Konsensus Internasional Ketiga

Definisi untuk Sepsis dan Syok Septik (Sepsis-3)

PENTINGNYADefinisi sepsis dan syok septik terakhir direvisi pada tahun 2001.
Kemajuan telah cukup banyak dibuat sejak dirubah menjadi patobiologi (perubahan fungsi
organ, morfologi, biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi), manajemen, dan
epidemiologi dari sepsis, menyarankan perlunya untuk pemeriksaan ulang.
TUJUANUntuk mengevaluasi dan, jika diperlukan, pembaruan definisi untuk sepsis dan
syok septik.
PROSESSatuan tugas (n = 19) dengan keahlian dibidang patobiologi sepsis, uji klinis, dan
epidemiologi diselenggarakan oleh Lembaga Pengobatan Perawatan Kritis (Society of
Critical Care Medicine) dan LembagaPengobatan Perawatan Intensif Eropa (European
Society of Intensive Care Medicine). Definisi dan kriteria klinis dihasilkan melalui
pertemuan, proses Delphi, analisis database catatan kesehatan elektronik, dan pemungutan
suara, diikuti oleh sirkulasi ke masyarakat profesional internasional, permintaan ulasan
sesama rekan dan pengesahan (oleh 31 masyarakat yang tercantum dalam Pengakuan
tersebut).
TEMUAN UTAMA DARI BUKTI SINTESISKeterbatasan definisi sebelumnya
termasuk fokus yang berlebihan pada peradangan, model menyesatkan dimana sepsis
memiliki kisaran yaitu sepsis berat hingga syok, dan spesifisitas yang tidak memadai dan
kriteria sensitivitas sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS). Beberapa definisi dan
terminologi yang saat ini digunakan untuk sepsis, syok septik, dan disfungsi organ,
menyebabkan perbedaan dalam laporan kejadian dan pengamatan mortalitas. Satuan tugas
menyimpulkan bahwa penggunaan istilah sepsis berat adalah hal yang berlebihan.
REKOMENDASI Sepsis harus didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam
jiwa disebabkan oleh respon inangterhadap infeksi yang mengalami disregulasi atau
disfungsi. Untuk operasionalisasi klinis, disfungsi organ dapat diwakili oleh peningkatan

skor Penilaian Kegagalan Organ Berangkaiatau Sequential [terkait Sepsis] Organ Failure
Assessment (SOFA) 2 poin atau lebih, yang berhubungan dengan kematian di rumah sakit
yang lebih besar dari 10%. Syok septik harus didefinisikan sebagai bagian dari sepsis
dimana terjadi kelainan peredaran darah,seluler, dan metabolik yang mendalam, yang
terkait dengan risiko kematian yang lebih besar dibandingkan dengan sepsis saja. Pasien
dengan syok septik dapat diidentifikasi secara klinis oleh kebutuhan vasopressor untuk
menjaga tekanan arteri rata-rata 65mmHg atau lebih besar dan tingkat laktat serum lebih
besar dari 2 mmol / L (> 18mg / dL) tanpa adanya hipovolemia. Kombinasi ini dikaitkan
dengan tingkat kematian di rumah sakit yang lebih besar dari 40%. Diluar rumah sakit,
departemen gawat darurat, atau di bangsal umum rumah sakit, pasien dewasa yang
dicurigai mengalami infeksi secara cepat dapat diidentifikasi akan memiliki hasil akhir
sepsis yang buruk jika mereka mempunyai setidaknya 2 dari kriteria klinis berikut yang
bersama-sama menyusunskor klinis baru disamping tempat tidur yang disebut quickSOFA
(qSOFA): laju pernapasan 22/menit atau lebih besar, perubahan pemikiran, atau tekanan
darah sistolik 100 mmHG atau kurang.
KESIMPULAN DAN RELEVANSIDefinisi dan kriteria klinis yang diperbaruiini harus
menggantikan definisi sebelumnya, menawarkan konsistensi yang lebih besar untuk studi
epidemiologi dan uji klinis, dan memfasilitasi pengenalanlebih awal dan manajemen yang
lebih tepat waktu dari pasien sepsis atau yang berisiko mengembangkan sepsis.
Sepsis, sebuah sindrom kelainan fisiologis, patologis, dan biokimia yang disebabkan oleh
infeksi, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama, terhitung lebih dari $ 20
miliar (5,2%) dari total biaya rumah sakit di AS pada 2011.Laporan kejadian sepsis
mengalami peningkatan, kemungkinan mencerminkan populasi penuaan dengan lebih
banyak komorbiditas, pengenalan yang lebih besar, dan, di beberapa negara, pengkodean
penggantian-menguntungkan . Meskipun kejadian yang sebenarnya tidak diketahui,
perkiraan konservatif menunjukkan bahwa sepsis merupakan penyebab utama kematian
dan penyakit kritis diseluruh dunia.Lebih lanjut lagi, ada peningkatan kesadaran bahwa
pasien yang selamat dari sepsis sering memiliki cacat fisik, psikologis, dan kognitif jangka
panjang dengan dampak kesehatan dan sosial yang signifikan.

