Anda di halaman 1dari 23

REFERAT ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SPONDILITIS TUBERKULOSA
Periode : 4 10 Desember 2016

Oleh :
Cakradenta Yoedha P.

G99151024

Bayu Prasetyo

G99151026

Pembimbing :
dr. Rieva Ernawan, Sp.OT (K) Spine

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI


SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR.
SOEHARSO
SURAKARTA
2016

TINJAUAN PUSTAKA
I. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE
Vertebra adalah tulang yang membentuk punggung yang mudah
digerakkan. Terdapat 33 vertebra pada manusia, 7 ruas vertebra cervicalis, 12
ruas vertebra thoracalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra sacralis yang
membentuk os sacrum, dan 4 ruas vertebra coccygealis yang membentuk os
coccygeus.1

Gambar 1. Anatomi Vertebrae1


Sebuah vertebra terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri
dari corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae.
Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculus dan dua lamina, serta
didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus
transversus dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang
disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan
membentuk saluran sebagai tempat medulla spinalis. Di antara dua vertebra
dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale. Dan di antara satu
corpus vertebra dengan corpus vertebra lainnya terdapat discus intervertebralis.1
a) Vertebrae Cervikalis
Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
Corpus vertebra kecil, pendek, dan berbentuk segiempat
Foramen vertebra berbentuk segitiga dan besar
Processus transversus terletak di sebelah vertebra processus articularis

Pada processus transversus terdapat foramen costotransversarium, dilalui

oleh arteri dan vena vertebralis.


Processus transversus mempunyai dua tonjolan, yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh sulcus spinalis, dilalui oleh

nervus spinalis
Processus spinosus pendek dan bercabang dua
b) Vertebrae Thorakalis
Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
Corpus vertebra berukuran sedang, berbentuk seperti jantung, bagian

anterior lebih rendah daripada bagian posterior.


Foramen vertebra bulat
Processus spinosus panjang dan runcing.
Pada processus transversus dan pada corpus vertebra terdapat fovea

costalis, tempat perhubungan dengan costa


c) Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis bentuknya adalah yang terbesar, corpusnya sangat besar
dibandingkan dengan corpus vertebra yang lainnya dan berbentuk seperti
ginjal melintang, processus spinosusnya lebar dan berbentuk seperti kapak
kecil, processus tranversusnya panjang dan langsing, ruas ke lima membentuk
sendi dengan sakrum pada sendi lumbo sakral.
d) Vertebra Sacralis
Terdiri atas 5 ruas tulang yang saling melekat menjadi satu membentuk os
sacrum. Os sacrum berbentuk segitiga, dasarnya berada di sebelah cranial,
disebut basis ossis sacri, dan puncaknya berada di bagian caudal, disebut apex
ossis sacri.
e) Vertebra Coccygeus
Terdiri atas 4 ruas yang melekat menjadi satu tulang. Vertebra coccygeus I
masih mempunyai sisa-sisa processus transversus, membentuk cornu
coccygeus.

Gambar 2. Ciri-ciri vertebrae1


II. DEFINISI
Spondilitis tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi oleh kuman
Micobacterium tuberculosis yang menyerang tulang belakang. Kuman ini
menyerang terutama di daerah paru yang penderitanya banyak sekali kita temui
di Indonesia. Ternyata dalam perjalanannya, kuman ini tidak hanya menyerang
paru, tetapi juga diketahui menyerang tulang belakang. Spondilitis tuberkulosa
dikenal juga sebagai penyakit Pott, paraplegi Pott. Nama Pott itu merupakan
penghargaan bagi Pervical Pott seorang ahli bedah berkebangsaan Inggris yang
pada tahun 1879 menulis dengan tepat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini
merupakan penyebab paraplegia (kelumpuhan) terbanyak setelah trauma, dan
banyak dijumpai di Negara berkembang. Spondilitis ini paling sering ditemukan
pada vertebra T8 L3 dan paling jarang pada vertebra C1 2. Spondilitis
tuberkulosa juga merupakan penyakit kronik dan lambat berkembang dengan
gejala yang telah berlangsung lama.2
III. EPIDEMIOLOGI
Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan
mortalitas utama pada negara berkembang, terutama di Asia. Berdasarkan
laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per tahun. Diperkirakan
20-30% dari penduduk dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. Kasus

ini semakin meningkat seiring dengan meningkatnya angka kejadian HIV.


