BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Definisi
Ulkus marjolin adalah lesi yang berasal dari jaringan parut akibat trauma
bakar, osteomielitis kronik, inflamasi kronik atau fistula kronik. Tipe ulkus ini
jarang terjadi, biasanya tumbuh progresif pada luka yang tidak sembuh, disertai
trauma kronik dan terutama parut luka bakar. Ulkus marjolin sering berkembang
menjadi karsinoma sel skuamosa meskipun memerlukan waktu yang cukup lama.1
2.2

Epidemiologi
Angka kejadian ulkus marjolin belum diketahui secara pasti. 2 Angka

kejadian di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 1 per 1000 populasi. Kejadian

meningkat pada daerah dengan paparan sinar matahari lebih tinggi yaitu mencapai
200-300 kasus per 100.000 populasi di Australia.1 Di Indonesia sendiri, tercatat
dua kasus yang terjadi di RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta dalam 10 tahun terakhir.
1,2 -2% kanker kulit berkembang menjadi karsinoma yang berasal dari luka
bakar dan 1,5 % terjadi pada kasus osteomielitis kronik.2
Ulkus marjolin pada umumnya lebih sering ditemukan pada laki-laki
dibandingkan perempuan, perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1.3
Ulkus marjolin pernah dilaporkan terjadi pada berbagai usia namun sering terjadi
pada usia pertengahan yaitu 53-59 tahun. Beberapa faktor predisposisi yang
berkaitan dengan karsinoma sel skuamous adalah usia lebih dari 40 tahun, paparan
terhadap sinar matahari, agen karsinogenik (tar, arsenik, hidrokarbon, polisiklik
aromatase, parafin), merokok, trauma kronik atau luka bakar kulit, radiasi
ionisasi, dan ulkus marjolin.1 Perubahan menjadi maligna lebih lama terjadi pada
pasien usia muda. Pasien dengan usia lebih tua cenderung berlangsung lebih
cepat. Lesi pada ekstremitas bawah terjadi sekitar 40 % dari kasus ulkus marjolin,
ekstremitas atas 20 %, kepala dan wajah 30 %, dan pada batang tubuh 10 %.2

2.3

Etiologi

Etiologi penyakit ini tidak cukup jelas, namun diyakini karena

multifaktorial. Sejumlah faktor resiko penyebab berkembangnya ulkus marjolin
adalah trauma bakar dan trauma non bakar, osteomielitis sinus, luka tekan, fistula,
luka radiasi dan luka cambuk.2
2.4

Patognesis
Patogenesis ulkus marjolin sampai saat ini belum dapat dipastikan, diduga

trauma kulit yang kronik serta pertumbuhan jaringan parut terutama yang berasal
dari luka bakar menyebabkan suatu keadaan avaskuler yang mengakibatkan
sistem surveilens sel-sel imun terhadap sel neoplasma menurun. Kegagalan fungsi
surveilens terhadap sel-sel neoplasma diduga bertanggung jawab terhadap
terjadinya pertumbuhan keganasan pada ulkus Marjolin.4-7
Ewing menyusun kriteria hubungan antara trauma dengan berkembangnya
menjadi kanker. Kriteria ini terdiri dari kanker berasal dari jaringan parut atau
luka, tanda pasti trauma atau ulkus yang pernah ada sebagai bukti adanya luka
atau jaringan parut, tidak adanya prekursor atau neoplasma serupa pada trauma/
luka sebagai awal berkembangnya kanker, variasi histologi kanker harus sesuai
dengan jaringan yang ditemukan pada lokasi trauma atau jaringan parut/ luka,
waktu interval antara trauma/ ulkus dan onset kanker harus terpenuhi yakni satu
bulan adalah waktu minimal yang dapat diterima sebagai jarak antara trauma
dengan munculnya kanker.2
Proses perubahan jaringan parut ini dan iritasi kronik kulit menjadi tumor
maligna belum jelas diketahui. Beberapa teori mengenai proses ini diantaranya
yaitu teori iritasi kronik Virchows, teori ini menjelaskan bahwa iritasi kronik dan
injuri jaringan berulang menyebabkan proses penyembuhan menjadi lebih sulit
dan regenerasi epitel menjadi kurang stabil. Epitel yang tidak stabil ditambah
dengan

