ASUHAN KEPERAWATAN SUBDURAL HEMATOM PADA Nn.

S DI
RUANG GARDENA RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Akhmad Miftahul Huda, S.Kep
NIM 122311101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM

: Akhmad Miftahul Huda

: 122311101061

Tempat Pengkajian
Tanggal

: Ruang Gardena dr. Soebandi Jember

: 19-10-2016

I. Identitas Pasien
Nama
: Nn. I
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Alamat

: Jln Imam Bonjol 65 B

Jember

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

:
: Pelajar
: Belum awin
: 10-10-2016
: 10-10-2016
: wawancara,
observasi, dan rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Subdural Hematoma + COR + vomiting
2. Keluhan Utama:
saat MRS : pasien mengeluhkan nyeri kepala
saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri kepala
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 19 Oktober 2016, kemudian
pasien dilarikan ke Puskesmas Pakem dengan keadaan yang kejang. Pasien
dirujuk ke RS Soebandi Jember untuk mendapatkan pananganan pada jam
11.00.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

Penyakit yang pernah dialami:
Kleuarga pasien mengatakan pernah mengalami sakit thypus dan TB
Paru
b.
Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan
makanan
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan tidak ingat mendapatkan imunisasi atau
tidak sewaktu kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Keluarga pasien mengatakan punya kebiasaan membersihkan dan
merapikan rumah.
e. Obat-obat yang digunakan:
a.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan sepupunya mempunyai penyakit TB Paru
Genogram:

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Pasien Ny. M
= Perempuan

= Garis keturunan
= Meninggal

= Menikah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien dan pasien mengatakan sehat adalah keadaan mampu
melaksanakan aktivitas seperti biasanya terutama bersekolah. Pasien
menyatakan bila sakit dibawa ke layanan kesehatan. Pasien mengatakan
tidak pernah melkukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan Persepsi kesehatan & pemeliharaan
kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometeri
Interpretasi :
BMI = 45kg / (1.552)

= 45kg / 2.4025
= 19 kg (normal )
Ket : kurus (< 18), normal (18-25), kegemukan (25-27), obesitas (>27)
Biomedical sign :
Hemoglobin
12,7
Leukosit
29,7
Hematokrit
36,5
Trombosit
342

12,0-16
4,5-13,0
36-46
150-450

gr/dl
10/L
%
10/L

Clinical Sign :
Anemis (-), ikterik (-), badan lemas, kontur kulit normal
Interpretasi :
Tidak ada kelainan pada tanda-tanda klinis pasien
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Kleuarga pasien mengatakan pasien tidak menghabiskan porsi
yang diberikan selama di rawat di rumah sakit dan tidak banyak
minum air putih
Interpretasi : diet pattern tidak normal

3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):

BAK
No Pola eliminasi
Sebelum MRS
Setelah MRS
1
Frekuensi
4-5x/hari
2-3x/hari
2
Jumlah
1500 ml
800 ml
3
Warna
Jernih kekuningan
Jernih kekuningan
4
Bau
Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5
Karakter
normal (cair)
normal (cair)
6
Bj
tidak dikaji
tidak dikaji
7
Alat bantu
kateter
8
Kemandirian
Mandiri
Dibantu
9
Lain-lain
BAB
No Pola eliminasi
1
Frekuensi

Sebelum MRS
1x/hari

Setelah MRS
tidak BAB sejak 1 hari

2
3

tidak dikaji
tidak dikaji

yang lalu
tidak dikaji
tidak dikaji

Jumlah
Konsistensi

3
4
5
6
7
8
9

Warna
Bau
Karakter
Bj
Alat bantu
Kemandirian
Lain-lain

Kecoklatan
Bau khas feses
Padat
tidak dikaji
tidak ada
Mandiri
-

tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak ada
dibantu
-

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
SMRS : Pasien mengatakan SMRS setiap hari bersekolah
MRS : pasien hanya bisa tidur di tempat tidur saat MRS dan tidak
bersekolah

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 20x/ menit, tidak
terlihat retraksi dada dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 110/80 mmHg, N = 88 x/menit, status kardiovaskuler normal
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
pola aktivitas dan latihan tidak normal
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi
No Pola tidur
Sebelum MRS
Setelah MRS
1
Durasi
malam ( 8 jam)
malam ( 8 jam dan
siang (jarang tidur, kalau sering terbangun), siang
tidur 1 jam)
(tidak menentu