Diperkirakan 15% dari kejadian TB tahun 2007 merupakan kejadian koinfeksi
dengan HIV. Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan
China dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular
262.000 orang dan angka kematian 140.000 orang pertahun.3
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya
berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang
tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini merupakan sumber
morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang
berkembang dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi
merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau
maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30
tahun terakhir. Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol
dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena
penyakit ini.4,5
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama
mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan
Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20
tahun). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan
sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendi
dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban
(weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih
sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus
tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena
tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang
panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan
dantangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah
(umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering
terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing
mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral.6
IV. ETIOLOGI5,6
Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).
Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium

tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga


bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum
(penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus,
ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV).
Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola
resistensi obat.
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang
bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara
yang

konvensional.

Dipergunakan

teknik

Ziehl-Nielson

untuk

memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-enriched


dengan periode 6 8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik
Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya
dengan spesies lain.
V. PATOGENESIS7,8
Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya
sekunder dari TBC tempat lain di dalam tubuh. Penyebarannya secara
hematogen, diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen
dari infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra
ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan
(anterior vertebral body). Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan
akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos
squestra. Sedang jaringan granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk
abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewat ligamentum
longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena
avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan
karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian anterior
vertebra akan menimbulkan kifosis.7
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:
1. Stadium Implantasi
Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung
selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan
pada anak-anak pada daerah sentral vertebra.
2. Stadium Destruksi Awal

Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan


pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.
3. Stadium Destruksi Lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3
bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum
dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji
terutama di depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra
sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.
4. Stadium Gangguan Neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi
tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Vertebra torakalis
mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih
mudah terjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat
derajat kerusakan paraplegia yaitu:
i.
Derajat I
Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan
ii.

jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.


Derajat II
Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat

iii.

melakukan pekerjaannya.
Derajat III
Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau

iv.

aktivitas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia.


Derajat IV
Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi
dan miksi.
TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat

tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif,


paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan.
Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan
pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis
yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi
secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi
dan gangguan vaskuler vertebra.
5. Stadium Deformitas Residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi.
Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif
di depan.
VI. PATOLOGI8
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran
hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui
jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di
luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa
dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari
sistem pulmoner dan genitourinarius. Pada anak-anak biasanya infeksi
tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara
pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal,
tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang
memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah
bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau
melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang
menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada
kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra
yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk
spondilitis:
1. Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di
bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak
ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan
nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal.
2. Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga
disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anakanak. Keadaan ini
sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain
sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi
kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di
regio torakal.
3. Anterior

Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di


atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped
karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola
ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan
melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau
karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.
4. Bentuk atipikal
Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak
dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal
dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di
canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel,
lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di
sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen
posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.
VII. MANIFESTASI KLINIS
Gejala Umum9
Gejala umum meliputi gejala konstitusional, nyeri punggung, nyeri tulang
belakang, paraplegia, dan kelainan bentuk tulang belakang. Manifestasi
lainnya yaitu letargi, keringat malam, penurunan berat badan dan tanda

sistemik seperti anemia.


Gejala Lokal10,11
Gambaran klinis karakteristik spondilitis tuberkulosa termasuk rasa sakit
lokal, nyeri lokal, kekakuan dan kejang otot, abses dingin, gibbus, dan
deformitas tulang belakang menonjol. Gejala yang paling menonjol adalah
nyeri dan kaku punggung. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir disekitar lesi atau
berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang. Spasme otot punggung
terjadi sebagai suatu mekanisme pertahanan menghindari pergerakan pada
vertebra. Saat penderita tidur, spasme otot hilang dan memungkinkan
terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul nyeri lagi. Gejala ini dikenal
sebagai night cry, umumnya terdapat pada anak-anak. Abses dingin perlahanlahan berkembang ketika infeksi TB meluas ke ligamen yang berdekatan dan
jaringan lunak. Abses dingin ditandai dengan kurangnya rasa sakit dan tandatanda peradangan lainnya.

Deformitas tulang belakang merupakan ciri dari spondilitis tuberkulosa.