stimulus

persisten

untuk

beregenerasi,

dan

hilangnya

inhibisi

menyebabkan terjadinya menjadi malignansi.2

Friedwald dan Rouse mengungkapkan teori ko-karsinogenik, teori ini
mengungkapkan bahwa luka bakar bertindak sebagai inisiator dimana aktinik
radiasi atau beberapa stimulus karsinogenik lainnya pada luka bakar bertindak
sebagai promoter. Trevers dan Pack mengungkapkan teori toksin, pada teori ini
disebutkan bahwa toksin yang dihasilkan dari kerusakan jaringan akan

menyebabkan terjadinya defisiensi nutrisi pada tingkat sel. Hal ini menurunkan
kemampuan sel dalam memperbaiki jaringan yang diikuti dengan akumulasi DNA
yang termutasi dan perubahan menjadi malignansi.2
Ribet mengungkapkan teori implantasi elemen epitelial, implantasi elemen
epitelial pada dermis setelah trauma menyebabkan perubahan karsinomatous,
melalui proses kelainan regenerasi. Castillo dan Goldsmith mengungkapkan
bahwa aliran limfatik yang terbatas pada jaringan parut, terganggunya imunitas
membuat tubuh sulit untuk membentuk respon entigen antibodi yang efektif
terhadap protoonkogen atau tumor pada jaringan parut.2
Teori herediter muncul ketika mutasi gen p53 dan Fas gen ditemukan pada
pasien ulkus marjolin. Pada pasien-pasien dengan ulkus Marjolin, terdapat
peranan dari gen HLA-DR4 yang berkaitan dengan perkembangan kanker, selain
itu terdapat abnormalitas dari gen p53 serta mutasi gen Fas dalam fungsi apoptosis
yang menjadi predisposisi terjadinya degenerasi keganasan, sebagaimana
diungkapkan dalam Teori Herediter. Gen p53 merupakan tumor suppressor gene
yang terletak di kromosom 7 dan berfungsi untuk melindungi sel dari kerusakan
DNA permanen dengan cara memberi sinyal untuk proses apoptosis dari selsel
mutan/pre-kanker. Hilangnya gen p53 berkaitan dengan peningkatan agresivitas
sel dan menurunnya tingkat survival sel.8
Selain peranan gen, terdapat juga peranan sel Langerhans yang terdapat di
lapisan epidermis kulit. Sel Langerhans berasal dari lapisan embriologik (tepatnya
sel sumsum tulang) yang mempunyai fungsi khusus dalam imunitas kulit yaitu
sebagai suatu cutaneous immuno-surveillance yang berperan melawan terjadinya
keganasan. Sel ini mengenali, memfagosit, memproses, mempresentasikan antigen
asing, dan melalui ekspresi antigen kelas II (MHC II), menginisiasi proses
penolakan pada transplantasi kulit. Paparan sinar Ultra-Violet (UV) ternyata dapat
menyebabkan penurunan jumlah populasi sel Langerhans. Selain itu sinar UV
juga ikut berperan dalam menyebabkan perubahan pada tumor suppressor gene
p53.9
Teori hubungan lingkungan dan interaksi genetik mengungkapkan bahwa
adanya perbedaan genetik membuat sesorang individu lebih mudah

terpapar

terhadap lingkungan yang menyebakan periode laten menjadi lebih singkat.

