LAPORAN KASUS

Status Rehabilitasi Medik

A.
Identifikasi
Nama
: M. Hatta
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat
: Jl. Sersan KKO Badaruddin
MRS
: 1 Juli 2010
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juli 2010
B.
1.

2.

3.

4.
5.

C.

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan lengan dan tungkai kanan secara tiba-tiba sejak 10 jam
SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 10 jam SMRS, pasien mengalami kelemahan lengan dan
tungkai kanan tanpa disertai penurunan kesadaran. Riwayat sakit
kepala (-), muntah (-), kejang (-), afasia (-), bicara pelo (-), mulut
mengot (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai sopir di sebuah hotel.
Kesan: status sosial ekonomi sedang.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Gizi
: cukup
Tekanan darah : 200 / 120 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu tubuh
: 36,8 0C
Cara berjalan
: belum bisa dinilai

Bahasa / bicara
Kulit
Status psikis
sikap
perhatian

: verbal baik & non-verbal baik

: tidak ada kelainan
:
: kooperatif,
ekspresi wajah
: ada,
kontak psikis

2. Syaraf-syaraf Otak (Nn. Cranialis)

Dextra
N.I Olfaktorius
N. II Optikus
N. III Okulomotorius
N. IV Troklearis
N. V Trigeminus
N. VI Abducen
N. VII Fasialis
N.
VIII
Vestibulokoklear
N.
IX
Glosopharngeous
N. X Vagus
N. XI Accesorius
N. XII Hypoglosus
3. Keadaan Spesifik
1. Kepala

: wajar
: ada

Sinistra

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Parese sentral
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal

Normal

Normal
Normal
Parese sentral

Normal
Normal
Normal

Bentuk : normocephali
Ukuran : normocephali
Simetris: simetris
Posisi : normal
Mata
: conjungtiva palpebra pucat -/-, skelera ikterik -/Hidung : simetris, epistaksis (-), sekret (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : rhagaden (-), stomatitis (-)
2. Leher
Inspeksi
: statis, dinamis kanan & kiri, tortikolis (-), struma
(-), tumor (-)
Palpasi : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
3. Thorax
Paru
I: statis, dinamis, simetris kanan=kiri, retraksi (-),
sela
iga melebar (-)
P: stemfremitus kanan=kiri
P: sonor di kedua lapangan paru
A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)
Jantung
I: ictus cordis tak terlihat
P: ictus cordis tak teraba
P: batas atas ICS II
A: HR=88x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I: datar
P: lemas, nyeri tekan (-), hepar /lien tak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) Normal
Truncus
I: deformitas (-), lordosis (-), kifosis (-), scoliosis(-),
gibbus (-)
P: nyeri tekan (-)
P: nyeri ketuk(-)
4. Ekstremitas superior
Inspeksi: deformitas (-), edema (-), tremor (-)
Palpasi: nyeri tekan (-)
Status Neurologikus:
Fungsi Motorik
Dextra
Sinistra
- Gerakan
Kurang
Cukup
- kekuatan
2
5
abduksi lengan
2
5
fleksi bahu
2
5
ekstensi siku
2
5
fleksi jari-jari tangan
2
5
abduksi jari-jari tangan
Eutoni

- tonus
Eutrofi
Eutrofi
- trofi
- refleks fisiologis
Normal

Biceps
Normal

Triceps
Normal

Radius
Ulna
Refleks patologis
Hoffman
Tromnas
Sendi bahu
Dislokasi
Kontraktur
Edema
Sendi siku
Dislokasi
Kontraktur
Edema
Tulang
fraktur
Tangan
Deformitas
Kontarktur
jari-jari
tangan
Edema jari-jari tangan
Fungsi sensorik
Protopatik
Proprioseptik

Luas gerak sendi

Luas gerak sendi
Aktif
Abduksi bahu
0
Adduksi bahu
0
Fleksi bahu
0
Ektensi bahu
0
Endorotasi bahu
0
Eksorotasi bahu
0
Fleksi siku
0
Ekstensi siku
0
Ekstensi pergelangan
0
tangan
0
Fleksi
pergelangan
tangan
0
Pronasi
0
Supinasi

Normal

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)

(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Normal
Normal

Normal
Normal

dextra
pasif
0 150
180 0
0 150
0 60
90 0
0 90
0 150
150 0
0 70

Sinistra
aktif
Pasif
0 180
0 150
180 0
180 0
0 180
0 150
180 0
0 60
90 0
90 0
0 90
0 90
0 150
0 150
150 0
150 0
0 70
0 70