Gangguan tidur

pasien mengatakan tidak

pasien mengatakan

ada gangguan tidur

sering terbangun di
malam hari karena nyeri

Keadaan bangun

pasien mengatakan saat

tidur

bangun tidur tubuhnya

lebih enakan

kepala
pasien mengatakan saat
bangun tidur tubuhnya
lemas

Interpretasi : Pola tidur dan istirahat tidak normal

6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Pasien masih mampu mengingat dan berhitung memori jangka pendek dan
jangka panjang, namun saat diajak berkomunikasi pasien bingung.
Fungsi dan keadaan indera :
Keadaan indera masih normal
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola kognitif dan perseptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien tidak merasa ada yang erubah terhadap badannya.
Identitas diri :
Pasien mengatakan sebagai seorang pelajar, dia ingin menjadi anak
sekolah yang baik..
Harga diri :
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakitnya sekarang.
Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya saat ini
Peran Diri :
Selama sakit pasien dapat meaksanakan peran sebagai pelajar
Interpretasi :
Gangguan pola persepsi diri akibat sakit yang diderita
8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan belum menikah dan tidak mempunyai seorang suami
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak memiliki anak, dan saat ini masih menstruasi
teratur tiap bulan
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi normal
9. Pola peran & hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungannya baik
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien menyatakan saat ada masalah pasien menceritakan pada
orang tuanya
Interpretasi :
Pola mamajemen koping baik
11. System nilai & keyakinan
Pasien meyakini bahwa sakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah
SWT
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan lemah, compos mentis, GCS : 3-5-5
Tanda vital:
TD : 100/50 mmHg, Nadi : 65 kali/menit, RR : 20 kali/menit, dan suhu : 37,5
C , MAP = 50x2+100/3 = 67 (normal)
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, hanya tekanan darah yang tidak normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
In : bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, warna rambut
hitam, rambut tidak berbau, tidak ada ketombe atau kutu
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area kepala, tidak ada penonjolan tulang
kepala

2. Mata
In: mata simetris kanan dan kiri, tidak ikterik, sklera putih, konjungtiva
tidak anemis, palpebra tidak edema, pupil beraksi terhadap cahaya, tidak
ada gangguan penglihatan, reflek cahaya positif, pupil dekstra dan sinistra
isokor
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mata
3. Telinga
In : telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar seperti nanah atau darah, tidak ada bloody otorhea
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area telinga
4. Hidung
In : hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, persebara silia merata,
tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada bloody rhinorhe
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area hidung
5. Mulut
In : mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah, lidah terlihat bersih, jumlah
gigi merata
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mulut
6. Leher
In : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid, tidak ada
deviasi bentuk trakea, tidak ada kaku kuduk, tidak ada jejas
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area leher, teraba pulsasi nadi karotis,
tidak ada bendungan di vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.
7. Dada
Paru
In : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat retraksi dada
Pal : integritas baik, tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus seimbang,.
Per : sonor dari ICS 1-6 dekstra, suara sonor dari ICS 1-4 sinistra
Aus : suara nafas normal vesikuler
Jantung
In : ictus cordis tidak terlihat
Pal : ictus cordis teraba di ICS V
Per : pekak
Aus : terdengar bunyi S1 dan S2
8. Abdomen
In : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada acites

Aus : peristaltik usus 6x /menit, tidak ada jejas

Pal : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba hepatomegali, tidak teraba
splenomegali
Per : timpani
9. Urogenital
Pasien memakai kateter urin hari ke dua, produksi urin 1000 cc/24 jam
10. Ekstremitas
Pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik, terpasang infus RL pada tangan
kanan
Kekuatan otot:
D
S
5
5
5
5
11. Kulit dan kuku
Ins : kulit sawo matang, turgor kulit kering tidak ada dekubitus, kuku
pendek dan bersih, tidak terlihat kelainan kulit seperti ruam kulit, jaundice,
sianosis, kulit kering,
Pal : integritas kulit utuh, kulit teraba kasar, tidak kenyal
12. Keadaan lokal
Compos mentis, pasien terlihat lemas
13. Pengkajian 12 syaraf kranial
N. I (olfaktori) : pasien dapat membedakan bau makanan
N. II (optikus) : ketajaman dan lapang pandang pasien normal
N. III (Okulomotoris) : Tidak ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva,
dan ptosis kelopak mata
N. IV (Troklear) : pupil bereaksi terhadap cahaya, tidak ada perdarahan
pupil
N. V (N. Trigeminus) : pasien bisa merasakan sentuhan, rangsang nyeri,
rangsang suhu, rangsang getar pada daerah maxila, mandibula, frontal,
pemeriksaan corneal normal
N. VI (Abdusen) gerakan bola mata dapat bererak lateral, lateral ke atas,
medial atas, medial bawah lateral bawah.
N. VII (Fasial) : gerakan motorik daerah wajah normal
N. VIII (Vestibulokoklear) : test pendengaran dan keseimbangan normal

N. IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus) : uvula terletak di tengan dan

palatum sedikit terangkat, terdapat gag refleks
N. XI (Asesoris) : kedua bahu dapat mendorong tekanan yang diberikan
N. XII (Hipoglosus) : gerakan lidah normal

N
O
1

V. Terapi
Jenis terapi

Antrain

Dosis dan
rute
pemberian
1 ampul
melalui IV

Indikasi dan
Kontra
Indikasi
Indikasi

Efek samping Implikasi

keperawatan

pasien nyeri

kulit. Risiko

hebat,

penggunaan

kontraindik

metamizole

asi pasien

yang

dengan

berbahaya

hipersensiti

adalah

vitas

agranulositos

metamizole,

is atau

wanita

pemecahan

hamil dan

sel darah

menyusui,

putih non-

pasien

granul, risiko

bertekanan

ini meningkat

darah

dengan

rendah

penggunaan

(sistolik <

jangka

100

panjang.

mmHg),

Mengkonsum

pasien bayi

si

di bawah 3

metamizole

bulan atau

dan alcohol

bayi dengan

secara

ruam pada

Sebagai
tindakan
kolaborasi
menangani nyeri
pasien

berat badan

bersamaan

kurang dari

dapat

5 kg, pasien

menimbulkan

dengan

lelah/fatigue

gangguan

yang muncul

ginjal dan

dengan cepat

hati berat,

dan bertahan

serta

lama.

gangguan p

Pemberian

embekuan

natrium

darah/kelain metamizole
an darah

pada pasien
yang
mengkonsum
si
Chlorpramazi
ne harus
diberikan
secara
seksama
karena dapat
menimbulkan

2.

Cairan infus
Ringer Laktat

500 ml
melalui IV

an elektrolit

hipotermia.
Panas, infeksi Tindakan
kolaborasi
pada tempat
pemberian
penyuntikan,
nutrisi dan obat
trombosis
tambahan untuk
pasien
vena atau

pada

flebitis yang

dehidrasi,

meluas dari

Kontra

tempat

Indikasi
Mengembal
ikan
keseimbang

Indikasi

penyuntikan,

Hipernatre

ekstravasasi

mia,
kelainan
ginjal,
kerusakan
sel hati,
laktat
asidosis.
3.

Manitol

4x75 g
melalui IV

profilaksis
gagal ginjal
akut, suatu
keadaan
yang dapat

Gang
guan
keseimbanga
n cairan
tubuh dan
elektrolit.
Gang

timbul
akibat

guan

operasi

pencernaan.

jantung,
luka
traumatik
berat, dan
menderita

Meras
a haus.
Sakit
kepala.
Meng
gigil.

ikterus

Dema

berat.

m.

Manitol

Trom
boflebitis.

juga banyak
digunakan
untuk
menurunka
n tekanan

Hipot
ensi.

Kolaborasi
sebagai diuretik

serebrospin
al dan
tekanan
intraokuler,
serta pada
pengelolaan
terhadap
reaksi
hemolitik
transfusi.
Kontraindik
asi: Pada
penderita
payah
jantung
pemberian
manitol
berbahaya,
karena
volume
darah yang
beredar
meningkat
sehingga
memperber
at kerja
jantung
yang telah
gagal.
Pemberian
manitol
juga
dikontraindi
kasikan
pada
penyakit
ginjal

5.

