CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI HEMATOLOGI

Oleh:
Komang Agus Triyana
(1202006073)

Pembimbing:
dr.Tjok.Gde Dharmayuda,SpPD-KHOM-FINASIM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2016

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
Nama: Komang Agus Triyana
NIM: 1202006073
A.

Identitas
Nama Pasien

: IWL

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: JL. Batur no 4 Sanur Kauh Denpasar

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 70 tahun

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali

Pekerjaan

: Petani

Tanggal Datang

: 8 Oktober 2016

Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2016

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah Denpasar diantar oleh keluarga pada
tanggal 8 Oktober 2016 dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 3 hari SMRS
dan bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan seperti tertekan pada kedua
dada dan sulit untuk bernafas. Sesak dikatakan sangat berat sehingga pasien sulit
beraktivitas. Sesak mulai dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya ringan
namun dirasa terus memberat terutama jika beraktivitas berat dan semakin memburuk.
Sesak yang dialami pasien tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, baik itu dalam
keadaan duduk, terlentang maupun setengah tidur.
Pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Batuk
mengeluarkan dahak bewarna kekuningan dengan volume dahak sekali batuk kira-kira
2

2 sendok makan. Dahak dirasakan pasien semakin bertambah hingga pasien merasakan
sesak. Batuk hilang timbul tidak menentu, pasien biasanya meringankan batuknya dengan
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik dan membaik setelah minum obat. Namun, saat
ini batuk dirasakan tidak membaik dengan minum obat. Keluhan batuk ini sudah lama
dialami yakni sejak 2 tahun yang lalu, namun keluhan batuk ini hilang timbul, kadang
disertai dengan dahak kadang tidak. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS dan
hilang saat pasien tiba dirumah sakit. Sebelumnya pasien tidak mengkonsumsi obat untuk
meredakan demamnya.
Riwayat batuk berdarah, nyeri dada dan penurunan berat badan, disangkal oleh
pasien. Nafsu makan pasien juga dikatakan menurun jika sesaknya muncul. BAK pasien
dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap
berkemih hingga gelas, warna jernih kekuningan. BAB pasien dikatakan normal,
riwayat BAB keluar darah dan berwarna hitam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan
Pasien menyatakan keluhan sesak nafas pertama kali muncul sekitar 3 tahun yang
lalu. Sesak dirasakan muncul saat beraktivitas berat disertai batuk yang kadang
disertai dahak dan kadang tidak. Sesak dan batuk tidak benar-benar sembuh, hanya
menjadi lebih ringan atau lebih buruk saja sesuai dengan kondisi pasien. Selama 3
tahun, ketika keluhan sesak muncul, pasien sering berobat ke puskesmas, dan
membaik setelah diberikan obat-obatan. Riwayat asma, diabetes mellitus, penyakit
jantung, rhinitis alergi, gatal-gatal kemerahan pada kulit, alergi makanan dan obatobatan disangkal oleh pasien.Pasien memiliki riwayat penggunan riwayat berotec
inhaler sejak lama. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan lain sebelumnya .
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma, rhinitis alergi, gatal-gatal kemerahan pada kulit, alergi makanan
dan obat-obatan pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, ataupun
diabetes melitus pada keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi Dan Sosial
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istrinya. Pasien bekerja sebagai
petani. Pasien mengaku memiliki kebiasan merokok sejak tamat SMP, merokok kurang
lebih satu bungkus dalam sehari. Di lingkungan tempat kerja pasien juga banyak yang
3

merokok. Pasien berhenti merokok sejak muncul batuk dan sesak sekitar 3 tahun yang
lalu. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
Riwayat Medis
1.

Keluhan utama

2.

Keluhan penyerta
a.

3.

: Sesak Nafas
:

Pusing-pusing

: Tidak ada

b. Nyeri kepala

: Tidak ada

c.

: Tidak ada

Kesadaran menurun

d. Selera makan berubah

: Ada

e.

Berat badan

: Tidak ada

f.

Demam

: Ada

g.

