Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK
KETERANGAN PERORANGAN
1

NAMA

NIP

: ............................

TEMPAT/TGL LAHIR

: .......................................

Diisi dengan nama yang tercantum pada SK pangkat terakhir

KARPEG: .............

JENIS GURU: ....................


Diisi dengan Guru kelas Guru Mata pelajaran atau Guru Praktik

Diisi dengan Kabupaten atau Kota, misalnya Kota Bandung

JENIS KELAMIN

: .......................

PENDIDIKAN YANG TELAH

: TINGKAT

AGAMA : ................

: ....................

Diisi dengan Tingkat Pendidikan Terakhir yang tercantum pada SK

DIPERHITUNGKAN ANGKA

: JURUSAN : .......................................................

KREDIT

: NAMA

TAHUN LULUS:

Diisi dengan nama sekolah atau lembaga tempat pendidikan terakhir dan lulus diikuti nama Kota tempat sekolah

PANGKAT/GOL.RUANG/TMT

NOMOR DAN TANGGAL SK

- /

/ -

/ -

Diisi dengan Nomor SK Pangkat terakhir dan tanggal penetapan SK tersebut

JABATAN.TMT

MASA KERJA SESUAI SK

TAHUN

- /

BULAN

Diisi dengan masa kerja yang tercantum pada SK pangkat terakhir

DIKLAT PENJENJANGAN

:-

10

STATUS KEPEGAWAIAN

UNIT KERJA

TMT CPNS :
Diisi dengan TMT pengangkatan CPNS

TAHUN LULUS: STATUS GURU:

Diisi dengan status kepegawaian terakhir

11

a. NSS

b. NAMA

c. ALAMAT

d. MULAI TUGAS

: BULAN :

diisi dengan status sebagai kepala sekolah/wakil kepala sekolah/guru biasa

Bulan dan Tahun mulai melaksanakan tugas

a. TUGAS MENGAJAR UTAMA

JUMLAH:

b. TUGAS LAINNYA

JUMLAH:

RUMAH

:
:
:

a. JALAN
b. KEL./DESA
c. KEC./KAB/KOTA

STATUS PERKAWINAN

KODE POS :
TELEPON : .

: .

JML TANGGUNGAN ANAK : ............ JML ANAK SELURUHNYA :

Jumlah anak dalam daftar gaji

MASA PENILAIAN MULAI DARI

: ............... SAMPAI DENGAN: .......... 1

- 12 - 2012

JML. SEMESTER: 13

Akhir masa penilaian jelang angka kredit

REKAPITULASI USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (NILAI PAK LAMA (INPASSING) DAN NILAI USULAN
NO
1

UNSUR/SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH
2. DIKLAT KEDINASAN
B. PBM/PRAKTIK
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
PBM PRAKTIK
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Keterangan: diisi dengan huruf KAPITAL

LAMA

USULAN

JUMLAH
NOMOR AGENDA

TANGGAL PENERIMAAN

PENERIMA BERKAS

NIP.