KUESIONER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS
Nama

Umur

: tahun

Alamat

No. telepon

Berat badan

: .. kg

Tinggi badan

: .. cm

Agama

Suku

Status pernikahan

Pekerjaan

Pendidikan terakhir

Tekanan darah

1. Apakah di keluarga anda ada yang mengalami darah tinggi ?

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan ....................
2. Apakah di keluarga anda ada yang mengalami kencing manis?
b. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan ....................
3. Apakah anda merokok ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Jenis ....................

Berapa banyak ....................../hari dan sudah berapa lama .
4. Apakah anda melakukan olahraga ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan ....................................

Berapa lama ............................... menit/hari
5. Apakah anda memiliki anak ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Berapa ..................

Usia anak ....................................................
6. Apakah anak anda ada yang memiliki berat badan lahir lebih dari 4 kg?

a). Ya

b). Tidak

7. Berapakah usia anda saat pertama kali hamil ?

a. < 20 tahun
b. 20-30 tahun
c. 30-40 tahun
8. Apakah sekarang anda sedang hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Usia kandungan ...............................
9. Apakah selama hamil (dulu dan sekarang), pernah mengalami kelainan pada
kandungannya ?
a. Ya

b.tidak

Jika Ya, Sebutkan..........................................

10. Di manakah biasanya anda periksa kandungan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Klinik kesehatan
d. Tidak pernah
e. Lainnya
11. Berapa kali anda memeriksakan kandungan selama kehamilan ?
a. 1x tiap bulan b. Jika ada keluhan
c. Tidak pernah
12. Di manakah anda melakukan persalinan ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun beranak
Bagaimana cara persalinannya?
a). lahir normal

b). operasi

13. Apakah anda memakai alat kontrasepsi / KB ?

a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan jenisnya .

Berapa lama ? ..
14. Apakah anda konsumsi makanan tinggi garam (contohnya : ikan asin, mie instan,
makanan berpenyedap rasa) ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, berapa banyak ? ......................

15. Apakah anda memasak sendiri makanan di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Berapa banyak konsumsi garam yang dipakai dalam masakan ?
a). 1 sendok teh

b). > 1 sendok teh

16. Apakah anda sering menkonsumsi minuman bersoda ?

a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, berapa banyak? (botol/kaleng).............................

Berapa kali dalam seminggu...............
17. Apakah anda mengkonsumsi buah ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan jenisnya ..................................

Seberapa sering ?
18. Apakah anda mengkonsumsi sayur ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan jenisnya ..................................

Seberapa sering ?
19. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika anda memiliki penyakit darah tinggi, kapankah pertama kali anda mengetahui bahwa
anda memiliki penyakit darah tinggi ? .........................................
22. Jika anda memiliki penyakit darah tinggi, apakah anda meminum obat darah tinggi secara
teratur ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan nama obatnya ..........................

Berapa kali sehari .........................
23. Apakah gejala darah tinggi yang sering timbul dan anda rasakan?
.....................................................................................................
24. Jika anda memiliki kencing manis, kapankah pertama kali anda mengetahui bahwa anda
memiliki penyakit kencing manis ? .........................................
25. Apakah anda pernah melakukan pengecekan gula darah?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Berapakah kadar gula darah terakhir..................

26. Jika anda memiliki penyakit kencing manis, apakah anda rutin mengontrol penyakit
kencing manis secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
27. Jika anda memiliki penyakit kencing manis, apakah anda meminum obat kencing manis
secara teratur ?
a. Ya

b. Tidak

Jika Ya, Sebutkan nama obatnya ..........................

Berapa kali sehari .........................
28. Apakah gejala kencing manis yang sering timbul dan anda rasakan?
.....................................................................................................

FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Tuliskan riwayat konsumsi dalam jangka waktu 2 hari terakhir: