Anda di halaman 1dari 4

Ceklis Deteksi Dini Autis

CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)


Nama :

Tanggal pemeriksaan :

Umur
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
1.
2.

3.
4.

5.

Nama pemeriksa

Alo Anamnesis
Ya Tidak
Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncangguncang naik turun di paha anda ?
Apakah anak tertarik (memperhatikan) anak lain ?
Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti
memanjat tangga ?
Apakah anak suka bermain cilukba, petak
umpet ?
Apakah anak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh
menggunakan mainan berbentuk
cangkir dan teko, atau permainan lain ?
Apakah anak pernah menunjuk atau meminta
sesuatu dengan menunjukkan jari ?
Apakah anak pernah menggunakan jari untuk
menunjuk ke sesuatu agar anda melihat ke sana?
Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang
Kecil (mobil atau kubus) ?
Apakah anak pernah memberikan suatu benda
untuk menunjukkan sesuatu ?
Pengamatan
Ya Tidak
Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak
mata) dengan pemeriksa ?
Usahakan menarik perhatian anak, kemudian
pemeriksa menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksa
an sambil mengatakan : Lihat itu ada bola (atau
mainan lain)!.
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda
yang ditunjuk, bukan melihat tangan pemeriksa ?
Usahakan menarik perhatian anak, berikan mainan
gelas/cangkir dan teko. Katakan pada anak : Buat
kan secangkir susu buat mama!
Tanyakan pada anak : Tunjukkan mana gelas!
(Gelas dapat diganti dengan nama benda lain yang
dikenal anak dan ada di sekitar kita). Apakah anak
menunjukkan benda tersebut dengan jarinya? Atau
sambil menatap wajah anda ketika menunjuk ke
suatu benda?
Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/
balok menjadi suatu menara ?

Interpretasi :

Catatan :
Interpretasi :
1. Risiko tinggi menderita autis : bila jawaban Tidak pada A5, A7,
B2,B3, dan B4
2. Risiko rendah menderita autis : bila jawaban Tidak pada A7 dan B4
3. Gangguan perkembangan lain : bila jawaban Tidak jumlahnya 3 atau lebih
untuk pertanyaan A1-A4, A6, A8-9, B1, B5
4. Normal : bila tidak termasuk dalam kategori 1, 2, dan 3
Tindakan :
Dirujuk ke dokter anak (Ahli Tumbuh Kembang) bila :
1. Risiko tinggi menderita autis
2. Gangguan perkembangan lain
Formulir Deteksi Dini
Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktifitas (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)
Nama :
Umur

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal pemeriksaan :
Nama pemeriksa
Kegiatan yang diamati

Tidak kenal lelah, atau aktifitas yang


Berlebihan
Mudah menjadi gembira, impulsive
Mengganggu anak-anak lain
Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah
dimulai, rentang perhatian pendek
Menggerak-gerakkan anggota badan atau
kepala secara terus menerus
Kurang perhatian, mudah teralihkan
Permintaannya harus segera dipenuhi,
mudah menjadi frustasi
Sering dan mudah menangis
Suasana hatinya mudah berubah dengan
cepat dan drastis
Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif
dan tak terduga
Jumlah
Nilai total

Interpretasi :

:
0

Keterangan :
Nilai 0 : untuk tidak pernah
1 : untuk kadang-kadang
2 : untuk seringkali
3 : untuk selalu (kapan saja, dimana saja)
Interpretasi :
Bila nilai total > 13 : GPPH (ADHD)
Tindakan : rujuk ke dokter anak (Ahli Tumbuh Kembang)
Kasus 1.
Adi, umur 2 tahun, belum bisa bicara, tidak mau bermain dengan anak lain.
Adi senang diayun-ayun
Adi kadang-kadang memperhatikan anak lain
Adi senang memanjat-manjat
Adi senang bermain cilukba dan petak umpet
Adi tidak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh
Adi pernah meminta dengan menggunakan jari
Adi tidak pernah menunjuk sesuatu agar kita melihat kesana
Adi bisa bermain mobil-mobilan
Adi pernah memberikan suatu benda untuk menunjukkan sesuatu
Selama diperiksa sesekali Adi melihat ke pemeriksa
Ketika pemeriksa menunjuk bola, Adi melihat ke tangan pemeriksa
Adi tidak bisa seolah-olah membuatkan secangkir susu
Adi bisa menunjukkan gelas
Adi dapat menumpuk 3 buah kubus menjadi menara

Kasus 2.
Arya, umur 3 tahun, banyak bergerak, susah duduk diam
Arya selalu bergerak seperti tidak kenal lelah
Arya tidak mudah gembira atau impulsive
Arya sering mengganggu anak-anak lain
Arya sering gagal menyelesaikan permainan yang telah dimulai
Arya sering menggerak-gerakkan anggota badan dan kepala
Kadang-kadang perhatiannya mudah dialihkan
Permintaannya tidak selalu harus dipenuhi
Arya tidak mudah menangis
Suasana hatinya tidak mudah berubah
Tidak suka meledakkan kekesalannya dengan cara yang tidak terduga

Kuesioner Masalah mental emosional (KMME)


Nama :
Umur
No
1.

Tanggal pemeriksaan :
Nama pemeriksa

Pertanyaan
Ya
Tidak
Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang
jelas ? (mis. Banyak menangis, mudah tersinggung, atau bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal yang biasa dihadapinya
2.
Apakah anak anda tampak menghindar dari teman-teman atau
anggota keluarganya ? (spt ingin merasa sendirian, merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa
sangat dinikmati
3.
Apakah anak anda perperilaku merusak dan menentang
terhadap lingkungan sedkitarnya? (spt melanggar peraturan,
mencuri, melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya,
menyiksa binatang atau anak-anak yang lain)
4.
Apakah anak anda memperlihatkan perasaan ketakutan atau
kecemasan yang berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya
dan tidak sebanding dengan anak lainnya?
5.
Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya, sehingga
mengalami penurunan dalam aktifitas sehari-hari atau prestasi
belajarnya?
6.
Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat
keputusan?
7.
Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(spt sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu
tidur oleh karena mimpi buruk, atau sering mengigau)
8.
Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan ?
(spt kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan
sama sekali)
9.
Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut,
atau keluhan fisik lainnya ?
10.
Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan
Untuk mengakhiri hidupnya?
11.
Apakah anak anda menunjukkan kemunduran perilaku atau
kemampuan yang sudah dimilikinya? (spt mengompol kembali,
atau tidak mau berpisah dengan orangtua / pengasuhnya)
12.
Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang
tanpa alasan yang jelas ? (spt membentur-benturkan kepala)
Interpretasi :
Catatan :
Bila ada jawaban Ya, kemungkinan anak mengalami masalah mental emosional
Tindakan : rujuk ke dokter Ahli Jiwa.