Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An. KP DENGAN FR.

SYGOMATICUS
MAXILARIS (S) + FR. LATERAL ORBITA (S) + CKR + MULTIPLE V APP MAXILLA (S)
DI RUANG OK IGD RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 25 OKTOBER 2016

OLEH :

NAMA

: AYU RESITA PRADNYADEWI

NIM

: P07120213036

PRODI

: DIV KEPERAWATAN TINGKAT IV SMT. VII

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
2016

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An. KP DENGAN FR. SYGOMATICUS


MAXILARIS (S) + FR. LATERAL ORBITA (S) + CKR + MULTIPLE V APP MAXILLA (S)
DI RUANG OK IGD RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 25 OKTOBER 2016

A. IDENTITAS PASIEN :
Identitas Pasien :
Nama : An. KP
Umur : 12 tahun 0 bulan 18 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 22/10/2016
a. Tanggal Masuk Ruang OK IGD RSUP Sanglah : 25/10/2016
b. Pukul : 17.46 WITA
Alasan Masuk :
Nyeri pada bagian kepala dan wajah setelah mengalami kecelakaan.
Riwayat Penyakit :
Pasien masuk IGD Sanglah karena rujukan dari RSUD Karangasem dengan keadaan
tidak sadar, nyeri di pipi kiri, dada dan perut post kecelakaan sepeda motor 4 jam yang
lalu.Riwayat tidak sadar (+), mual (-) muntah (-) Pasien dengan diagnosa fraktur zygomaticus
maxilla (s) + fraktur lateral orbital (s) + CKR + multiple v app maxilla (s), rencana tindakan
operasi : orif mini plate, jenis anastesi : general anastesi, jenis operasi : emergency. Pemeriksaan
penunjang :
Laboratorium :
Hematologi

24-10-2016

Pemeriksaan Hasil

Nilai normal

HGB

12.82 g/dL

13.5-17.5

HCT

40.10 %

41.0-53.0

Kimia Klinik 24-10-2016


Pemeriksaan Hasil

Nilai normal

SGPT

8.60 U/L

11.0-50.00

Kreatinin

0.56 mg/dL

0.70-1.20

Pemeriksaan MSCT Scan kepala irisan axial dengan rekontruksi 3D,tanpa kontras:
Fraktur multiple proksimal os zygoma kiri, dinding anterior dan posterior sinus maksilaris kiri,
disertai dengan hematosinus maksilaris kiri
Frakturos sphenoid wing kiri
Soft tissue hematoma pada region zygoma kiri
Tak tampak tanda-tanda perdarahan intracranial
PENGKAJIAN tanggal 25/10/2016 pukul 17.46 WITA
INITIAL SURVEY
A (alertness) : Pasien dengan GCS: E4V3M5 (Apatis)
V (verbal) : Pasien merespon dengan membentuk kata tapi tidak membentuk kalimat
P (pain) : Pasien dengan penurunan kesadaran. Mengeluh nyeri pada kepala dan wajah. Skala
nyeri 4.
U (unserpons) : Pasien dapat melokalisir nyeri dengan menjauhkan timulus saat diberi
rangsangan nyeri

B. SURVEY PRIMER dan RESUSITASI


PRE OPERASI
1. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Pasien datang dengan GCS: E4V3M5 (Apatis).
Pernafasan : Respirasi : Pernapasan adekuat
Upaya Pernafasan : maksimal
Benda asing di jalan nafas : -

Bunyi nafas : Bunyi napas pasien vesikular +/+.


Hembusan nafas : Hembusan napas pasien teraba
Masalah Keperawatan : Intervensi/ Implementasi : Evaluasi : 2. BREATHING
Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Pernapasan diafragma
Frekuensi Pernafasan : frekuensi pernapasan 16 x/menit.
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : dada simetris, tidak ada perlukaan, tidak ada jejas, tidak ada
trauma.
Bunyi nafas : Bunyi napas pasien vesikular +/+ tidak ada bunyi napas tambahan.
Hembusan nafas : teraba
Masalah keperawatan : Intervensi / Implementasi : Evaluasi : -