Sulit tidur

: Tidak ada

h. Mudah marah / tersinggung

: Tidak ada

i.

Sakit tenggorokan

: Tidak ada

j.

Gangguan pendengaran

: Ada, menurun

k. Gangguan penglihatan

: Ada, menurun

l.

: Tidak ada

Batuk / pilek / influenza

m. Batuk-batuk lama

: Ada

n. Sesak nafas

: Ada

o.

: Tidak ada

Sakit gigi / lidah / gusi

p. Mual / perut perih / sakit maag

: Tidak ada

q. Mencret / diare

: Tidak ada

r.

BAB berdarah

: Tidak ada

s.

Mengompol

: Tidak ada

t.

Jatuh

: Tidak ada

u. Sakit tulang sendi

: Tidak ada

v.

: Tidak ada

Lainnya

Riwayat penyakit sekarang

Sesak nafas, demam, gangguan pengeliatan, gangguan pendengaran, batuk

lama
4.

Riwayat penyakit dahulu

a.

Gang. pemb. darah otak / stroke

b. Katarak

: Tidak ada
: Tidak ada
4

c.

Nyeri jantung (Angina)

: Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI)

: Tidak ada

e.

Paru-paru (TBC/PPOK/Asma)

: Tidak ada

f.

Kolesterol tinggi

: Tidak ada

g.

Trigliserida tinggi

: Tidak ada

h. Kegemukan (obesitas)

: Tidak ada

i.

Kencing manis / diabetes melitus

: Tidak ada

j.

Tekanan darah tinggi

: Tidak ada

k. Batu saluran kencing

: Tidak ada

l.

: Tidak ada

Prostat

m. Sakit ginjal (ISK/CRF)

: Tidak ada

n. Tulang keropos / Osteoporosis

: Tidak ada

o.

: Tidak ada

Rematik / Osteoatritis

p. P. Gout Pirai

: Tidak ada

q. Kurang darah / anemia

: Tidak ada

r.

Kanker

: Tidak ada

s.

Gangguan lambung

: Tidak ada

t.

Sakit liver

: Tidak ada

u. Batu empedu

: Tidak ada

v.

: Tidak ada

Lainnya

5.

Riwayat pembedahan

: Tidak ada

6.

Riwayat rawat inap

: Tidak ada

7.

Riwayat kesehatan lain

: Tidak ada

8.

Riwayat Alergi

: Tidak ada

9.

Obat obatan saat ini

a.

Dengan Resep Dokter

Barotec

Inhaler, Obat batuk dikatakan lupa

b.

Tanpa Resep Dokter

: Tidak ada

10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

a.

Rekreasi

: Jarang

b. Kegiatan keagamaan

: Rutin

c.

Silahturahmi dengan keluarga

: Rutin

d. Silahturahmi dengan sesama lansia

: Jarang

e.

: Sangat jarang

Olahraga

11. Analisa Finansial

a.

Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun

: Petani

b. Menerima pensiun

: Tidak

c.

: Tidak bekerja

Pekerjaan saat ini

d. Penghasilan rata-rata perbulan

: Rp 500.000 Rp 1.000.000

e.

Menerima bantuan dalam bentuk uang

: Ada

f.

Menerima bantuan selain uang

: Tidak ada

g.

Masih menanggung orang lain

: Tidak

h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran

: Cukup

ANAMNESIS SISTEM
1.

Keadaan umum

2.

Sistem kardiovaskular

: Lemah

a. Nyeri / rasa berat di dada

: Tidak Ada

b. Sesak nafas pada waktu kerja

: Tidak Ada

c. Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada

3.

4.

5.

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal

: Tidak Ada

e. Bengkak pada kaki / tungkai

: Tidak Ada

Pulmo
a. Sesak Napas

: Ada

b. Demam

: Ada

c. Batuk berdahak / kering

: Ada

Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun/meningkat

: Tidak ada

b. Berak hitam

: Tidak ada

c. Sakit perut

: Tidak ada

d. Mencret

: Tidak ada

e. Perut terasa kembung / penuh

: Tidak ada

f. BAB berdarah

: Tidak ada

Saluran Kencing
a. Gangguan BAK

: Tidak ada

b. Nyeri BAK

: Tidak ada

c. Pancaran air seni kurang

: Tidak ada

d. Menetes

: Tidak ada
6

e. Bangun malam karena BAK

6.

