2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: nyeri perut b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien datang dengan nyeri perut, sesak nafas, badan lemah, mual dan muntah. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) Pengkajian Inspeksi Palpasi
Paru Jantung bentuk dada simetris, terlihat Tidak tampak pergerakan penggunaan otot bantu pernapasan ictus cordis sternokleido mastoideus, Tidak ada nyeri tekan, vocal Iktus cordis tak teraba fremitus sama pada seluruh lobus, tidak pengembangan dada yang tertinggal.
Perkusi Auskultasi
Sonor pada lobus paru bagian atas.
Perkusi jantung pekak Hipersonor pada lobus bagian bawah Suara napas vesikuler Suara jantung S1 dan S2 tunggal
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW S (Subjektif): Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut Pasien mengatakan, rasa nyeri pada perut sering hilang timbul O (Objektif): Nyeri perut skala 6 dengan NRS Tekanan Darah : 170/100 mm/Hg Nadi : 92 X/mnt RR: 24 X/mnt Suhu: 36,7 oC A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO): 1. Nyeri akut DS: Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut Pasien mengatakan, rasa nyeri pada perut sering hilang timbul DO: Nyeri perut skala 6 dengan NRS Tekanan Darah : 170/100 mm/Hg Nadi : 92 X/mnt RR: 24 X/mnt Suhu: 36,7 oC P(Perencanaan): Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan berhubungan keperawatan selama 1x24 dengan agen jam, nyeri bekurang atau cedera fisik hilang dengan kriteria hasil: Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri
Intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Melaporkan nyeri sudah terkontrol Tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,5-37,5 OC
3. observasi tanda-tanda vital
4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan 6. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri 7. Kolaborasi pemberian analgetik
I (Implementasi): 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. mengobservasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan 3. mengobservasi tanda-tanda vital 4. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 5. melakukan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan 6. mengajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyer 7. melakukan pemberian analgetik E (Evaluasi): S (Subjektif) : Pasien mengatakan, rasa tidak nyaman pada perut mulai berkurang O (Objektif): Nyeri perut skala 5 dengan NRS Tekanan Darah : 150/100 mm/Hg Nadi : 84 X/mnt RR : 21X/mnt Suhu : 36,5 oC A (analisa) : masalah teratasi sebagian P (Perencanaan: intervensi dilanjutkan