Ranitidin

2x1 mg

dengan
anuria,
kongesti
atau udem
paru yang
berat,
dehidrasi
hebat, dan
perdarahan
intra
kranial,
kecuali bila
akan
dilakukan
kraniotomi,
serta pada
pasien yang
hipersensiti
vitas
terhadap
manitol.
Selain

Sakit kepala ;

untuk sakit

Sulit buang

maag,

air besar ;

ranitidin

Diare ;

juga dapat

Mual

digunakan

Nyeri perut

untuk

Gatal-gatal

pengobatan

pada kulit

radang
saluranan
pencernaan
bagian atas
(kerongkon
gan), dan
luka

Kolaborasi
untuk
meurunkan
asam lambung

lambung.
Ranitidin
termasuk
kedalam
obat maag
yang aman.
Pada
beberapa
kondisi
berikut
ranitidin
sebaiknya
tidak
diberikan,
yakni:
Riwayat
alergi
terhadap
ranitidin;
Ibu yang
sedang
menyusui;
Pemberian
ranitidin
juga perlu
diawasi
pada
kondisi
gagal ginjal.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
FAAL HATI
SGOT
SGPT
GULA DARAH
Glukosa
sewaktu
FAAL GINJAL
Kreatinin
serum
BUN
Urea

Hasil
Pemeriksaan

Nilai Normal

Satuan

12,7
29,7
36,5
342

12,0-16
4,5-13,0
36-46
150-450

gr/dl
10/L
%
10/L

36
15

10-31
9-36

U/L
U/L

184

< 200

mg/dl

0,7

0,5-1,1

mg/dl

9
20

6-20
12-43

mg/dl
mg/dl

Jember,
2016
Pengambil Data,

Akhmad Miftahul Huda, S.Kep

NIM 122311101061

NO

HARI/
TANGGAL
/

ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI

MASALAH

PARA
F&
NAMA

1.

JAM
20-10-2016

DS:

Trauma kepala

Nyeri akut

1. Pasien mengatakan
nyeri kepala
DO:

Peningkatan
TIK

1. Pasien terlihat

meringis
2. P: nyeri karena

Nyeri akut

benturan
Q: seperti ditekan
R: nyeri di kepala
S: skala nyeri 5
dengan numeric
rating scale
T: tidak menentu
3. TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
2.

-S:370C
DS:
1. keluarga pasien
mengatakan pasien lemas
2. keluarga pasien
mengatakan pasien
sering tidur
DO:
1. pasien terlihat lemas
2. pergerakan sendi
terbatas
TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt

Kurangnya
oksigen di otak
Kesadaran
menurun
Kelemahan
umum
Intoleransi
aktivias

Intoleransi
aktivitas

-S:370C

3.

20-10-2016

DS:
1. keluarga pasien

Penekanan
syaraf fagus

mengatakan pasien
sering muntah
2. keluarga pasien
mengatakan pasien
jarang minum
3. keluarga pasien
mengatakan pasien lemas
D:
1. Pasien terlihat lemas
2. kulit kering

Asam lambung
meningkat

Resiko
kekurangan
volume
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Mual dan
muntah
Resiko
kekurangan
volume kurang
dari kebutuhan
tubuh

3. sklera anemis
TTV
-T : 100/50 mmHg
-N : 65 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:370C
-mukosa kering
-penurunan haluaran
urine
4. mendapatkan obat
diuretik
4.

DS:
1. keluarga pasien
mengatakan pasien
sering tertidur
DO:
1. hasil CT Scan
menunjukkan otak

Hematoma di
otak

Resiko

Aliran darah
otak terganggu

perfusi

Suplai O2

gangguan
jaringan otak

hemtoma
2. pasien sering tidur

menurun
Resiko
gangguan
perfusi
jaringan otak

Dx
1

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan
Intervensi
Setelah
1.

Rasional
1. Mengetahui data awal tentang

Kaji

dilakukan

keluhan

tindakan

menggunakan skala nyeri

keperawatan

dengan PQRST

selama

nyeri

1x24 2.

Atur

jam

posisi

diharapkan

anak

pasien

nyeri.

akan

merasa

sesuai
untuk

menurunkan nyeri
mengurangi 6. Menurunkan nyeri dengan non

rangsangan.
pasien

tidak

Pemberia
n obat analgetik antrain.

5.

mengeluh
nyeri,

Ciptakan
lingkungan yang nyaman

dan

tanda-tanda
vital

kenyamanan pasien
3. Mengurangi penyebab nyeri
4. Penurun nyeri
5. Lingungan yang nyaman dapat

Kurangi

dengan kriteria 4.
hasil:

kebutuhan

nyeri
2. Memenuhi kebutuhan

farmakologi

3.

nyaman

dengan

dalam

batas normal.

termasuk tempat tidur.

6.