: Tidak ada

Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit

: Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada

c. Benjolan
7.

8.

9.

: Tidak ada

Rematologi
a. Kekakuan sendi

: Tidak ada

b. Bengkak sendi

: Tidak ada

c. Nyeri otot

: Tidak ada

Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping

: Tidak ada

b. Gemetaran

: Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin

: Tidak ada

d. Banyak keringat

: Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas

: Tidak ada

f. Rasa haus bertambah

: Tidak ada

g. Mudah mengantuk

: Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah

: Tidak ada

i. Tidak tahan dingin

: Tidak ada

Neurologi
a. Pusing / Sakit kepala

: Tidak ada

b. Kesulitan mengingat sesuatu

: Tidak ada

c. Pingsan sesaat

: Tidak ada

d. Gangguan penglihatan

: Ada, menurun

e. Gangguan pendengaran

: Ada, menurun

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada

g. Kesulitan tidur

: Tidak ada

h. Kelemahan anggota tubuh

: Tidak ada

i. Lumpuh

: Tidak ada

j. Kejang-kejang

: Tidak ada

10. Jiwa
a. Sering lupa

: Tidak ada

b. Kelakuan aneh

: Tidak ada

c. Mengembara

: Tidak ada
7

IV.

d. Murung

: Tidak ada

e. Sering menangis

: Tidak ada

f. Mudah tersinggung

: Tidak ada

PENAPISAN
1.

ADL Barthel (BAI)

No.
01

Mengontrol BAB

Skor
0
1
2
0

02

Mengontrol BAK

Membersihkan diri

2
0

jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan beberapa aktivitas

tetapi dapat mengerjakan sendiri

03

Fungsi

(lap muka, sisir

rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet
pergi ke dalam

04

dari WC (melepas,

aktivitas yang lain

memakai celana,
menyeka,

Keterangan
Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24

Mandiri

Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong

menyiram)
05

Makan

1
2
0

06

07

08
09

Berpindah tempat
dari tidur ke duduk

Mobilisasi/berjalan
Berpakaian
(memakai baju)
Naik turun tangga

1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0

makan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
Mandiri
Tidak mampu
8

10

Mandi

Total Skor
Skor ADL Barthel (BAI)
20

1
2
0
1
17

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri (naik turun)
Tergantung orang lain
Mandiri

: Mandiri

1219 : Ketergantungan ringan

9 11 : Ketergantungan sedang
58

: Ketergantungan berat

04

: Ketergantungan total

2.

IADL

No

Aktivitas

Independen (tidak perlu

Dependen (perlu

bantuan orang lain)

bantuan orang lain)

Nilai = 0
Mengoperasikan telepon

Nilai

Nilai = 1

sendiri
Mencari dan menghubungi
1 Telepon

nomer
Menghubungi beberapa
nomer yang diketahui

Tidak bisa
menggunakan

telepon sama sekali

Menjawab telepon tetapi

tidak menghubungi
Perlu bantuan untuk
2 Belanja

3 Persiapan
makanan

Mengatur semua

mengantar belanja

kebutuhan belanja sendiri Sama sekali tidak

Merencanakan,

mampu belanja
Menyiapkan

menyiapkan, dan

makanan jika sudah

menghidangkan makanan

disediakan bahan

makanan
Menyiapkan
makanan tetapi tidak
mengatur diet yang
cukup
9

 Perlu disiapkan dan

dilayani
Merawat rumah sendiri
atau bantuan kadang4

Perawatan
rumah

kadang
Mengerjakan pekerjaan
ringan sehari-hari
(merapikan tempat tidur,
mencuci piring)
Mencuci semua pakaian

