FORMULIR PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR

Form. GB1

Puskesmas
: ...............................................Nama
Validator:...........................................
DATA UMUM dan DATA LAPORAN
1. Tanggal hari ini : .......................................................................... Kasus Baru / Kasus
Lama*)
2. Nama Anak
: ...................................................................................................................
3. Nama Ibu
: ...................................Pendidikan: ...............
Pekerjaan: ............................
4. Nama Ayah
: ...................................Pendidikan: ...............
Pekerjaan: ............................
5. Alamat :
Kampung
: .................................................RT: ................
RW: .................. Desa/Kelurahan: .............................................
Kecamatan: ........................................
6. Status Gakin:
a.
Non Gakin b. Gakin Jamkesmas c. Gakin Jamkesda
d. Gakin
Lainnya: ........
7. Jenis Laporan Kasus:
a. BGM
e.
Marasmus

b. 2-T
f.
Kwashiorko
r
8. Tempat penemuan kasus:

c. Gizi Buruk BB/U

g. MarasmikKwashiorkor

d. Gizi Buruk BB/TB

h. Lainnya: ....

a. Rumah balita b. Posyandu

c. Pustu/Poskesdes
d. Rumah Sakit .........................Tgl: ...........
s/d ..........
9. Pelapor pertama kasus:
a. Orang tua balita

b. Kader

d. Puskesmas
e. Lainnya: ....

c. Petugas
Puskesmas

d. Petugas Rumah Sakit

e. Lainnya ....
10. Tanda Klinis yang
dilaporkan:................................................................................................ Penyakit
penyerta: .................................................................................................................

HASIL VALIDASI

11. Tanggal lahir Anak :

..........................................................Umur : ........................... bulan
12. Jenis kelamin
: a. Laki-laki
b. Perempuan
13. Berat Badan : ...................................... kg
14. Tinggi/Panjang Badan
: ...................................... cm
15. a. Status Gizi BB/U
: a. Sangat kurang b. kurang
c. Normal
d.
Gemuk
b. Status Gizi BB/TB : a. Sangat kurus b. kurus
c. Normal
d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek
c. Normal
16. Tanda Klinis yang ada
:
a. Kulit keriput
b. Ada baggy pans
c. Iga gambang
d. Edema
e. Rambut
f. Rambut mudah
g. Lainnya: ....
merah
rontok
17. Penyakit penyerta yang ada:
....................................................................................................................................
....................
18. Berat Badan Lahir : .................................kg
19. Panjang Badan Lahir
: .................................cm
20. Anak ke
: ........................................ dari .................................. bersaudara
21. Penolong Persalinan:
a. dr.
ObGyn

b. dr.
Umum

c.
Bidan

d.
Paraji

e. Lainnya: ....

22. Mulai umur berapa diberi MPASI? ....................................................................................

23. Imunisasi yang sudah diberikan:
a.
BCG
b1. DPT-1
c1. HB-1

b2. DPT-2
c2. HB-2

b3. DPT-3
c3. HB-3

d1. Polio-1
d2. Polio-2
d3. Polio-3
d4. Polio-4
e. Campak
24. Kepemilikan buku KIA:
a. Punya
b. Tidak punya
25. Kepemilikan KMS: a. Punya
b. Tidak punya
26. Kunjungan ke posyandu tahun ini berapa kali? .............................kali.
27. Kunjungan terakhir ke posyandu, berapa bulan yang lalu? .................bulan yang
lalu.
28. Kesimpulan:
a. Status Gizi BB/U : a. Sangat kurang b. kurang
c. Normal
d. Gemuk
b. Status Gizi BB/TB
: a. Sangat kurus
b. kurus
c.
Normal
d. Gemuk
c. Status Gizi TB/U : a. Sangat pendek b. pendek
c. Normal
d.Dengan gejala klinis: a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmik
Kwashiorkor
e. Lainnya: ...
29. Informasi/catatan lainnya : (jika tidak cukup, ditulis di balik halaman ini)