Beberapa studi juga menyebutkan bahwa pasien dengan ulkus marjolin memiliki
jumlah sel T yang menurun, sehingga disimpulkan bahwa imunosupresi juga
merupakan salah satu faktor yang berperan dalam timbulnya ulkus marjolin.2
Belum ada teori yang dapat berdiri sendiri menyebabkan proses perubahan
menjadi maligna, kombinasi dari beberapa teori tersebut dianggap memberikan
penjelasan terbaik pada proses terbentuknya ulkus marjolin.2
2.5

Manifestasi Klinis
Terdapat selang waktu atau periode laten antara patologi primer dan

perkembangan dari karsinoma. Selang waktu ini bervariasi, mulai dari beberapa
minggu hingga beberapa tahun hingga 70 tahun. Selang waktu terpendek yang
pernah dilaporkan adalah 4 minggu ,oleh McLeod dan Stauffen. Beberapa peneliti
mengungkapkan bahwa ulkus Marjolin dengan periode laten yang sangat pendek
ini kemungkinan berasal dari kulit yang sudah mengalami perubahan
premalignan.2
Pada beberapa kasus, didapatkan 2 tipe dari ulkus Marjolin, yaitu ulkus
Marjolin akut dengan fase laten kurang dari 1 tahun dan ulkus Marjolin kronik
dengan fase laten lebih dari 1 tahun. Ulkus Marjolin akut jarang ditemukan dan
biasanya diikuti oleh riwayat luka bakar pada orang tua. Menurut Nancarrow, ini
disebabkan karena kulit yang lebih lemah dalam menahan trauma seiring
bertambahnya usia. Secara umum, telah dilaporkan bahwa rata-rata periode laten
pada ulkus Marjolin adalah antara 20 sampai 40 tahun.2
Area tubuh yang paling sering terkena adalah anggota gerak tubuh bagian
bawah. Didapatkan bahwa rata-rata 40% pada ekstremitas bagian bawah, 30%
pada kepala dan leher, 20% pada ekstremitas bagian atas dan 10% di badan. Ulkus
Marjolin juga sering ditemukan pada bekas luka di bagian kerutan fleksi dan
penghubung antara area yang mobile dan non mobile. Bekas luka ini sering terjadi
trauma berulang dan lebih mudah menjadi tidak stabil. Selain itu, bekas luka yang
tebal, padat dan hipopigmentasi, serta bekas luka bakar dalam yang dibiarkan
sembuh sendiri tanpa skin graft menunjukkan stabilitas yang lebih rendah dan
memiliki kecenderungan untuk menjadi malignan.2

2 tipe ulkus Marjolin menurut Treves dan Pack, tipe pertama adalah ulkus
marjolin yang rata, infiltratif , ulkus marjolin ulseratif. Tipe kedua adalah bentuk
exophyticpapillary yang lebih jarang. Tipe yang pertama tersebut merupakan yang
lebih sering ditemukan, namun memiliki prognosis yang lebih buruk. Perubahan
malignan pada bekas luka atau ulkus kronik sering tidak disadari. Dapat juga
ditemukan perubahan pada sekret dan adanya perdarahan. Pada stadium awal,
perluasan ulkus biasanya lambat.2
Perubahan malignan biasanya dimulai dari pinggir yang menunjukkan
timbulnya nodul dengan elevasi. Terkadang tampak adanya massa pada bekas luka
atau ulkus. Dasar ulkus menjadi semakin banyak area yang berindurasi dengan
granular dan sering juga tampak berupa nekrosis dengan titik perdarahan.
Penyembuhan dapat terjadi pada beberapa area dimana terjadi pengelupasan yang
tampak seolah jinak.2
Harus diingat pula bahwa tanda transformasi malignan pada ulkus
Marjolin tidak harus tampak untuk mencurigai bahwa telah terjadi malignansi.
Berdasarkan penelitian oleh Nthumba, ulkus Marjolin berkembang dari nyeri
tekan, dimana ulkus ini sering memiliki penampakan yang jinak pada pinggir
maupun dasarnya kecuali baunya yang busuk, yang tidak menunjukkan adanya
tanda klasik transformasi malignan. Hal ini menyebabkan penegakkan diagnosis
menjadi semakin sulit. Namun, beberapa hal yang dapat dicurigai adanya
perubahan menjadi keganasan adalah bau, nyeri dengan eksudat dan darah, luka
yang tidak sembuh yang banyak terdapat pembuluh darah.9

