiklin tidak boleh diberikan pada anak umur <8 tahun dan ibu hamil
(DepKes RI, 2008a).
- Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Hal yang
menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium
BAB III
KESIMPULAN
Malaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut maupun kronik, yang
disebabkan
perantara
yaitu
hidup spesiesmalaria
terdiri
nyamuk anopheles
dari
fase
seksual
betina.
Daur
dalam
tubuh
sel, penurunan
deformabilitas
pembentukan
knob,
dan
berkeringat, lalu
ditandai
juga
dengan
vivax
malaria
malariae
DAFTAR PUSTAKA
at
http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-
report-2015/en/
6. NIH. 2011. Malaria. National Institute of Allergy and Infectious Diseases.
Available at http://www.niaid.nih.gov/topics/Malaria/Pages/default.aspx
7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI.