Anda di halaman 1dari 3

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama

: Ny. R

b. Umur

: 50 tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Status

: Menikah

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

g. Alamat

: Tegalrejo, Mayang

h. RM

: 1458xx

i. Diagnosa Medis

: PJK + DM + Dekomp

j. Tanggal masuk RS

: 14 November 2016 jam : 15.00 WIB

k. Tanggal pengkajian

: 14 November 2016 jam : 18.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama: nyeri perut
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang dengan nyeri perut, sesak nafas, badan lemah, mual dan
muntah.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien pernah mengalami keluhan
yang sama dan mendapatkan perawatan di Rumah Sakit.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Pengkajian
Inspeksi
Palpasi

Paru
Jantung
bentuk dada simetris, terlihat Tidak tampak pergerakan
penggunaan otot bantu pernapasan ictus cordis
sternokleido mastoideus,
Tidak ada nyeri tekan, vocal Iktus cordis tak teraba
fremitus sama pada seluruh lobus,
tidak pengembangan dada yang
tertinggal.

Perkusi
Auskultasi

Sonor pada lobus paru bagian atas.


Perkusi jantung pekak
Hipersonor pada lobus bagian
bawah
Suara napas vesikuler
Suara jantung S1 dan S2
tunggal

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut
Pasien mengatakan, rasa nyeri pada perut sering hilang timbul
O (Objektif):
Nyeri perut skala 6 dengan NRS
Tekanan Darah : 170/100 mm/Hg
Nadi : 92 X/mnt
RR: 24 X/mnt
Suhu: 36,7 oC
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
1.
Nyeri akut
DS:
Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut
Pasien mengatakan, rasa nyeri pada perut sering hilang timbul
DO:
Nyeri perut skala 6 dengan NRS
Tekanan Darah : 170/100 mm/Hg
Nadi : 92 X/mnt
RR: 24 X/mnt
Suhu: 36,7 oC
P(Perencanaan):
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan
berhubungan keperawatan selama 1x24
dengan agen jam, nyeri bekurang atau
cedera fisik
hilang dengan kriteria hasil:
Menggunakan metode
non-analgetik untuk
mengurangi nyeri

Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan

Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
Melaporkan nyeri sudah
terkontrol
Tanda-tanda vital dalam
batas normal (Tekanan
darah 120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,5-37,5
OC

3. observasi tanda-tanda vital


4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
6. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik

I (Implementasi):
1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
3. mengobservasi tanda-tanda vital
4. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
5. melakukan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
6. mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyer
7. melakukan pemberian analgetik
E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut mulai berkurang
O (Objektif):
Nyeri perut skala 5 dengan NRS
Tekanan Darah : 150/100 mm/Hg
Nadi : 84 X/mnt
RR : 21X/mnt
Suhu : 36,5 oC
A (analisa) : masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan: intervensi dilanjutkan