Sebuah konferensi konsensus pada tahun 1991 mengembangkan definisi awal yang
berfokus pendapat yang saat itu lazim yaitu bahwa sepsis diakibatkan oleh sindrom respon
inflamasi sistemik (SIRS) inang terhadap infeksi (Kotak 1). Sepsis yang disertai oleh
disfungsi organ dinamakan sepsis berat, yang bisa berkembang menjadi syok septik, yang
didefinisikan sebagai " sepsis yang memicu hipotensi bertahan meskipun telah diberikan
resusitasi cairan yang mencukupi" Sebuah satuan tugas di tahun 2001, mengakui
keterbatasan dengan definisi tersebut, memperluas daftar kriteria diagnostik tapi tidak
menawarkan alternatif karena kurangnya bukti yang mendukung. Akibatnya, definisi
sepsis, syok septik, dan disfungsi organ telah sebagian besar tetap tidak berubah selama
lebih dari 2 dekade.

Proses Mengembangkan Definisi Baru

Mengenali kebutuhan untuk menguji kembali definisi saat ini, Lembaga Pengobatan
Perawatan Intensif Eropa dan Lembaga Pengobatan Perawatan Kritis mengadakan satuan
tugas 19 perawatan kritis, penyakit menular, bedah, dan spesialis paru pada Januari 2014.
Dukungan dana tidak terbatas disediakan oleh masyarakat, dan satuan tugas dipertahankan
otonomi penuh. Masing-masing komunitas menominasikan co-chairman (Drs Deutschman
dan Singer), adalah anggota terpilih yang sesuai dengan keahlian ilmiah mereka dibidang
epidemiologi, uji klinis, dan penelitian dasar atau translasi sepsis.
Kelompok terlibat dalam diskusi berulang melalui 4 pertemuan tatap muka antara
Januari 2014 dan Januari 2015, korespondensi email, dan pemungutan suara. Definisi yang
saat ini telah ada ditinjau ulang dalam rangka apresiasi yang disempurnakan dari
patobiologi dan ketersediaan database catatan kesehatan elektronik besar dan kelompok
pasien.
Sebuah proses konsensus ahli, berdasarkan pemahaman saat ini mengenai
perubahan fungsi organ, morfologi, biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi (secara
kolektif disebut sebagai patobiologi), yang disebabkan sepsis, menempa kesepakatan
tentang pembaharuan definisi dan kriteria yang akan diuji di arena klinis (validitas isi).
Perbedaan antara definisi dan kriteria klinis dibahas di bawah. Kesepakatan antara kriteria
klinis potensial (validitas konstruksi) dan kemampuan kriteria untuk memprediksi hasil

akhir khas sepsis, seperti kebutuhan untuk rujukan unit perawatan intensif (ICU) atau
kematian (validitas prediktif, suatu bentuk validitas kriteria), kemudian diuji. Eksplorasi
tersebut dilakukan di beberapa database catatan kesehatan elektronik besar yang juga
membahas ketidakhadiran (kehilangan) elemen-elemen individudari skor disfungsi organ
yang berbeda dan pertanyaan dari generalisasi (validitas ekologis). A literaturereview
sistematis dan metode konsensus Delphi juga digunakan untuk definisi dan kriteria klinis
yang menggambarkan syok septik.
Ketika dikumpulkan, rekomendasi satuan tugas dengan bukti pendukung, termasuk
penelitian asli, yang diedarkan kepada masyarakat internasional dan badan-badan terkait
lainnya untuk ulasan rekan sejawat dan pengesahan (31 masyarakat pendukung tercantum
di akhir artikel ini).