Jenis kelainan tulang belakang tergantung pada lokasi lesi vertebral TB. Pada
vertebra servikal, dapat ditemukan gejala kaku leher, nyeri vertebra yang
menjalar ke oksipital atau lengan yang dirasakan lebih hebat bila kepala
ditekan ke arah kaudal. Kemudian dapat terjadi deformitas, lordosis-normal
akan berkurang dan bila pada anak-anak akan menopang kepalanya dengan
lengan, abses retrofaringeal atau servikal, paralisa lengan diikuti oleh paralisa
tungkai. Kifosis, deformitas tulang belakang yang paling umum, terjadi
dengan lesi yang melibatkan vertebra thoraks. Tingkat keparahan kifosis
tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Peningkatan deformitas kifosis
sebesar 10 atau lebih dapat terlihat pada sampai dengan 20% dari kasus,
bahkan setelah pengobatan. Pada daerah lumbosacral dapat dijumpai gejala
lokal misalnya deformitas, nyeri yang menyebar ke ekstremitas bawah, abses
psoas, dan gangguan gerak pada sendi panggul.

Gambar 3. MRI spondilitis tuberkulosa9


Keterangan : 'Pembentukan gibbus' di daerah torakolumbal dari pasien
dengan spondilitis tuberkulosa (foto kiri). Hasil MRI menunjukkan spondilitis
tuberkulosa di T10-T12. Spondilitis tuberkulosa menyebabkan kerusakan,
kolaps tulang belakang, dan angulasi tulang belakang (foto kanan)
VIII.

DIAGNOSIS7,11,12
Diagnosis dari penyakit spondilitis tuberkulosa biasanya terlambat karena
perkembangan penyakit yang lambat serta gejala yang tidak terlalu khas.

Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai


neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis
biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi
deformitas tulang belakang dan defisit neurologis.
Penegakan diagnosis Spondilitis tuberkulosa dapat dilihat melalui
beberapa tanda seperti:
Nyeri punggung yang terlokalisir
Bengkak pada daerah paravertebral
Tanda dan gejala sistemik dari TB
Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia.
Penegakan diagnosis seperti pada penyakit-penyakit pada umumnya
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, diikuti dengan pemeriksaan penunjang.
Keberhasilan melakukan diagnosis dini menjanjikan prognosis yang lebih baik.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak
spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu, setiap
pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap
spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya. Selain itu, dari anamnesis bisa
didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejala klasik (demam lama,
diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB paru belum
ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan keluhan yang paling sering
ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara
adekuat.7
Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang
membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang
mungkin dirasakan oleh pasien adalah gejala seperti rasa kebas, baal, gangguan
defekasi dan miksi. Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus
infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak
spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal.
Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume paru
oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat paru
akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik atau
bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang
belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar

membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar
punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara
teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di bawah
inguinal (trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di
anterior rongga dada atau abdomen.10
Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut,
meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat
penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan
neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom.
Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada
presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru setelahnya akan muncul
spastisitas dan refleks patologis yang positif. Kelumpuhan lower motor neuron
(LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut
terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi, yang biasanya
bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba,
nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif
(gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat rutin
dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom.11
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Laboratorium3
Pemeriksaan penunjang laboratorium, meliputi:
1. Laju endap darah meningkat (tidak spesifik) dari 20 sampai lebih dari
100mm/jam.
2. Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein
Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi
pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium.
Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,
kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam
setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus dengan
tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas
selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai
penyakit lain).

3. Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal),


sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu
yang aktif).
4. Pemeriksaan mikroskopik dengan Ziehl-Nielsen didapatkan adanya bakteri
tahan asam basil berwarna merah. Pemeriksaan bisa juga dilakukan dengan
cara melakukan kultur pada media LowensteinJensen. Tetapi kultur ini
memakan waktu 4-6 minggu. Saat ini telah digunakan system BACTEC
yang dapat memberikan hasil dalam 7-10 hari. Kendala yang timbul adalah
kontaminasi oleh kuman lain dan harga yang mahal.
5. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan

anti-streptolysin

haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang


sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih)
untuk menyingkirkan diagnosa banding
6. Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis
tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan
kemungkinan infeksi. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan
memberikan hasil yang lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak:
Xantokrom

Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.

Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut


responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik.
Kandungan protein meningkat.
tetapi jika gambaran klinis

Kandungan gula normal pada tahap awal

sangat kuat mendukung diagnosis, ulangi

pemeriksaan.
7. Pemeriksaan dengan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay)
yang dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80%, tetapi pemeriksaan ini
menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.
8. Identifikasi dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) yang masih terus
dikembangkan. Prosedur ini meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis
melekatkan

nukleotida

tertentu

pada

fragmen

DNA,

amplifikasi

menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang


dapat diidentifikasi dengan gen.
b) Radiologi
1. X-Ray

Di negara-negara berkembang, x-ray masih tetap menjadi landasan


pencitraan tulang belakang. X-ray sering memberikan informasi yang
cukup untuk diagnosis dan pengobatan spondilitis tuberkulosa. X-ray
dapat menjelaskan perubahan yang konsisten pada spondilitis tuberkulosa
sampai dengan 99% dari kasus. Temuan pada Xray meliputi penghalusan
dari lempeng akhir vertebra, kehilangan tinggi disk, kerusakan tulang,
formasi baru-tulang dan abses jaringan lunak. X-ray sulit untuk menilai
kompresi sumsum tulang belakang, keterlibatan jaringan lunak dan abses.
Kelainan yang jelas pada x-ray, biasanya pasien sudah mencapai stadium
lanjut penyakit dengan mayoritas memiliki kolaps vertebra dan defisit
neurologis.

Gambar 4. X-Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks9


2. CT-Scan
CT scan menunjukkan kelainan lebih awal dibandingkan x-ray. Pola
kerusakan tulang: fragmentaris (47%), osteolitik (34%), lokal dan sklerotik
(10%), subperiosteal (30%). CT scan dapat menunjukkan temuan lain
termasuk keterlibatan jaringan lunak dan jaringan abses paraspinal. CT
scan bernilai besar menunjukkan setiap kalsifikasi dalam abses dingin atau
memvisualisasikan lesi epidural yang mengandung fragmen tulang. CT
scan bernilai terbesar pada penggambaran perambahan dari kanal tulang
belakang dengan ekstensi posterior jaringan, tulang atau cakram materi
inflamasi.
3. MRI

MRI merupakan neuroimaging pilihan untuk spondilitis tuberkulosa.


MRI lebih sensitif dibandingkan x-ray dan lebih spesifik daripada CT scan
dalam diagnosis spondilitis tuberkulosa. MRI memungkinkan untuk
penentuan

cepat

dari

mekanisme

keterlibatan

neurologis.

MRI

menunjukkan keterlibatan badan vertebra, kerusakan disk, abses dingin,


kolaps vertebra, dan kelainan bentuk tulang belakang. Pada tahap awal,
hanya disk yang degenerasi dengan perubahan intensitas sinyal sumsum
tulang vertebra yang terlihat, yang mungkin tidak cukup menegakkan
diagnostik spondilitis tuberkulosa. Pembentukan abses, pengumpulan dan
perluasan jaringan granulasi yang berdekatan dengan badan vertebral
sangat mungkin terdiagnosis spondilitis tuberkulosa. MRI juga berguna
dalam mendeteksi intramedulla atau extramedullary tuberculoma, kavitasi
sumsum tulang belakang, edema sumsum tulang belakang, dan lesi
noncontiguous.

Penyebaran

subligamentous

massa

paraspinal

dan

keterlibatan beberapa tulang berdekatan dan perubahan tulang belakang


intramedulla dapat sangat baik ditunjukkan dengan MRI.

Gambar 5. X-Ray dan MRI C6-C79


Keterangan : X-ray dari daerah serviks yang menunjukkan spondilitis
tuberkulosa pada C6-C7 dan abses retropharyngeal (foto kiri). Gambar MRI
dari pasien yang sama, yang menunjukkan penghancuran C6-C7
4. CT Guided Needle Biopsy
Biopsi jarum dengan bantuan CT scan pada lokasi yang terkena di
tengah badan vertebral merupkan gold standard untuk diagnosis

histopatologis awal spondilitis tuberkulosa. Biopsi jarum yang dipandu CT


Scan biasanya menghasilkan materi yang cukup baik dari tulang belakang
itu sendiri atau dari abses yang berdekatan (Jain et al., 1993). Dalam
sebuah studi di India, aspirasi menggunakan biopsi jarum yang dilakukan
dengan panduan CT Scan berhasil mendiagnosis spondilitis tuberkulosa
pada 34 dari 38 pasien.
X. DIAGNOSIS BANDING10
1. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal / suppurative spondilitis).
Adanya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen
menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih
korpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi
tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain.
2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari
pemeriksaan laboratorium.
3. Tumor / penyakit keganasan (leukemia, Hodgkin`s disease, eosinophilic
granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing`s sarcoma). Metastase dapat
menyebabkan destruksi dan kolapsnya korpus vertebra tetapi berbeda dengan
spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara
radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus
sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.
4. Scheuermanns disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh
karena tidak adanya penipisan korpus vertebra kecuali di bagian sudut
superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.
XI. PENATALAKSANAAN6
Tujuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adalah :
1. Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas penyakit.
2. Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defisit neurologis. Untuk
mencapai tujuan itu maka terapi untuk spondilitis tuberkulosa terbagi menjadi
:
Terapi Konservatif
a) Pemberian nutrisi yang bergizi
b) Pemberian kemoterapi atau terapi antituberkulosa.
Pemberian kemoterapi antituberkulosa merupakan prinsip utama
terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang.
Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi

morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian Tuli dan Kumar dengan 100
pasien di India yang menjalani terapi dengan tiga obat untuk tuberkulosa
tulang

belakang

menunjukkan

hasil

yang

memuaskan.

Mereka

menyimpulkan bahwa untuk kondisi negara yang belum berkembang


secara ekonomi manajemen terapi ini merupakan suatu pilihan yang baik
dan kesulitan dalam mengisolasi bakteri tidak harus menunda pemberian
terapi.
Adanya pola resistensi obat yang bervariasi memerlukan adanya suatu
pemantauan yang ketat selama pemberian terapi, karena kultur dan uji
sensitivitas terhadap obat antituberkulosa memakan waktu lama (kurang
lebih 6 8 minggu) dan perlu biaya yang cukup besar sehingga situasi
klinis membuat dilakukannya terapi terlebih dahulu lebih penting
walaupun tanpa 26 bukti konfirmasi tentang adanya tuberkulosa. Adanya
respon yang baik terhadap obat antituberkulosa juga merupakan suatu
bentuk penegakkan diagnostik.
Resistensi terhadap obat antituberkulosa dapat dikelompokkan
menjadi :
Resistensi primer
Infeksi dengan organisme yang resisten terhadap obat pada pasien
yang sebelumnya belum pernah diterapi. Resistensi primer terjadi
selalu terhadap satu obat baik itu streptomycin (SM) ataupun isoniazid
(INH). Jarang terjadi resistensi terhadap rifampicin (RMP) atau

ethambutol (EMB).
Resistensi sekunder Resistensi yang timbul selama pemberian terapi
pasien dengan infeksi yang awalnya masih bersifat sensitif terhadap
obat tersebut.
The Medical Research Council telah menyimpulkan bahwa terapi

pilihan untuk tuberkulosa spinal di negara yang sedang berkembang


adalah kemoterapi ambulatori dengan regimen isoniazid dan rifamipicin
selama 6 9 bulan. Pemberian kemoterapi saja dilakukan pada penyakit
yang sifatnya dini atau terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses.
Terapi dapat diberikan selama 6 12 bulan atau hingga foto rontgen
menunjukkan adanya resolusi tulang. Masalah yang timbul dari
pemberian kemoterapi ini adalah masalah kepatuhan pasien. Durasi terapi