Gambar 1. Massa Tumor pada betis kiri, beerbentuk oval, permukaan

dengan lesi nodular. Ukuran 15 xm x 8 cm x 5 cm, mobile, tepi ireguler, indurasi,
ulserasi, erosi. Massa mudah berdarah, bau, dan nyeri.1

Gambar 2. Ulkus Marjolin yang Berasal dari: A. Kecelakaan Lalu Lintas

B. Luka Bakar10
Setelah beberapa lama, tumor ini dapat menginvasi jaringan yang lebih
dalam seperti otot, tulang dan struktur lainnya. Terkadang, didapatkan pasien
dengan fraktur patologis. Ulkus Marjolin pada tahap awal hanya menyebar pada
jaringan yang terinvasi langsung dengan metastasis yang terlambat. Penyebaran
limfatik terjadi pada tahap akhir khususnya ketika tumor telah melewati batas
luka. Hal ini dijelaskan dengan sedikitnya aliran limfe di jaringan yang terluka.
Adanya metastasis limfonodus regional dianggap sebagai salah satu faktor yang
penting dalam menentukan prognosis. Metastasis jauh jarang ditemukan.2

Gambar 3. Ulkus Marjolin pada Kulit Kepala yang menunjukkan Invasi ke

Tulang Tengkorak2

2.6

Diagnosis
Diagnosis utama adalah dengan histologi. Biopsi jaringan harus dilakukan

dari tepi ke tengah area. Transformasi ganas biasanya dimulai dari bagian tepi
dengan perkembangan yang bertahap. Hasil histologi yang paling sering adalah
karsinoma sel skuamous. Hasil histologi lainnya adalah basal sel karsinoma,
melanoma maligna, fibrosarcoma, liposarcoma pernah dilaporkan. Pada kondisi
tertentu lebih dari satu variasi histologi dapat ditemukan pada jaringan parut yang
sama. Kombinasi sel basal dan skuamous sering disebut sebagai basoskuamous,
selain itu juga pernah dilaporkan kombinasi karsinoma sel skuamous dan
melanoma pada jaringan parut yang sama.
Faktor pengganggu yang dapat ditemukan secara histologi adalah
hiperplasia pseudoepteliomatous yang sering terlihat pada pasien dengan luka
kronis. Menurut Robbins dan Cotran, secara histologis sarang tumor ulkus
Marjolin dikarakterisasi dengan adanya lapisan sel basalis dan stratum spinosum
yang merupakan gambaran diagnostik untuk karsinoma sel skuamosa. Gambaran
diagnostik yang lain adalah adanya mutiara tanduk/keratin, akumulasi konsentrik
pada pusat sarang displastik dari sel-sel skuamosa.11

Gambar 4. Histopatologi Karsinoma Sel Skuamous. Jaring Sel Skuamous

Ganas yang Menginfiltrasi Stroma Fibrovaskular dengan Keratin.
Ulkus Marjolin merupakan tumor epidermoid yang agresif, dan
pencitraan hanya perlu dilakukan pada kasus-kasus invasi yang dalam

dicurigai.12 Pemeriksaan radiologis seperti CT scan, MRI dan radiografi polos

berguna untuk menilai keterkaitan jaringan di bawahnya. Gambaran ulkus
marjolin adalah destruksi tulang, massa jaringan lunak, reaksi periosteal.
Massa jaringan lunak secara umum terlihat irregular dan noduler; dengan
destruksi lesi dan reaksi periosteal pada tulang yang berdekatan. Radiografi
foto polos tidak selalu dapat memperlihatkan perubahanperubahan ini. MRI,
oleh karena kemampuan handalnya untuk memperlihatkan jaringan lunak dan
multiplanar, lebih baik daripada CT scan untuk memperlihatkan massa
jaringan lunak dan batas-batasnya, serta ekstensi destruksi tulangnya. Sebagai
tambahan, MRI juga bagus untuk memperlihatkan penyebaran perineural
sepanjang nervus yang berdekatan.13