Isu yang Dibahas oleh Satuan Tugas

Satuan tugas berusaha untuk membedakan sepsis dari infeksi non-komplikasi dan untuk
memperbarui definisi sepsis dan syok septik agar konsisten dengan peningkatan
pemahaman patobiologi tersebut. Sebuah definisi adalah deskripsi dari sebuah konsep
penyakit; dengan demikian, definisisepsis harus menjelaskan apa "arti" sepsis. Pendekatan
yang terpilih ini memungkinkan diskusi konsep-konsep biologi yang saat ini tidak
sepenuhnya dipahami, seperti pengaruh genetik dan kelainan sel. Konsep penyakit sepsis
didasarkan pada infeksi sebagai pemicunya, mengetahui tantangan saat ini dalam
identifikasi mikrobiologi infeksi. Bagaimanapun, hal tersebut tidak termasuk dalam ulasan
satuan tugas untuk memeriksa definisi infeksi.
Satuan tugas mengakui bahwa sepsis merupakan sindrom tanpa, saat ini, kriteria
standar tes diagnostik tervalidasi. Saat ini tidak ada proses untuk mengoperasionalkan
definisi sepsis dan syok septik, defisit kunci yang telah menyebabkan variasi besar dalam
melaporkan kejadian dan laju kematian (lihat pembahasan selanjutnya). Satuan tugastelah
menetapkan bahwa ada kebutuhan penting untuk fitur yang dapat diidentifikasi dan diukur
pada pasien individu dan berusaha untuk memberikan kriteria keseragaman. Idealnya,
kriteria klinis seharusnya mengidentifikasi semua elemen sepsis (infeksi, respon inang, dan
disfungsi organ), mudahdidapatkan, dan akan tersedia segera dan dengan biaya yang wajar
atau beban. Selain itu, seharusnya memungkinan untuk menguji validitas kriteria ini

dengan suatu data klinis yang banyak dan, dan yang paling penting, prospektif. Sebagai
tambahan, kriteria klinis harus tersedia untuk praktisi dalam pengaturan di luar rumah
sakit, gawat darurat, dan bangsal rumah sakit dengan kemampuan untuk lebih bisa
mengidentifikasi pasien yang diduga terinfeksi mungkin mengembangkan keadaan
penanganan lebih lanjut. Pengakuan awal seperti ini sangat penting karena manajemen
yang cepat dari pasien septik dapat memperbaiki akibatnya.
Selain itu, untuk memberikan gambaran yang lebih konsisten dan dapat
diduplikasidari

kejadian

sepsis

dan

akibatnya,

satuan

tugas

berusaha

untuk

mengintegrasikan biologi dan identifikasi klinis sepsis dengan epidemiologi dan

pengkodeannya.

Identifikasi Tantangan dan Peluang

Menilai Pengesahan Definisi Ketika Tidak Ada Standar Pasti
Sepsis bukan penyakit khusus melainkan sindrom yang meliputi sebuah patobiologiyang
masih tidak menentu. Saat ini, sepsis dapat diidentifikasi dengan konstelasi tanda dan
gejala klinis pada pasien dengan dugaan infeksi. Karena tidak ada standar pasti dari tes
diagnostik, satuan tugas mencari definisi dan dukungan kriteria klinis yang jelas dan
memenuhi beberapa domain kegunaan dan validitas.

Peningkatan Pemahaman Sepsis Patobiologi

Sepsis adalah respon pasien multifaset terhadap patogen yang menginfeksi yang dapat
secara signifikan diperkuat oleh factor faktor endogenous. Konseptualisasi asli sepsis
sebagai infeksi dengan setidaknya 2 dari 4 kriteria SIRS fokus pada kelebihan inflamasi.
Namun, validitas SIRS sebagai penjelas dari sepsis patobiologi telah ditentang. Sepsis
sekarang diakui melibatkan aktivasi awal baik pada tanggapan pro dan anti-inflamasi,
bersamaan dengan modifikasi utama dalam jalur non-imunologi seperti kardiovaskular,
saraf, otonom, hormonal, bioenergi, metabolisme, dan koagulasi, semua yang memiliki
makna prognostik. Disfungsi organ, meskipun parah, tidak terkait dengan kematian sel
substansial.
Perspektif yang lebih luas juga menekankan signifikansi heterogenitas biologis dan
klinis pada individu yang terkena, dengan usia, komorbiditas yang mendasari, cedera yang

bersamaan (termasuk operasi) dan obat-obatan, dan sumber infeksi menambahkan

kompleksitas. Keragaman ini tidak dapat secara tepat direkapitulasipada model hewan
ataupun simulasi komputer. Dengan validasi lebih lanjut, ciri khas molekul multichannel
(misalnya, transcriptomic, metabolomika, proteomik) akan cenderung menuju pada
karakterisasi yang lebih baik pada sub bagian populasi spesifik. Beberapa tanda
jugadapatmembantu untuk membedakan sepsis dari dampak non-infeksiseperti trauma atau
pankreatitis, di mana respon pasien secara biologis dan klinis yang serupa mungkin dipicu
oleh faktor faktor endogeneous. Konsep kunci dari sepsis menggambarkan sifat protean,
diperjelas di Kotak 2.

Definisi variabel
Pemahaman yang lebih baik dari patobiologi telah disertai dengan pengakuan bahwa
beberapa istilah yang ada (misalnya, sepsis, sepsisparah) digunakan secara bergantian,
sedangkan yang lain adalah berlebihan (misalnya, sindrom sepsis) atau terlalu sempit
(misalnya, septikemia). Strategi yang tidak konsisten dalam memilih Klasifikasi
Internasional dari Penyakit, Revisi Kesembilan (ICD-9), dan ICD-10kode telah
memperparah masalah.
Sepsis
Penggunaan saat ini pada 2 atau lebih kriteria SIRS (Kotak 1) untuk mengidentifikasi
sepsis telah ditetapkan secara bulat oleh satuan tugas menjadi tidak membantu. Perubahan
dalam perhitungan jumlah sel darah putih, suhu, dan denyut jantung mencerminkan
peradangan, respon pasien terhadap "bahaya" dalam bentuk infeksi atau insult lainnya.
Kriteria SIRS tidak selalu menunjukkan respon tidak teregulasi, respon yang mengancam
jiwa. Kriteria SIRS terdapat pada beberapa pasien yang dirawat di rumah sakit, termasuk
mereka yang tidak pernah mengembangkan infeksi dan tidak pernah dikenakan hasil yang
merugikan (validitas diskriminan yang rendah). Selain itu, 1 di 8 pasien yang dirawat di
criticalcare unit di Australia dan Selandia Baru dengan infeksi dan kegagalan organ baru
tidak memiliki minimum persyaratan dari 2 kriteria SIRS untuk memenuhi definisi sepsis
(validitas serentakyang rendah) namun telah memiliki bagian yang berlarut-larut dengan
morbiditas yang signifikan dan mortality. Validitas diskriminan dan validitas konvergen
merupakan 2 domain validitas konstruksi; sehingga kriteria SIRS tampil buruk pada kedua

penghitungan.
Disfungsiatau Kegagalan Organ
Keparahan disfungsi organ telah dinilai dengan berbagai sistem penilaian yang mengukur
kelainan menurut temuan klinis, data laboratorium, atau intervensi terapeutik. Perbedaan
pada sistem penilaian ini juga menyebabkan ketidakkonsistensian dalam pelaporan. Skor
utamayang digunakan saat ini adalah Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
(sebelumnya Sepsis-related Organ Failure Assessment27) (Tabel 1). Nilai SOFA yang lebih
tinggi dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan kematian. Skor menilai kelainan oleh
sistem organ dan catatan - catatan untuk intervensi klinis. Namun, variabel laboratorium,
yaitu, PaO2, jumlah trombosit, kadar kreatinin, dan tingkat bilirubin, diperlukan untuk
perhitungan penuh. Lebih lanjut lagi, pemilihan variabel dan pemilihan nilai dikembangkan
oleh konsensus, dan SOFA tidak dikenal di luar komunitas perawatan kritis. Sistem
penilaian kegagalan sistem organ lainnnya yang sudah ada, termasuk sistem yang
dibangun dari model statistik, meskipun tidak ada yang umum digunakan.
Syok septik
Beberapa definisi syok septik saat ini digunakan. Rincian lebih lanjut diberikan
dalamsebuah artikel pelengkap yang ditulis oleh Shankar-Hari et al. Tinjauan sistematis
operasionalisasi dari definisi saat ini menyoroti heterogenitas yang signifikan dalam
laporan kematian. Heterogenitas ini dihasilkan dari perbedaan dalam variabel klinis yang
dipilih (perbedaan pemilihan sistolik atau rata-ratatekanan darah keragaman
hiperlaktatemia penggunaan vasopressor disfungsi organ baru bersamaan
penentuanvolume cairan resusitasi / target), sumber data dan metode pengkodean, dan
tanggalpendaftaran.

