Umur
: tahun
Alamat
No. telepon
Berat badan
: .. kg
Tinggi badan
: .. cm
Agama
Suku
Status pernikahan
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Tekanan darah
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
a). Ya
b). Tidak
b.tidak
b). operasi
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
Seberapa sering ?
18. Apakah anda mengkonsumsi sayur ?
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak