CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI HEMATOLOGI

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar
Oleh: Komang Agus Triyana
Pembimbing: dr.Tjok.Gde Dharmayuda,SpPD-KHOM-FINASIM
1.

2.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: NPK

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Angunan Lukluk

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Swasta

Tgl. MRS

: 14 Oktober 2016

Tgl. pemeriksaan

: 8 November 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama: Gusi berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 hari SMRS. Dikatakan gusi
berdarah terjadi setelah pasien menggosok gigi dan tidak bisa dihentikan oleh
pasien. Darah yang keluar dikatakan bertambah banyak dan berwarna merah
segar. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 6 jam SMRS. Muntah dikatakan
berisi makanan dan darah.

Tiga hari setelah pasien MRS, pasien mengeluhkan keluar darah dari hidung.
Darah yang keluar dikatakan sedikit-sedikit dan berwarna merah segar. Pasien
juga mengeluhkan muncul memar-memar pada kedua tangan dan kaki pasien.
Riwayat penurunan berat badan, lemah, letih, lesu, mata berkunang-kunang,
teling mendenging disangkal. Sesak dan nyeri pada dada disangkal. Nyeri pada
perut disangkal. Riwayat demam disangkal. Nyeri pada tulang disangkal.
Keringat pada malam hari disangkal.
Pada saat pemeriksaan (8/11/2016), pasien mengatakan sudah tidak ada
perdarahan baik pada gusi maupun dari hidung pasien, tetapi masih terdapat
memar-memar pada kedua kaki dan tangan pasien. Pasien juga mengatakan
tubuhnya terasa lemas, selain itu pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Terdahulu dan Pengobatan
Keluhan ini baru dirasakan pasien pertama kali. Pasien merupakan rujukan dari
RSUD Badung.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mempunyai keluhan-keluhan
yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien mengatakan tidak merokok maupun minum minuman beralkohol.
Penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat transfusi sebelumnya disangkal
oleh pasien.

3.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tanda Vital:
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36 C

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 45 kg

BMI

: 18.75 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Mata

:Konjungtiva anemi (-/-), sclera ikterus (-/-), edema palpebra -/-, refleks
pupil (+/+) isokor

Leher

:JVP PR 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-),

Pembesaran tiroid (-)

Thorax

: pergerakan dada simetris

Jantung:
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak di apeks
Palpasi
: Iktus kordis teraba pada apeks
Perkusi
: Batas atas
: ICS II
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Batas kanan : PSL dextra ICS V
Auskultasi : Suara jantung utama S1-S2 tunggal, regular, gallop: (-),
murmur: (-), friction rub (-).
Paru

Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Focal fremitusN | N
N|N
N|N

Perkusi

: sonor | sonor

sonor | sonor
sonor | sonor
Auskultasi :
Vesikuler + |+

Rhonki -|-

Whezing -|-

+ |+

-|-

-|-

+ |+

-|-

-|-

Abdomen
Inspeksi

:distensi (-), ikterus (-), spider naevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi

:bising usus (+) N

Palpasi

:hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, ballotment

(-/-), nyeri ketok CVA (-/-),nyeri supra pubik (-/-), nyeri
tekan (-)

Perkusi

:timpani ke redup, shifting dullness (-), tes undulasi (-)

Ekstremitas : akral hangat + | +

edema - | -

+|+

-|-

Lain-lain : purpura (+) pada ekstremitas

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (14/10/2016)

Pemeriksaan
WBC
Neu
Parameter
Lym
Mon
SGOT
SGPTEo
Ba
BUN
HGB
Creatinin
HCT
GDSMCV
Natrium
MCH
Kalium
MCHC
PLT

Hasil
10.14 x 103/L
8.22 (81.05 %)
31/8/2011
1.44 (14.19%)
0.45 (4.44%)
14.70
9.000.01 (0.09%)
0.02 (0.22%)
8.00
11.14 g/dL
0.66 36.90 %
100.0085.39 fL
138 25.78 pg
3,60 30.19 g/dL
6.60 x 103/L

Normal
Interpretasi
4.10-11.00
Normal
2.50-7.50 (47.00-80.00%)
Tinggi
Remarks
Nilai Normal
1.00-4.00
(13.00-40.00%)
Normal
0.10-1.20
(2.00-11.00%)
Normal
Normal
11,00 27,00
0.00-0.50
(0.00-5.00%)
Normal
Rendah
11,00 34,00
0.00-0.10 (0.00-2.00%)
Normal
Normal
8,00 23,00
12.0-16.0
Rendah
Normal
0,50

0,90
36.00-46.00
Normal
Normal
80.0-100.0 70,00-140,00
Normal
Normal
136,00-145,00
26.00-34.00
Tinggi
Normal
31.00-36.00 3,5 5,1 Tinggi
140-440
Rendah
4

Blood Smear (24/10/2016)

Eritrosit
Leukosit

Normokromik Normositer
Kesan jumlah meningkat, neutrofilia, toxic granule (-), vacuolisasi

(-), blast tidak ditemukan

Trombosit Kesan jumlah menurun, clumping platelet (-)
Kesan: Aneima normokromik, leukositosis, trombositopenia

Darah Lengkap (07/11/2016)

5.

Pemeriksaan
Hasil
WBC
15.16 x 103/L
Neu
13.65 (90.68 %)
Lym
0.98 (6.48%)
Mon
0.41 (2.74%)
Eo
0.01 (0.05%)
Ba
0.01 (0.05%)
HGB
11.41 g/dL
HCT
35.60 %
MCV
88.61 fL
MCH
28.40 pg
MCHC
32.04 g/dL
PLT
54.47 x 103/L
DIAGNOSIS KERJA

Normal
4.10-11.00
2.50-7.50 (47.00-80.00%)
1.00-4.00 (13.00-40.00%)
0.10-1.20 (2.00-11.00%)
0.00-0.50 (0.00-5.00%)
0.00-0.10 (0.00-2.00%)
12.0-16.0
36.00-46.00
80.0-100.0
26.00-34.00
31.00-36.00
140-440

Interpretasi
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi
Rendah

ITP Susp. Primer dd/ Sekunder

- Gum bleeding (membaik)
Hematemesis ec Trombositopenia dd/ SMRD (membaik)
Anemia Berat Normokromik Normositer ec bleeding (membaik)
6. TERAPI
- MRS
- IVFD NS 20 tetes/menit
- Pantoprazol 40mg tiap 12 jam intravema
- Ondansentron 8mg tiap 12 jam intravena
- Sucralfat 15ml tiap 8 jam peroral
5

- Metyl Prednisolon 3x16 mg

- Transfusi Tc s/d PLT> 30.000
7. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan
- Cek darah lengkap tiap 2 hari