Kebutuhan Definisi Sepsis untuk Umum dan untuk Praktisi

Kesehatan
Meskipun kepentingannya sangat besar, namun kepedulian masyarakat terhadap sepsis
masih sangat rendah. Lebih lanjut lagi, berbagai manifestasi dari sepsis membuat diagnosis

menjadi sulit, bahkan untuk dokter yang berpengalaman. Dengan demikian, masyarakat
membutuhkan definisi sepsis yang dapat dimengerti, mengingat praktisi kesehatan
membutuhkan peningkatan pendekatan klinis yang tepat dan pendekatan diagnostik untuk
memudahkan identifikasi awal dan perhitungan yang akurat dari beban sepsis.

Hasil / Rekomendasi
Definisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh
respondysregulated pasienterhadap infeksi (Kotak 3). Definisi baru ini menekankan
keutamaan respon non-homeostatikpasienterhadap infeksi, potensi kematian yang
dipertimbangkan sebagai efek infeksi secara langsung, dan kebutuhan pengakuan yang
lebih mendesak. Seperti dijelaskan kemudian, bahkan tingkat disfungsi organ paling
sederhanaketika infeksi pertama kali diduga berhubungan dengan kematian di rumah sakit
lebih dari 10%.Oleh karenanya pengenalan kondisi ini patut mendapatkan respon yang
cepat dan tepat.
Kriteria SIRS nonspesifik seperti aspyrexia atau neutrophilia akan terus
membantudiagnosis umum infeksi. Temuan ini melengkapi ciri ciri infeksi tertentu
(misalnya, ruam, konsolidasi paru-paru, disuria, peritonitis) yang memberikan perhatian
lebih pada sumber anatomi dan organisme yang menginfeksi. Namun, SIRS mungkin
secara sederhanahanya mencerminkan respon tepat dari pasien yang mudah beradaptasi.
Sepsis melibatkan disfungsi organ, menunjukkan patobiologi yang lebih rumit daripada
infeksi ditambah respons peradangan yang menyertainya saja. Satuan tugas menekankan
pada disfungsi organ yang mengancam jiwa konsisten dengan pandangan bahwa cacat
seluler mendasari kelainan fisiologis dan biokimia dalam sistem organ yang spesifik. Di
bawah terminologi ini, "sepsis parah" menjadi berlebihan. Sepsis seharusnya secara
umummemberikan peringatan tingkat pemantauan dan intervensidalam skala yang lebih
besar, termasuk kemungkinan rujukan ke perawatan atau fasilitas ketergantungan tinggi
(highdependency fasilities).

Kriteria

Klinis

untuk

Mengidentifikasi

Pasien

Dengan

Sepsis

Satuan tugas mengakui bahwa saat ini tidak ada ukuran klinis yang mencerminkan konsep
disregulasirespon pasien. Namun, seperti dicatat oleh

satuan tugaspada tahun 2001,

banyak temuan pemeriksaan disamping tempat tidur dan hasil tes laboratorium rutin
mengindikasikan adanya peradangan atau disfungsi organ. Oleh karena itu satuan tugas
melakukan evaluasi kriteria klinis manakah yang paling baik dalam mengidentifikasi
pasien yang paling mungkin terinfeksi sepsis. Tujuan ini dapat dicapai dengan melakukan
interogasi terhadapset data yang besarpada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
dugaan infeksi, penilaian kesepakatan antara nilai peradangan (SIRS) atau disfungsi organ
(misalnya, SOFA, Logistic Organ Disfunction System) (validititas konstruksi), dan
menggambarkan korelasinya dengan hasil berikutnya (validitasprediktif). Selain itu, regresi
multivariabel digunakan untuk mengeksplorasi kinerja disamping tempat tidur dan kriteria
laboratorium diusulkan oleh satuan tugas di tahun2001.
Keterangan lengkap ditemukan dalam artikel pelengkap oleh Seymour et al.
Singkatnya, data rekaman kesehatan elektronik dari 1,3 juta pertemuan pada 12 komunitas
dan rumah sakit akademik dalam sistem kesehatan University of Pittsburgh Medical Center
di barat daya Pennsylvania telah dipelajari. Terdapat 148.907 pasien yang diduga
terinfeksi, diidentifikasi sebagai orang-orang yang memiliki sampel cairan tubuh untuk
dikulturkan dan diberi antibiotik. Dua hasil akhir-angka kematianrumah sakit dan
kematian, menginap di ICU 3 hari atau lebih, atau keduanya- digunakan untuk menilai
validitasprediktif baik secara keseluruhan maupun sepanjang desil risiko standar yang
ditentukan oleh usia, jenis kelamin, dan komorbiditas. Untuk pasien yang terinfeksi baik di
dalam dan di luar ICU, validitasprediktif ditentukan dengan 2 metrik untuk setiap kriteria:
daerah di bawah kurva karakteristik operasipenerima (AUROC) dan perubahan hasil akhir
perbandingan pasien dengan skor baik 2 poin atau lebih atau kurang dari 2 poin pada
sistem penilaian yang berbeda melalui desilrisikostandar. Kriteria ini juga dianalisis di 4 set
data eksternal AS dan non-AS yang berisi data lebih dari 700.000 pasien (dirawat baik di
fasilitas masyarakat dan perawatan tersier) baik denganinfeksi yang diperoleh dari
masyarakatmaupun rumah sakit.
Pada pasien ICU dengan dugaan infeksi di set data University of Pittsburgh
Medical Center, perbedaan kematian di rumah sakit dengan SOFA (AUROC = 0,74; 95%
CI, 0,73-0,76) dan Logistik Organ Dysfunction System (AUROC = 0,75; 95% CI, 0,72-