Berikan
sentuhan
lakukan

terapeutik,
distraksi

dan

relaksasi.
2.

Setelah

1. Berikan penjelasan tiap kali

dilakukan

melakukan tindakan pada pasien.

2. Beri bantuan untuk memenuhi

tindakan

1. Penjelasan dapat mengurangi

kecemasan dan
meningkatkan kerja sama

keperawatan
selama 1x24
jam

kebersihan diri.
3. Berikan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan.
4. Jelaskan pada keluarga tindakan

diharapkan

yang dapat dilakukan untuk

kebutuhan

menjaga lingkungan yang aman

dasar pasien
dapat

dan bersih.
5. Berikan bantuan untuk memenuhi

terpenuhi

kebersihan dan keamanan

secara

lingkungan.

adekuat.denga
n kriteria
hasil :
kebersihan

yang dilakukan pada pasien

dengan kesadaran penuh atau
menurun.
2. Kebersihan perorangan,
eliminasi, berpakaian, mandi,
membersihkan mata dan
kuku, mulut, telinga,
merupakan kebutuhan dasar
akan kenyamanan yang harus
dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan rasa nyaman,
mencegah infeksi dan
keindahan.
3. Makanan dan minuman

terjaga,

merupakan kebutuhan sehari-

kebersihan

hari yang harus dipenuhi

lingkungan

untuk menjaga kelangsungan

terjaga, nutrisi

perolehan energi. Diberikan

terpenuhi

sesuai dengan kebutuhan

sesuai dengan

pasien baik jumlah, kalori,

kebutuhan,
oksigen
adekuat.

dan waktu.
4. Keikutsertaan keluarga
diperlukan untuk menjaga
hubungan klien - keluarga.
Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami
peraturan yang ada di
ruangan.
5. Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.

Setelah
dilakukan
tindakan
keerawatan
selama 2x24
jam
diharapkan

1. Kaji intake dan out put.

1. Menentukan balance cairan
2. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor 2. Turgor kulit menurun,
kulit, membran mukosa, dan

mukosa bibir kering dan mata

ubun-ubun atau mata cekung dan

cekung merupakan tanda

out put urine.

3. Ajarkan pentingnya cairan
4. Berikan cairan intra vena sesuai
program.

dehidrasi
3. Memberikan pengetahuan
pentingnya cairan
4. Memberikan bantuan asupan
cairan

tidak
ditemukan
tanda-tanda
kekurangan
volume cairan
atau dehidrasi
dengan kriteria
hasil:
membran
mukosa
lembab,
integritas kulit
baik, dan nilai
elektrolit
dalam batas
normal.
4.

Setelah

1. Monitor dan catat status

5. Refleks membuka mata

dilakukan

neurologis dengan

menentukan pemulihan

tindakan

menggunakan metode

tingkat kesadaran. Respon

keperawatan

GCS.

motorik menentukan

selama 2x24

2. Monitor tanda-tanda vital

kemampuan berespon

jam
diharapkan

tiap 30 menit.
3. Pertahankan posisi kepala

terhadap stimulus eksternal

dan indikasi keadaan

pasien dapat

yang sejajar dan tidak

kesadaran yang baik. Reaksi

mempertahank

menekan.

pupil digerakan oleh saraf

an dan

4. Perubahan kepala pada

memperbaiki

satu sisi dapat

tingkat

menimbulkan penekanan

kesadaran

pada vena jugularis dan

fungsi motorik

menghambat aliran darah

dengan kriteria

otak, untuk itu dapat

hasil : tanda-

meningkatkan tekanan

tanda vital

intrakranial.

stabil, tidak

5. Hindari batuk yang

ada

berlebihan, muntah,

peningkatan

mengedan, pertahankan

intrakranial.

pengukuran urin dan

hindari konstipasi yang
berkepanjangan.

kranial oculus motorius dan

untuk menentukan refleks
batang otak.
6. Peningkatan sistolik dan
penurunan diastolik serta
penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial. Adanya
pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap
infeksi.
7. Untuk mengetahui tandatanda keadaan syok akibat

6. Observasi kejang dan

perdarahan.
8.
Pergerakan mata membantu
lindungi pasien dari cedera
menentukan area cedera dan
akibat kejang
tanda awal peningkatan
7. Berikan oksigen sesuai
tekanan intracranial adalah
dengan kondisi pasien.
terganggunya abduksi mata.
9. Dapat mencetuskan respon
otomatik penngkatan
intrakranial.
10. Kejang terjadi akibat iritasi
otak, hipoksia, dan kejang
dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.