Gambar 5. CT Scan pelvis dengan kontras potongan transversal. Tampak

massa morfologi malignant infiltrative pada soft tissue regio sacrum posterior
sampai otot gluteus medial (tanda bintang) dengan tanda-tanda infiltrasi yang
mencapai dinding posterior rektum dan perirectal fat (lingkaran hitam kanan
bawah). Tampak destruksi os.sacrum pertengahan terutama sisi kanan, sampai
sacrum distal dan os.coccygeus (tanda panah kiri atas).13
2.7

Tatalaksana
Pembedahan masih menjadi pengobatan utama ulkus marjolin. Eksisi luas

dengan tepi 2-4 cm pernah dilakukan oleh ahli. Pembedahan dengan tepi 2 cm

10

paling banyak direkomendasikan. Akibat yang ditimbulkan sesudah reseksi harus

dilakukan skin graft kecuali tempat tidur tidak memadai untuk dilakukan hal
tersebut, maka kemudian flap digunakan.

Gambar 6. Eksisi Tumor dan Penutupan Lesi dengan Split-Thickness Skin Graft

Gambar 7. Empat bulan sesudah eksisi dan cangkok, perbaikan lesi secara
spontan. Hasil biopsi menunjukkan jaringan dengan granulasi
Amputasi

diindikasikan

ketika

terjadi

invasi

dalam

dan

tidak

memungkinkan untuk membuat eksisi lokal, ketika ada keterlibatan tulang atau
sendi atau ketika eksisi bisa menyebabkan gangguan fungsi dan pengobatan yang
lebih banyak. Metastase regional terjadi pada 2-6 % kasus, oleh sebab itu nodul
regional harus dilakukan pemeriksaan pada kasus ulkus marjolin. Diseksi
limpfonodus dianjurkan ketika teraba nodul.2
Ulkus marjolin memberikan respon yang kurang baik terhadap radioterapi
sebagai hasil dari terbatasnya vaskularisasi yang, karena pembentukan fibrosis
yang luas. Radioterapi juga digunakan dalam terapi platiatif yang tidak bisa
dilakukan operasi atau tumor yang terjadi berulang. Vaskularisasi yang terbatas
dari kanker ini menyebabkan respon terhadap kemoterapi menjadi kurang baik.2
2.8

Pencegahan
Pencegahan terhadap proses penyembuhan sekunder pada suatu luka

(khususnya luka bakar) adalah pencegahan yang harus dilakukan segera untuk
menghindari terbentuknya ulkus marjolin yang cenderung berkembang menjadi

11

karsinoma sel skuamous. Klinisi harus selalu waspada terhadap kemungkinan

keganasan pada luka yang tidak sembuh lebih dari tiga bulan. Diagnosis dini
dengan pemeriksaan histopatologi akan memperbaiki prognosis kasus ini.

2.9

Prognosis
Prognosis tergantung pada penyebaran lokal dari penyakit, lokasi

anatomis, dan ada atau tidaknya metastase pada nodus limfatikus. Karsinoma sel
basal memiliki prognosis yang relatif lebih baik daripada karsinoma sel
skuamous. Perbandingan angka harapan hidupnya adalah 52% : 85%. Karsinoma
sel skuamous yang berasal dari luka 10 kali lebih cenderung mengalami metastase
daripada yang berasal dari kerusakan aktinik.
Penentuan prognosis buruk tergantung pada beberapa hal seperti
singkatnya periode laten, keterlibatan ekstremitas bawah, batang tubuh, kepala
dan leher serta ukuran tumor. Tumor dengan diameter kurang dari 2 cm memiliki
prognosis yang lebih baik daripada tumor dengan diameter lebih dari 2 cm. Tumor
dengan penetrasi lebih dalam yang diukur dengan kedalaman invasi dermal dan
ketebalan vertikal tumor memberikan prognosis yang lebih buruk.

12