5 Mencuci baju

sendiri
Mencuci pakaian yang
kecil
Berpergian sendiri

Perlu bantuan untuk

semua perawatan
rumah sehari-hari
Tidak berpartisipasi

dalam perawatan
rumah
Mencuci hanya
beberapa pakaian
Semua pakaian

dicuci oleh orang lain

menggunakan kendaraan Perjalanan terbatas

6 Transport

umum atau menyetir

ke taxi atau

sendiri

kendaraan dengan

Mengatur perjalanan
sendiri
Perjalanan menggunakan
transportasi umum jika
ada yang menyertai
Meminum obat secara

7 Pengobatan

tepat dosis dan waktu

tanpa bantuan
Mengatur masalah
finansial (tagihan, pergi ke

Manajemen
keuangan

bank)
Mengatur pengeluaran
sehari-hari, tapi perlu
bantuan untuk ke bank

bantuan orang lain

Tidak melakukan
perjalanan sama
sekali
Tidak mampu
menyiapkan obat

sendiri

Tidak mampu
mengambil
keputusan finansial

atau memegang uang

untuk transaksi penting

TOTAL

Skor IADL:
0

: Independen
10

: Kadang-kadang perlu bantuan

: Perlu bantuan sepanjang waktu

38

: Tidak beraktivitas / dikerjakan oleh orang lain

3.

Penapisan Kognitif (Abreviated Mental Test)

a.

Umur : 70 tahun

0.Salah

1.Benar

b.

Waktu/jam sekarang : 11.00 WITA

0.Salah

1.Benar

c.

Alamat tempat tinggal : Sanur

0.Salah

1.Benar

d.

Tahun ini : 2016

0.Salah

1.Benar

e.

Saat ini berada di mana : di Sanglah

0.Salah

1.Benar

f.

Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,

0.Salah

1.Benar

dll)
g.

Tahun kemerdekaan RI

0.Salah

1.Benar

h.

Nama presiden RI

0.Salah

1.Benar

i.

Tahun kelahiran pasien: 1939

0.Salah

1.Benar

0.Salah

1.Benar

j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

Skor AMT:
0 3 : Gangguan kognitif berat

Total Skor :

4 7 : Gangguan kognitif sedang

10

8 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
o Baik
4.

o Labil

o Depresi

o Agitasi

o Cemas

MMSE (Mini Mental State Examination)

SKOR

Skor

Maks
Lansia
ORIENTASI
5
5
5

Jam Mulai : 11.00

Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?

Sekarang kita berada di mana?
(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI
3
3

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,

1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda
11

tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (tas, kursi,
pulpen)
Jumlah Percobaan : 0
ATENSI DAN KALKULASI
5
3
Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100, kebawah
berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti
setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) kemungkinan lain
ejalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3
3

Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan

di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar

BAHASA
9

Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari

arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar
kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di lantai. (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN
MATA ANDA, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)

Tirulah gambar ini (1 angka)

Total skor: 27 Kognitif: Tidak ada gangguan kognitif
5.

Penapisan Depresi (Geriatric Depression Scale)

6.

01
02

Keterangan
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
dan minat atau kesenangan anda?

YA

TIDAK

03

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

04

Apakah anda sering merasa bosan?

05

Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan?

1
12

06
07
08
09

Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran

bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda?

10

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

11

Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?

Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada

12

13

14

15

pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang

baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
menyenangkan?

16

Apakah anda sering merasa sedih?

17

Apakah saat ini anda merasa tidak berharga?

18
19
20
21
22
23
24

Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu

anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
yang baru?
Apakah anda merasa penuh semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
kecil?

25

Apakah anda sering merasa ingin menangis ?

26

Apakah anda mempunyai masalah dalam

0
13

berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi

27

hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti

28

pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?

Apakah mudah bagi anda untuk membuat

29

keputusan?

30

Apakah pikiran anda secerah biasanya?

TOTAL

1
3

Interpretasi:
Skor antara 0-9

: Normal

Skor antara 10-19

: Milddepression

Skor antara 20-30

: Severe depression

7.

Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?

0

Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu

untuk berkemih & BAB

Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-kadang

0
0

kehilangan kontrol BAB

Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol

0
0
0
0

berkemih sedikitnya sekali tiap hari

0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
0 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
0 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Inkontinensia dikelompokkan menjadi:
0

: Tidak ada inkontinensia

1 2,5

: Inkontinensia ringan

4,0 6,5 : Inkontinensia sedang

8
8.

: Inkontinensia berat

Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

14

Skrining
No.

Penilaian
Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan

Nilai

terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran cerna,

1

kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?

0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat

1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang

2 = Tidak kehilangan / penurunan nafsu makan
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
2

b. Tidak tahu = 1

c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2

d. Tidak kehilangan BB = 3
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
3

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah =

1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln
4

terakhir :

Tidak = 2 / Ya = 0
Masalah neuropsikologis
5

a. Demensia berat dan depresi = 0

b. Demensia ringan =1

c. Tidak ada masalah psikologis = 2

Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a. BMI < 19 = 0
6

b. BMI 19-21 = 1

c. BMI 21-<23=2
d. BMI >23 = 3
TOTAL
Interpretasi:

12

Skor 12-14

: Gizi baik

Skor 8-11

: Berisiko malnutrisi

Skor 0-7

: Malnutrisi
15

Assessment
No.
1

Penilaian
Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a.

< 19 = 0

b.
19-21= 1
Lingkar lengan atas (cm)
2

5
6
7

a.

Nilai

c.

21-23 = 2

d.

>23 = 3

< 21 = 0

c.

> 22 = 1

b.

>31 = 1

b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
a.
31 = 0
BB selama 3 bulan terakhir:
a.

Kehilangan > 3kg = 0

b.

Tidak tahu = 1

c.

Kehilangan antara 1-3 kg = 2

d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS):
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
Tidak = 1 / Ya = 0
Mengalami stres psikologis/penyakit akut dalam 3 bulan terakhir:
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas

1
1
1

a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0

8

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah

=1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
9

10

a.

Demensia berat dan depresi = 0

b.

Demensia ringan =1

c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit

Tidak = 1 / Ya = 0
11 Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.

1 x makan = 0

b.

2 x makan = 1

1
1

16

c.
3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a. Minimal 1x penyajian produk-produk susu olahan (susu,

12

keju, yoghurt, es krim) per hari.

Ya = 1 / Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,

tempe, susu kedelai) dan telur per minggu

Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari

13

14

Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.

Kehilangan nafsu makan berat = 0

b.

Kehilangan nafsu makan sedang = 1

c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari.
15

a.

< 3 cangkir = 0

b.

3 - 5 cangkir = 0,5

0,5

c.
> 5 cangkir = 1
Pola makan
16

a.

Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0

b.

Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1

c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
17

a.

Malnutrisi = 0

b.

Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1

c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
18 bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik =0, Tidak tahu =0.5, Baik =1, Lebih baik =2
TOTAL
Interpretasi:
Skor > 24

: Gizi baik

Skor 17-23,5

: Berisiko malnutrisi

Skor < 17

: Malnutrisi

0,5
26,5

17

PEMERIKSAAN FISIK (12 Oktober 2016 pukul 11.30 WITA)

1.
2.
3.
4.

Kesan Sakit
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi

: Sedang
: E4 V5 M6 (Compos Mentis)
: 120/70 mmHg
: 98 kali/menit, reguler, isi cukup

5.

Laju respirasi

: 28 kali/menit, tipe torakoabdominal

6.

Suhu Axilla

: 38C

7.

Antropometri
Berat badan

: 66 kg

Tinggi badan

: 170 cm

BMI

: 22,8 kg/m2

Tinggi lutut

: 42,5 / 42,5 cm

Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)

Kesimpulan
8.

9.