0,76) lebih unggul dibanding dengan SIRS (AUROC = 0,64; 95% CI, 0,62-0,66). Validitas
prediktif dari perubahan skor SOFA dari 2 atau lebih mirip (AUROC = 0.72; 95% CI,
0,70-0,73). Untuk pasien di luar ICU dan dengan dugaan infeksi, perbedaan dari kematian
di rumah sakit dengan SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,80) atau perubahan skor
SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,79) adalah sama dengan bahwa dengan SIRS
(AUROC = 0,76; 95% CI, 0,75-0,77).
Karena SOFA lebih dikenal dan lebih sederhana daripada Logistic Organ
Dysfunction System, satuan tugas merekomendasikan penggunaan perubahan pada
standardari total skor SOFA dari 2 poin atau lebih untuk mewakili disfungsi organ (Kotak
3). Standar skor SOFA seharusnya diasumsikan nol kecuali pasien diketahui memiliki
disfungsi organ sebelumnya (akut atau kronis) sebelum timbulnya infeksi. Pasien dengan
skor SOFA dari 2 atau lebih memiliki semua risiko kematian sekitar 10% pada populasi
rumah sakit umum dengan dugaan infeksi.

Hal ini lebih besar dari angka kematian

keseluruhan 8,1% untuk infark miokard dengan peningkatan segmen-ST, kondisi yang
secara luas dianggap mengancam kehidupan masyarakat dan oleh dokter. Tergantung pada
tingkatanrisikostandar pasien, skor SOFA 2 atau lebih mengidentifikasi 2 sampai 25 kali
lipat peningkatan risiko sekarat dibandingkan dengan pasien dengan SOFA yang nilainya
kurang dari 2.
Sebagaimana dibahas kemudian, skor SOFA tidak dimaksudkan untuk digunakan
sebagai alat untuk manajemen pasien tetapi sebagai sarana untuk secara klinis mencirikan
pasien septik. Komponen SOFA (seperti kreatinin atau tingkat bilirubin) memerlukan
pengujian laboratorium dan dengan demikian mungkin tidak segera menangkap disfungsi
dalam sistem organ individu. Unsur-unsur lain, seperti skor kardiovaskular, dapat
dipengaruhi oleh intervensi iatrogenik. Namun, SOFA dikenal lebih luas dalam komunitas
perawatan kritis dan tervalidasi lebih baik berhubungan dengan risikokematian. SOFA
dapat dinilai secara retrospektif, baik secara manual atau dengan sistem otomatis, dari
tindakan klinis dan laboratorium sering dilakukan secara rutin sebagai bagian dari
manajemen pasien akut. Satuan tugas mencatat bahwa ada sejumlah penanda biologis
(biomarker) baru yang dapat mengidentifikasi disfungsi ginjal dan hati atau koagulopati
lebih awal dari unsur-unsur yang digunakan dalam SOFA, tapi ini memerlukan validasi
yang lebih luas sebelum mereka dapat dimasukkan ke dalam kriteria klinis yang dapat
menjelaskan sepsis. Pengulangan dimasa depan dari definisi sepsis seharusnya mencakup

skor SOFA yang diperbarui dengan pemilihan variabel yang lebih optimal, nilai-nilai
pembatasan, dan pembobotan, atau sistem penilaian yang unggul.

