7/25/2016

SURATPERNYATAAN

SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini,
Nama
: WIBOWO
JL.SWADAYA4NO2RT02RW05KEL.TANJUNGBARAT,KotaJakarta
Alamat
:
Selatan
Nomoridentitaskependudukan : 3174082712620003
DalamhalinibertindaksebagaiOrangtua/Walidari:
Nama
Tempatdantanggallahir
AlamatdiMalang
Nomoridentitaskependudukan

:
:
:
:

MUHAMMADHELMIHANIWIEKO
JakartaSelatan,19990514

3174081405991001

Menyatakansecarasadardantanpaadanyapaksaandaripihakmanapun,bahwa:
1.Data yang diisikan oleh MUHAMMAD HELMI HANIWIEKO dalam pemberkasan online untuk proses
daftar ulang pada laman http://siam.ub.ac.id sebagai calon mahasiswa Universitas Brawijaya tahun
2016adalahbenar,akuratdanjujur.
2.Sayamenyetujuipemanfaatanisiandatapenghasilandanpengeluaransebagaiberikut:
Penghasilanpertahun :Rp300.000.000,00(TigaRatusJutaRupiah)
Pengeluaranpertahun :Rp180.000.000,00(Seratusdelapanpuluhjutarupiah)
sesuaipemberkasanonlinetersebutyangakandigunakanbersamadengandataisianlainnyasebagai
pertimbanganpenentuanBiayaPendidikandiUniversitasBrawijayatahun2016.
3.SayabersediamenerimasanksiapapundariUniversitasBrawijayaataupihakyangsahsecarahukum
mewakili Universitas Brawijaya apabila dikemudian hari ditemukan dan terbukti bahwa data isian yang
dimaksudternyatatidakbenar.

Kota.................,tgl25/07/2016
Orangtua(ayah),

Meterai
Rp.
6.000,

(WIBOWO)

https://siam.ub.ac.id/pernyataan.penanggung.php

1/1