3. CIRCULATION
Keadaan sirkulasi : Pasien masuk dengan fraktur zygomaticus maxilla (s) + fraktur lateral
orbital (s) + CKR + multiple v app maxilla (s). CT Scan kepala menunjukkan adanya
perdarahan di region zygoma kiri dan tidak tampak tanda-tanda perdarahan intracranial.
Pasien mengatakan nyeri bagian wajah dan kepala, terus menerus dengan skala nyeri
4.Membran mukosa pucat.
Tingkat kesadaran : Pasien datang dengan GCS: E4V3M5 (Apatis).
Perdarahan (internal/eksternal) : Pasien dengan fraktur zygomaticus maxilla (s) + fraktur
lateral orbital (s) + CKR + multiple v app maxilla (s). CT Scan kepala menunjukkan
adanya perdarahan di region zygoma kiri. Terdapat luka dan jejas pada wajah.

Kapilari Refill : <2 detik


Nadi radial/carotis : Nadi radial/carotis teraba. PR pre operasi : 84x/menit.
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Akral perifer : akral pasien teraba hangat
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri Akut
Intervensi / Implementasi tanggal 25-26 Oktober 2016
NOC :
Pain Level
NIC : Analgetic Administration
Memonitor vital sign
Pemberian analgesic pramedikasi midazolam 1mg, dexamethasone 5mg dipherhidrane
5mg melalui IV
Evaluasi
S:O : Pasien tampak meringis, gelisah KU lemah TD : 110/80 mmHg, Nadi : 72x/menit, S:
36,50C, RR : 18x/menit, SaO2 : 98%, CT Scan kepala menunjukkan adanya perdarahan di
region zygoma kiri. Terdapat luka dan jejas pada wajah
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Lakukan tindakan rencana operasi pemasangan orif miniplate

1. DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis
GCS : Pasien datang dengan GCS: E4V3M5 (Apatis).
Reflex Fisiologis : +
Reflex Patologis : Kekuatan otot : 5 5 5
555

Masalah Keperawatan : Intervensi/Implementasi : Evaluasi : -

555
545

2. EXPOSURE
Terdapat luka jejas pada wajah, dada, dan lutut pasien. Luka lecet terdapat pada tangan kiri
pasien. Pasien tampak gelisah

INTRA OPERASI
Tanggal Operasi : 25/10/2016
1. Masuk ruang persiapan : 17.46 Wita
2. Masuk Kamar Operasi : 18.15 Wita
3. Anestesi mulai: 18.20 Wita
4. Anestesi selesai : 18.50 Wita
5. Operasi mulai : 18.56 Wita
6. Operasi selesai : 23.45 Wita
7. Keluar kamar operasi :00.15 Wita
8. Masuk RR : 02.15 Wita
Jalannya Operasi :
1. Setelah pasien masuk ke ruang operasi, tindakan anastesi dimulai.
2. Pasien di posisikan supinasi, dalam pengaruh general anastesi dengan induksi OTT
diikuti dengan persiapan alat-alat operasi.
3. Setelah anestesi, tim medis mengenakan pakaian khusus untuk operasi kemudian
dilanjutkan dengan desinfeksi lapangan operasi, kemudian di persempit dengan doek
steril.
4. Jenis operasi : ORIF mini plate
5. Operasi dimulai dengan vulnus appertum di regio zygomatikus sisnistra dibuka,
diperlebar dan diperdalam sampai tampak garis fraktur
6. Tampak fraktur pada rima orbita inferior, segmental dilakukan pemasangan 4 holes, 4
screw. Tampak fraktur comminutive pada zygomaticomaxillaris sinistra dipasang plate 15
holes, 9 screw.
7. Vulnus appertum pada palpebral superior sinistra diperdalam dan diperlebar didapatkan
fraktur segmental dan dipasang plate 5 holes, 2 screw.
8. Dilakuakan cuci luka operasi dengan NaCl

9. Jahit lapang operasi


10. Operasi selesai

POST OPERASI
1. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Pasien datang dari ruang operasi dan diantar ke ruang RR dengan
GCS : E4V5M6 (Compos mentis).
Pernafasan : Pernapasan pasien tidak adekuat. RR : 18x/menit.
Upaya Pernafasan : Maksimal
Benda asing di jalan nafas : Tidak tampak hambatan jalan nafas
Bunyi nafas : Setelah dilakukan operasi bunyi napas pasien vesikuler
Hembusan nafas : Hembusan napas pasien teraba
Masalah Keperawatan Intervensi/ Implementasi Evaluasi -