Skrining untuk Pasien Kemungkinan Menderita Sepsis

Sebuah model klinis yang penuh dengan kehati-hatian dikembangkan dengan regresi
logistik multivariabel mengidentifikasi bahwa setiap 2 dari 3 variabelklinis Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale) 13 atau kurang, tekanan darah sistolik 100 mmHg atau
kurang, dan laju pernapasan 22/menit atau lebih besar memberikanvaliditas prediktif
(AUROC = 0,81; 95% CI, 0,80-0,82) mirip dengan skor SOFA penuh di luar ICU. Model
ini adalah kuat untuk beberapa analisis sensitivitas termasuk penilaian yang lebih
sederhana dari pemikiran diubah (Skala skor Glasgow Coma <15) dan di dalam atau diluar
rumah sakit, gawat darurat, dan bangsal didalam set data eksternal AS dan non-AS.
Untuk pasien dengan dugaan infeksi dalam ICU, skor SOFA memiliki validitas
prediktif (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) lebih tinggi dari model ini (AUROC = 0,66;
95% CI, 0,64-0,68), mungkin mencerminkan efek modifikasi dari intervensi (misalnya,
vasopressor, agen obat penenang, ventilasi mekanis). Penambahan pengukuran laktat tidak
memperbaikivaliditas prediktif tapi dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko
menengah.
Ukuran baru ini, disebut qSOFA (untuk SOFA cepat) dan menggabungkan
pemikiran berubah, tekanan darah sistolik 100 mmHg atau kurang, dan laju pernapasan
22/menit atau lebih besar, memberikan kriteria disamping tempat tidur sederhana untuk
mengidentifikasi pasien dewasa dengan dugaan infeksi yang kemungkinan memiliki hasil
yang buruk (Kotak 4). Karena validitas prediktif tidak berubah (P = 0,55), satuan tugas
memilih untuk menekankan alternatif pemikiran karena merupakan salah satu skor Skala
Koma Glasgow kurang dari 15 dan akan mengurangi beban pengukuran. Meskipun qSOFA
kurang kuat dari skor SOFA dari 2 atau lebih di ICU, tidak memerlukan tes laboratorium
dan dapat dinilai dengan cepat dan berulang-ulang. Satuan tugas menyarankan bahwa
kriteria qSOFA dapat digunakan untuk mempercepat dokter untuk menyelidiki disfungsi
organlebih lanjut, untuk memulai atau meningkatkan terapi yang sesuai, dan untuk
mempertimbangkan rujukan ke perawatan kritis atau meningkatkan frekuensi pemantauan,
jika tindakan tersebut belum dilaksanakan. Satuan tugas menganggap bahwa kriteria

qSOFA positif jugaharus menjadi pertimbangan yang cepat dari kemungkinan infeksi pada
pasien yang belum didiagnosa mengalami infeksi.

Definisi Syok Septik

Syok septik didefinisikan sebagai sub kelompok dari sepsis dimanakelainansirkulasidan
metabolisme seluler yang mendasari cukup kuat secara substansial untuk meningkatkan
risiko kematian (Kotak 3). Definisi satuan tugastahun 2001 menjelaskan syok septik
sebagai "keadaan kegagalan sirkulasi akut." Satuan tugaslebih menyukai pandangan yang
lebih luas untuk membedakan syok septik dari disfungsi kardiovaskular saja dan untuk
membedakan pentingnya kelainan seluler (Kotak 3). Terdapat perjanjian bulat bahwa syok
septik harus mewakili penyakit yang lebih parah dengan kemungkinan kematian jauh lebih
tinggi dibandingkan sepsis saja.