pada

tuberkulosa

ekstrapulmoner

masih

merupakan

hal

yang

kontroversial. Terapi yang lama, 12 18 bulan, dapat menimbulkan


ketidakpatuhan dan biaya yang cukup tinggi, sementara bila terlalu
singkat akan menyebabkan timbulnya relaps. Pasien yang tidak patuh 27
akan dapat mengalami resistensi sekunder. Obat antituberkulosa yang
utama adalah isoniazid (INH), rifamipicin (RMP), pyrazinamide (PZA),
streptomycin (SM) dan ethambutol (EMB).
c) Istirahat tirah baring (resting)
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada
turning frame / plaster bed atau continous bed rest disertai dengan
pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit
yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang
cukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior, atau bila terdapat
masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat dilakukan
dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi
ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips
ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan
deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3 4
minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tandatanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara klinis ditemukan
berkurangnya rasa nyeri, hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu
makan dan berat badan meningkat, suhu badan normal. Secara laboratoris
menunjukkan penurunan laju endap darah, Mantoux test umumnya < 10
mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi
tulang, kavitasi ataupun sekuester.
Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah servikal dapat
diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra thorakal,
thorakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi dengan body cast jacket;
sedangkan pada daerah lumbal bawah, lumbosakral dan sakral dilakukan
31 immobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai
dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung
kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan.
Terapi Operatif

Sebenarnya sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang


mengalami perbaikan dengan pemberian kemoterapi saja. Intervensi
operasi banyak bermanfaat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif
secara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Setelah
tindakan operasi pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama 3 6
minggu. Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3 4 minggu
pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi konservatif)
dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal
paling efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan untuk
mengevakuasi pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta
tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang
terlibat.
Selain indikasi di atas, operasi debridement dengan fusi dan dekompresi
juga diindikasikan bila :
Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan biopsi
Terdapat instabilitas setelah proses penyembuhan
Terdapat abses yang dapat dengan mudah didrainase
Untuk penyakit yang lanjut dengan kerusakan tulang yang nyata dan

mengancam atau kifosis berat saat ini


Penyakit yang rekuren.

XII. PENCEGAHAN
Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) merupakan suatu strain
Mycobacterium bovis yang dilemahkan sehingga virulensinya berkurang. BCG
akan menstimulasi immunitas, meningkatkan daya tahan tubuh tanpa
menimbulkan hal-hal yang membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman tetapi
efektifitas untuk pencegahannya masih kontroversial.
Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana sebagian besar
anak-anaknya cukup gizi, BCG telah menunjukkan efek proteksi pada sekitar
80% anak selama 15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi
pertama. Akan tetapi percobaan lain dengan tipe percobaan yang sama di
Amerika dan India telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG.
Sejumlah kecil penelitian pada bayi di negara miskin menunjukkan adanya efek
proteksi terutama terhadap kondisi tuberkulosa milier dan meningitis
tuberkulosa.

Pada

tahun

1978,

The

Joint

Tuberculosis

Committee

merekomendasikan vaksinasi BCG pada seluruh orang yang uji tuberkulinnya


negatif dan pada seluruh bayi yang baru lahir pada populasi immigran di Inggris.
Saat ini WHO dan International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease tetap menyarankan pemberian BCG pada semua infant sebagai suatu
yang rutin pada negara-negara dengan prevalensi tuberkulosa tinggi (kecuali
pada beberapa kasus seperti pada AIDS aktif).
Dosis normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan 0,1
ml untuk anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena efek utama dari
vaksinasi bayi adalah untuk memproteksi anak dan biasanya anak dengan
tuberkulosis primer biasanya tidak infeksius, maka BCG hanya mempunyai
sedikit efek dalam mengurangi jumlah infeksi pada orang dewasa. Untuk
mengurangi insidensinya di kelompok orang dewasa maka yang lebih penting
adalah terapi yang baik terhadap seluruh pasien dengan sputum berbasil tahan
asam (BTA) positif karena hanya bentuk inilah yang mudah menular. Diperlukan
kontrol yang efektif dari infeksi tuberkulosa di populasi masyarakat sehingga
seluruh kontak tuberkulosa harus diteliti dan diterapi. (6) Selain BCG,
pemberian terapi profilaksis dengan INH berdosis harian 5mg/kg/hari selama 1
tahun juga telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa.6
XIII. PROGNOSIS
Prognosis spondilitis TB bervariasi tergantung dari manifestasi klinik yang
terjadi. Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh usia, deformitas
kifotik, letak lesi, defisit neurologis, diagnosis dini, kemoterapi, fusi spinal,
komorbid, tingkat edukasi dan sosioekonomi. Usia muda memiliki prognosis
lebih baik. Namun, menurut Parthasarathy dkk, menyimpulkan bahwa pada
pasien usia dibawah 15 tahun dan dengan kifosis lebih dari 30o cenderung tidak
responsif terhadap pengobatan. Prognosis yang buruk juga memiliki hubungan
dengan TB milier, dan meningitis TB, karena dapat terjadi sekuele antara lain
tuli, buta, paraplegi, retardasi mental, gangguan bergerak dan lain-lain.
Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun sampai
30%.
Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi corpus vertebra yang nyata
dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan yang
sempurna pada semua kasus. Resistensi terhadap OAT akan memperburuk