2. BREATHING
Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Pernapasan diafragma
Frekuensi Pernafasan : Setelah dilakukan operasi respirasi pasien 18 x/menit.
Retraksi Otot bantu nafas : Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Kelainan dinding thoraks : dada simetris, tidak ada perlukaan, ada jejas, tidak ada trauma.
Bunyi nafas : Setelah dilakukan operasi bunyi napas vesikuler.
Hembusan nafas : Hembusan napas pasien teraba
Masalah keperawatan : Intervensi / Implementasi : Evaluasi : -

3. CIRCULATION
Keadaan sirkulasi : Pasien masuk dengan fraktur zygomaticus maxilla (s) + fraktur lateral
orbital (s) + CKR + multiple v app maxilla (s). CT Scan kepala menunjukkan adanya
perdarahan di region zygoma kiri. Telah dilakukan pemasangan orif miniplate pada
daerah zygomaticus sinistra untuk mengatasi pendarah internal dan tindakan primer
hecting dan Wound toilette untuk mengatasi multiple vulnus Appertum. Skala nyeri 2 (010)
Tingkat kesadaran : Setelah operasi GCS pasien : E4V5M6 (Compos mentis).
Perdarahan (internal/eksternal) : Pasien dengan fraktur zygomaticus maxilla (s) + fraktur
lateral orbital (s) + CKR + multiple v app maxilla (s). Terjadi perdarahan setelah
dilakukan tindakan ORIF miniplate sebanyak 100 ml
Kapilari Refill : <2 detik
Nadi radial/carotis : Nadi radial/carotis teraba. Nadi post operasi : 80 x/menit.
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Akral perifer : akral pasien teraba hangat
Masalah Keperawatan :
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (Cerebral)
Intervensi / Implementasi tanggal 25-26 Oktober 2016
NOC :
Tissue Perfusion: Cerebral
1. NIC : Cerebral perfusion promotion
Memposisikan pasien head up 300
Memberikan O2 nasal 2lpm
Memonitor SaO2 PaCO2 dan Hb pasien
Memberikan citicolin 3x500mg
Memberikan paracetamol 3x1gr
NIC : Intracranial Pressure (ICP) monitoring
Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Mengobservasi produksi drainase
Memberikan ceftriaxone 2x1gr
Memonitor vital sign
Evaluasi tanggal 25 Oktober 2016 pukul 18.00 WITA
S : Pasien mengatakan tidak merasa pusing, mual (-), muntah (1x)

O : Pasien tampak sadar (compos mentis), muntah (-) TD : 110/80 mmHg, Nadi :
98x/menit, S: 36,50C, RR : 18x/menit, SaO2 : 98%, PaCO2 : Hb : 14.84 g/dL,
A : Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (Cerebral) teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis
GCS : Setelah operasi GCS pasien : E4V5M6 (Compos mentis).
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
Kekuatan otot :
555

555

555

545

Skor jatuh : 9
Masalah Keperawatan
Nyeri Akut
Intervensi / Implementasi tanggal 25-26 Oktober 2016
NOC :
Pain Level
NIC : Analgetic Administration
Memonitor vital sign
Pemberian IVFD RL 20tts/mnt
Rawat terbuka luka post op dengan gentamicyin eye antemeal
Memberikan tetagram 250 in
Observasi 2x24 jam pemasangan ORIF
Melakukan oral gargle dengan betadien 2x/hari
Evaluasi
S : Pasien masih mengatakan nyeri namun sudah berkurang
O : Pasien KU lemah TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80x/menit, S: 36,50C, RR : 20x/menit,
SaO2 : 98%, tampak luka hecting pada pipi kiri. Luka tampak masih basah. Skala nyeri 2
(0-!0)
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. EXPOSURE
Masih terdapat luka jejas pada wajah, dada, dan lutut pasien. Luka lecet pada tangan kiri
pasien telah diberikan betadin. Pasien sudah tampak tenang.

Denpasar, 28 Oktober 2016


Nama Pembimbing / CI

Nama Mahasiswa

Ayu Resita Pradnyadewi


NIM P07120213036

Nama Pembimbing / CT