: Gizi Baik

Kulit
Kekeringan

: Tidak ada

Bercak kemerahan

: Tidak ada

Lesi kulit lain

: Tidak ada

Curiga keganasan

: Tidak ada

Dekubitus

: Tidak ada

Pendengaran
Dengar suara normal

: Tidak, menurun

Pakai alat bantu dengar

: Tidak ada

10. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak
Jarak penglihatan

: Memendek

Jarak baca

: Memendek

Katarak

: Tidak ada

Temuan funduskopi

: Tidak dievaluasi

Anemis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Refleks pupil

: +/+ Isokor

Edema palpebra

: Tidak ada

11. Mulut
18

Hygiene mulut

: Bersih

Gigi palsu

: Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik

: Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu

: Tidak ada

Kelainan yang lain

: Tidak ada

12. Leher
Derajat gerak

: Normal

Kelenjar tiroid

: Normal

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfa membesar

: Tidak ada

JVP

: PR 0 cm H2O

13. Axilla
Massa teraba
14. Thorax

: Tidak ada

Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

Inspeksi

: Simetris (+), Barrel

15. Paru
Chest (+) Tampak pelebaran
celah iga, Retraksi (-)
Palpasi

: Vokal fremitus Menurun / Menurun

Perkusi

: Hipersonor / Hipersonor

Auskultasi suara dasar

: Vesikuler +/+
+/+
+/+

Auskultasi suara tambahan

: Ronki +/+ , Wheezing +/+

+/+

+/+

+/+

+/+

16. Jantung dan pembuluh darah

Irama

: Reguler

Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada MCL

sinistra ICS V
19

Perkusi

: batas atas: ICS II,

batas kiri: MCL S ICS V
batas kanan: PSL D

Bising

: Tidak ada

Gallop

: Tidak ada

Bising A. Karotis

: Tidak ada

Bising A. Femoralis

: Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis

: Teraba

Edema pedis

: Tidak ada

Edema tibia

: Tidak ada

Edema sacrum

: Tidak ada

17. Abdomen
Bising

: Normal

Hati membesar

: Tidak ada (Liver span 10 cm)

Massa perut

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

18. Otot dan kerangka

Deformitas

: Tidak Ada

Gerak terbatas

: Tidak Ada

Nyeri

: Tidak Ada

Benjol / radang

: Tidak Ada

19. Saraf
Penghidu

: Kesan normal

Ketajaman penglihatan

: Menurun

Lapangan penglihatan

: Kesan normal

Fundus

: Tidak dievaluasi

Pupil

: Kesan normal

Ptosis

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Gerakan bola mata

: Kesan normal

Sensasi kulit occuli

: Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis

: Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris

: Kesan normal

Otot mengunyah

: Kesan normal
20

Refleks kornea

: Normal

Jerk jaw

: Tidak ada

Saraf muka simetris

: Normal

Kekuatan otot wajah

: Normal

Pendengaran

: Kurang

Uvula

: Normal

Refleks trapesius

: Kesan normal

Otot trapesius

: Normal

Sternokleidomastoideus

: Normal

Lidah

: Normal

20. Motorik
Anggota tubuh atas

Kekuatan

Tonus

Refleks

Bahu

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Siku

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan tangan

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Paha

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Lutut

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan kaki

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Anggota tubuh bawah

21. Sensorik
Anggota tubuh atas

Anggota tubuh bawah

Tajam (Nyeri)

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Raba

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Getar

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Suhu

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

22. Koordinasi

VI.

Jari ke hidung

: Normal

Tumit ke lutut

: Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Darah Lengkap (08/10/2016)
Parameter
WBC