prognosis spondilitis TB. Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan


prognosis buruk. Penelitian lain di Nigeria mengatakan bahwa tingkat
pendidikan pasien mempengaruhi motivasi pasien untuk datang berobat. Pasien
dengan tingkat pendidikan yang kurang cenderung malas untuk datang berobat
sebelum ada gejala berat seperti, paraplegia.9
XIV. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari Spondilitis tuberkulosa adalah
kifosis berat. Kifosis berat selain menimbulkan dampak estetika, dapat
menimbulkan defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena
keterbatasan fungsi paru. Cedera korda spinalis (spinal cord injury), dapat terjadi
karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra
tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott`s paraplegia
prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh
jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika
cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada
tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena
tekanan atau karena invasi dura dan korda spinalis. Empiema tuberkulosa karena
rupturnya abses paravertebral di thorakal ke dalam pleura.10,11

KESIMPULAN
Spondilitis

tuberkulosa

atau

penyakit

Pott`s

adalah

peradangan

granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mycobacterium tuberculosa.


Pada anak-anak biasanya infeksi spondilitis tuberkulosa berasal dari fokus primer
di paru-paru, sedangkan pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus
ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).
Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan dengan meilhat
manifestasi klinis seperti nyeri tulang belakang terlokalisir, bengkak perivertebral,
tanda dan gejala sistemik TB, tanda defisit neurologis. Disertai pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. Pemeriksaan penunjang pada
spondilitis tuberkulosa meliputi pemeriksaan laboratorium berupa LED,
tuberculin skin test/ Mantoux test/ Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD),
kultur urin pagi, pemeriksaan mikroskopik dengan Ziehl-Nielsen, tes darah untuk
titer antistaphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, pemeriksaan CSF,
ELISA, PCR. Kemudian pemeriksaan radiologi meliputi X-ray, CT scan, MRI,
CT guided needle biopsy. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa dapat diberikan
terapi konservatif dan operatif sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Buranda T, Djayalangkara H, Datu A, dkk. 2008. Anatomi Umum. Makassar :
FKUH.
2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
3. Jakarta: EGC.
3. Hidalgo A. Pott

disease

(Tuberculous

Spondylitis).

Didapat

dari

http://www.emedicine.com/med/topic1902.htm pada tanggal 6 Desember


2016.
4. Camillo FX. Infections of the Spine Canale ST, Beaty JH, ed. Campbells
Operative Orthopaedics. Edisi ke-11.2008. vol 2, hal 2237.
5. Vitriana. Spondylitis Tuberkulosa. 2002. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi FK, Unpad. Hal 1.
6. Janitra R, Zuwanda. 2013. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis
Tuberkulosis. CDK-208/ vol 40 no 9. Hal 661.
7. Savant C, Rajamani K. 2007. Tropical Disease of the Spinal Cord. In:
Critchley E, Ersen A,editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis
and Management. London : Springer-Verlag, 2007: 378- 87.
8. Wilson J, MacDonald. 2003. Current Orthopedics. Elsevier Science. hal. 468.
9. Garg,R.K. Somvanshi,D.S. 2011. Spinal Tuberculosis: A Review. J Spinal
Cord Med. Sep 2011; 34(5): 440454.
10. Moesbar N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Majalah
kedokteran Nusantara 39(3).
11. Kotil K, Alan MS, Bilge T. 2007. Medical management of Pott disease in the
thoracic and lumbar spine: a prospective clinical study. J Neurosurg Spine
2007;6(3):2228.
12. Owolabi LF, Nagoda MM, Samaila AA, Aliyu I. 2010. Spinal tuberculosis in
adults: a study of 87 cases in Northwestern Nigeria. Neurology Asia
2010;15(3):23944.