11. Dapat menurunkan hipoksia

otak.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
Implementasi
1
1. Mengkaji
keluhan

Evaluasi
nyeri

dengan menggunakan skala S:

1. pasien mengatakan nyeri kepala

nyeri dengan PQRST

Hasil : nyeri karena benturan terasa berkurang

di

kepala,

ditekan,

nyeri

nyeri

di

seperti
kepala, O:

skala nyeri 5, waktu nyeri 1. Pasien masih terlihat meringis

2. Skala nyeri 4
tidak menentu
A:
2. Mengatur
kebutuhan

posisi
anak

sesuai Masalah nyeri akut teratasi

untuk sebagian

mengurangi nyeri.
Hasil

pasien

nyaman P:

dengan posisi supinasi 180 Lanjutkan intervensi

derajat
3. Mengurangi rangsangan.
Hasil

keluarga

asien

mengerti untuk mengurangi

rangsangan pada pasien
4. Memberikan obat analgetik
antrain.
Hasil : antrain diberikan 3x1

Paraf

mg
5. Meniptakan lingkungan yang
nyaman

termasuk

tempat

tidur.
Hasil

:pasien

menyukai

suasana yang nyaman

6. Memerikan

sentuhan

terapeutik, lakukan distraksi

dan relaksasi.
Hasil : pasien bisa melakukan
teknik nafas dalam
2.

1. Memberikan penjelasan tiap kali

melakukan tindakan pada pasien.
Hasil : pasien selalu mendapat
penjelasan saat akan tindakan
2. Memberi bantuan untuk memenuhi
kebersihan diri.
Hasil : mengajarkan pasien cara
menjaga kebersihan diri
3. Memberikan bantuan untuk

S:
Keluarga pasien
mengatakan asien masih
sering tidur
O:
1. Pasien masih terlihat
lemas

memenuhi kebutuhan nutrisi dan

2. pasien terlihat sering

cairan.
Hasil : memberikan anjuran pada

tertidur

pasien untuk makan dan minum

sedikit tapi sering

A:
Masalah teratasi sebagian

4. Menjelaskan pada keluarga tindakan

yang dapat dilakukan untuk menjaga

P:

lingkungan yang aman dan bersih.

Intervensi dilanjutkan

Hasil : keluarga pasien mengerti cara

menjaga kebersihan lingkungan
5. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan dan keamanan
lingkungan.
Hasil : kebersihan dan keamanan
lingkungan terjaga

3.

1. Mengkaji intake dan out put.

Hasil : pasien jarang minum
sedangkan mendapat obat diuretik
2. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi:

S:
1. Keluarga pasien
mengatakn mengerti

turgor kulit, membran mukosa, dan

pentingnya menjaga asupan

ubun-ubun atau mata cekung dan out

cairan

put urine.
Hasil : turgor kulit baik, membran
mukosa kering, kulit kasar, urin output
24 jam 800 cc

O:
1. mukosa bibir pucat
2. turgor kulit baik

3. mengajarkan pentingnya menjaga

asuhan cairan
hasil : keluarga pasien mengerti
pentingnya menjaga asupan cairan
4. Memberikan cairan intra vena sesuai
program.
Hasil : terpasang infus RL

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

1. Memonitor dan catat status neurologis

2.

dengan menggunakan metode GCS.

Memonitor tanda-tanda vital tiap 30

menit.
3.
Mempertahankan posisi kepala yang
sejajar dan tidak menekan.

S:
Keluarga pasien
mengatakan pasien masih
sering tidur

4.

Memberikan perubahan kepala pada

satu sisi dapat menimbulkan penekanan

O:

pada vena jugularis dan menghambat aliran

1. GCS 4-4-6

darah otak, untuk itu dapat meningkatkan

tekanan intrakranial.
5.
Menghindari batuk yang berlebihan,

2. pasien akan bangun saat

dipanggil namanya

muntah, mengedan, pertahankan

pengukuran urin dan hindari konstipasi

A:

6.

yang berkepanjangan.
Menobservasi kejang dan lindungi

Masalah teratsi sebagian

7.

pasien dari cedera akibat kejang

Memberikan oksigen sesuai dengan

P:

kondisi pasien.

Intervensi dilanjutkan