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

13,15

x103/L

4,1 11,0

Tinggi
21

NE%

77,94

47 80

LY%

9,6

13 40

MO%

9,33

2,0 11,0

EO%

2,66

0,0 5,0

BA%

0,50

0,0 2,0

NE#

10,25

x103/L

2,50 7,50

LY#

1,26

x103/L

1,00 4,00

MO#

1,23

x103/L

0,10 1,20

EO#

0,35

x103/L

0,00 0,50

BA#

0,07

x103/L

0,0 0,10

RBC

4,82

x106/L

4,5 5,9

HGB

14,27

g/dL

13,5 17,5

HCT

45,26

41,0 53,0

MCV

81,56

fL

80,0 100,0

RDW

12,12

11,6 14,8

PLT

235,20

x103/L

150 440

Tinggi

Tinggi

B. Kimia Klinik (08/10/2016)

Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

BUN

16,00

mg/dL

8,00 23,00

Kreatinin

1,11

mg/dL

0,70 1,20

Albumin

3,72

g/dL

3,40 4,80

SGOT

17,8

U/L

11,00 33,00

SGPT

16,40

U/L

11,00 50,00

Gula darah

104,0

mg/dL

70,00 140,00

Keterangan

sewaktu

22

C. Analisa Gas Darah (08/10/2016)

Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

pH

7,44

pCO2

46,5

mmHg

35,00 45,00

Tinggi

pO2

59,20

mmHg

80,00 100,00

Rendah

5,0

mmol/L

-2 2

29,10

mmol/L

22,00 26,00

Tinggi

SO2c

90

95% 100%

Rendah

TCO2

28,3

mmol/L

24,00 30,00

Natrium (Na)

138

mmol/L

136 145

Kalium (K)

3,85

mmol/L

3,50 5,10

BEecf
HCO3-

7,35 7,45

E. EKG (08/10/2016)

23

Interpretasi:
Irama

: Normal sinus ritem

Heart rate : 98 kali/menit, reguler

Axis

: Normal Axis

Gelombang P < 0,12 detik

Interval PR 0,12 0,20 detik
QRS kompleks < 0,12 detik
Kesan:

Heart Rate 98 kali/menit

Normal sinus rythm, normal axis (EKG Normal)

24

F.

Thoraks Foto (08/10/2016)

Interpretasi:

Foto: Thoraks AP

Cor: besar dan bentuk kesan normal

Pulmo: Tampak gambaran honeycomb appearance di parahiller dan

paracardial kiri dengan infiltrasi disekitarnya. Tampak hyperaerated di
kedua lapang paru

Sinus prenikokostalis kanan dan kiri tajam

Diaphragma kanan dan kiri normal

Soft tissue dan Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.

Kesan:
Infected bronchiectasis dengan hyperaeted lung
Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah
sebagai berikut:

ADL Barthel : Ketergantungan ringan

IADL
: Kadang kadang perlu bantuan

AMT

: Normal, perasaan hati baik

25

VII.

MMSE

: Tidak ada gangguan kognitif

GDS

: Normal

MNA

: Gizi baik

Tidak ada inkontinensia

REKAPITULASI ASSESSMENT PERORANGAN

a.

Disease
1. Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut
2. Pneumonia (CAP PSI class III)

b. Impairment
Hearing, vision.
c.

Disability
Mild dependency.

d. Handicap
Tidak ada.
VIII.

REKOMENDASI PENATALAKSANAAN
a.

Terapi Farmakologis
Rawat inap
IVFD Normal Saline ~ 28 tetes/menit
Oksigenasi via Nasal Canule ~ 2- 4 liter/menit
Methyl prednisolon 62,5 miligram tiap 12 jam intravena
Nebulizer combivent tiap 8 jam
N- Acethyl Cystein 200 miligram tiap 8 jam peroral
Paracetamol 500 miligram tiap 8 jam per oral
Cefoperazone sulbactam tiap 12 jam intravena
Erytromicin 500 miligram tiap 6 jam peroral

b. Terapi Non-Farmakologis
Diet Rendah Karbohidrat
c.

Edukasi

Memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien dan penyakitnya.

26

Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.

Mengurangi pekerjaan atau aktivitas yang berat atau bila melakukan

aktivitas berat ditemani oleh orang lain.

d. Planning Diagnosis

e.

f.

Sputum gram

Kultur

Tes sensitivitas

Spirometri bila kondisi stabil

Planning Monitoring

Keluhan

Vital sign

Prognosis

Ad vitam

: dubius ad bonam

Ad Fungsionam

: dubius ad bonam

27