0 80

0 80

0 80

0 90
0 90

0 90
0 90

0 90
0 90

5. Ektremitas inferior
Inspeksi: deformitas (-), edema (-), tremor (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pitting edema (-)
Status neurologikus:
Fungsi motorik
Dextra

Sinistra

Gerakan
Kekuatan
- fleksi paha
- ekstensi paha
- pergelangan kaki
- plantar
fleksi
pergelangan kaki
tonus
trofi
klonus
- klonus paha
- klonus kaki
refleks fisiologi
- tendo patella
- tendo archilles
refleks patologis
- babinsky
- chadock
tulang
- fraktur
- infeksi
sendi panggul
- dislokasi
- kontraktur
- edema
kaki
- deformitas
- kontraktur jari-jari kaki
- edema
fungsi sensorik
- protopatik
- propioseeptik
Luas gerak sendi
Dextra
Luas gerak sendi
Aktif
Abduksi paha
0
Adduksi paha
0
Fleksi paha
0
Ekstensi paha
0
Fleksi lutut
0
Ekstensi lutut
0
Dorsofleksi pergelangan
0
kaki
0
Plantar
fleksi
pergelangan kaki

Kurang

Cukup

2
2
2
2

(-)

5
5
5
5
Normal
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

(+)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Normal
Normal

Normal
Normal

Pasif
0 45
60 0
0 120
120 0
0 100
100 0
0 20

Sinistra
Aktif
60 0
60 0
0 120
120 0
0 120
120 0
0 20

Pasif
0 45
60 0
0 120
120 0
0 100
100 0
0 20

0 50

0 50

0 50

4. Gait dan Keseimbangan

Tidak dapat dinilai.
5. Gerakan Abnormal
- Tremor
:- Chorea
:- Athetosis :- Ballismus :- Dystoni
:- Myocloni :6. Fungsi Luhur
Afasia Motorik
Afasia Sensorik
Apraksia
Alexia
Afasia nominal

:::::-

7. Fungsi Vegetatif
Miksi
: normal
Defekasi
: normal
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 Juli 2010
Pemeriksaan Hematologi
Hemoglobin
: 16 g/dl
Hematokrit : 47 vol %
Eritrosit
: 5.390.000 /mm3
Leukosit
: 12700/ mm3
Diff. count : 0/2/0/74/17/7
Pemeriksaan Kimia Klinik
Uric acid
: 8,6 mg/dl
Ureum
: 30 mg/dl
Creatinin
: 1,1 mg/dl
BSS
: 116 mg/dl
Kolesterol total : 223 mg/dl
HDL
: 44 mg/dl
LDL
: 150 mg/dl
Trigliserida
: 146 mg/dl
Protein total
: 7,7 g/dl
Albumin
: 4,2 g/dl
Globulin
: 3,5 g/dl
Na
: 138 mmol/l
K
: 3,3 mmol/l
Ca
: 2,01 mmol/l
2. Pemeriksaan Radiologi
Saran : Rontgen thorax & CT Scan.

E. Resume
Sejak 10 jam SMRS, pasien mengalami kelemahan lengan
dan tungkai kanan tanpa disertai penurunan kesadaran. Riwayat
sakit kepala (-), muntah (-), kejang (-), afasia (-), bicara pelo (-),
mulut mengot (-).
F. Diagnosis Klinik
Hemiparese dextra flaksid + parese N. VII sentral dan N. XII
sentral.
Problem rehabilitasi medik:
R1= Transfer: penderita memerlukan bantuan untuk berpindah
tempat
R2= Activity Daily Living (ADL) : penderita memerlukan bantuan
untuk aktifitas sehari-hari
R3= Komunikasi: verbal baik, dan non-verbal baik
R4= Psikologi: penderita dan keluarga ingin cepat sembuh
R5= Sosial: penderita adalah sopir
R6= Vocational: penderita mengalami gangguan dalam pekerjaan
sehari-hari

G. Tatalaksana
Rencana Program Terapi:
Medikamentosa:
- IVFD RL gtt XX
- Adona 3x 100 mg iv
- Citicholine 2x250 mg iv
- Captopril 3x50 mg tablet
- Amlodipin 1x5 mg tablet
- Vit B1 B6 B12 3x1 tablet
- Lactolac sirup 3x1
- Diet NBRG
Terapi Rehabilitasi Medik
- IRR ektremitas superior et inferior dekstra
- Latihan ROM aktif
H. Prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam

: bonam
: dubia ad bonam