Kriteria Klinis untuk Mengidentifikasi Syok Septik

Rincian lebih lanjut diberikan dalam artikel pelengkap oleh Shankar-Hari et al. Pertama,
sebuah ulasan sistematis mengenai penilaian bagaimana definisi yang ada saat ini
dioperasionalkan. Hal ini memberikan informasi proses Delphi yang dilakukan antara
anggota satuan tugas untuk menentukan definisi syokseptik yang diperbarui dan kriteria
klinis. Proses ini dilakukan secara berulang dan diinformasikan oleh interogasi database,
dengan rincian sebagai berikut.
Proses Delphi mengevaluasi kesepakatan mengenai deskripsi dari istilah seperti
"hipotensi," "kebutuhan untuk terapi vasopressor," "peningkatan laktat," dan "resusitasi
cairan yang cukup" untuk dimasukkan dalam kriteria klinis baru. Mayoritas (n = 14/17;
82,4%) dari pengambilan suara anggota satuan tugas ini sepakat bahwa hipotensi harus
dicirikan sebagai tekanan arteri rata-rata kurang dari 65mmHg menurut keputusan
pragmatis dimana nilai ini yang paling sering tercatatdalam set data yang berasal dari
pasien sepsis. Tekanan darah sistolik digunakan sebagai kriteria qSOFA karena paling
banyak tercatat dalam data set catatan kesehatan elektronik.
Mayoritas (11/17; 64,7%) dari satuan tugasmenyetujuinya, sedangkan 2 diantaranya
(11,8%) tidak setuju, bahwa tingkat laktat yang tinggi menandakan adanya disfungsi
seluler dari sepsis, meskipun mengakui bahwa beberapa faktor, seperti pengiriman oksigen

jaringan yang tidak mencukupi, gangguan respirasi aerobik, percepatan glikolisis aerobik,
dan penurunan pembersihan oleh organ hati , juga berkontribusi.

Hiperlaktatemia,

bagaimanapun, merupakan penanda wajar keparahan suatu penyakit, dengan tingkat

dugaan kematian yang lebih tinggi. Kriteria untuk "resusitasi cairan yang cukup" atau
"kebutuhan akanterapi vasopressor "bisa secara eksplisit tidak ditentukan karena ini sangat
tergantung pengguna, mengandalkan modalitas pemantauan variabel dan target
hemodinamik untuk perawatan.Aspek manajemen lain, seperti sedasi dan penilaian status
volume, juga pembaur potensial dalam hubungan hipotensi dan vasopressor.
Melalui proses konsensus Delphi, 3 variabel diidentifikasi (hipotensi, tingkat laktat
yang tinggi, dan kebutuhan yang berkelanjutan akan terapi vasopressor) untuk diujikan
dalam studi kelompok, untuk menemukan kombinasi alternatif dan ambang laktat yang
berbeda. Database pertama yang diinterogasi adalah registrasimultipusat internasional
Kampanye Selamat dari Sepsis dari 28.150 pasien yang terinfeksi dengan setidaknya
2kriteria SIRS dan minimal 1 kriteria disfungsi organ. Hipotensi didefinisikan sebagai
tekanan arteri rata-rata kurang dari 65 mm Hg, sebagai satu-satunya batasan. Sebanyak
18.840 pasien dengan terapi vasopressor, hipotensi, atau hiperlaktatemia (> 2 mmol / L [18
mg / dL]) setelah resusitasi cairan teridentifikasi. Pasien dengan hipotensi resistensi
cairanyang membutuhkan vasopressor dan hiperlaktatemia digunakan sebagai kelompok
acuan untuk membandingkan perbedaan kelompok mengenai rasio odds penyesuaian-risiko
kematian. Penyesuaian risiko dilakukan dengan model regresi logistik persamaan estimasi
umum populasi rata-rata dengan struktur korelasi yang dapat ditukar.
Hasil mortalitaspenyesuaian-risiko (risk-adjusted) di rumah sakit secara signifikan
lebih tinggi (P <0,001 dibandingkan dengan kelompok acuan) pada pasien dengan
hipotensi resistensi cairanyang membutuhkan vasopressor dan hiperlaktatemia (42,3% dan
49,7% pada ambang batas untuk tingkat laktat serum> 2 mmol / L [18 mg / dL] atau> 4
mmol / L [36 mg / dL], berturut-turut) dibandingkan dengan baik itu hiperlaktatemia saja
(mortalitas 25,7% dan 29,9% bagi mereka dengan tingkat laktat serum> 2 mmol / L [18 mg
/ dL] dan> 4 mmol / L [36 mg / dL], berturut-turut) maupun dengan hipotensi resistensi
cairan yang membutuhkan vasopressor tetapi dengan tingkat laktat 2 mmol / L (18mg / dL)
atau kurang (30,1%).
Dengan 3 variabel yang sama dan kategorisasi yang mirip, mortalitas yang tidak
disesuaikan (unadjusted) pada pasien yang terinfeksi dalam 2 set data catatan kesehatan

elektronik besar yang tidak berkaitan (University of Pittsburgh Medical Center [12 rumah
sakit; 2010-2012; n = 5.984] dan Kaiser Permanente Northern California [20 rumah sakit ;
2009-2013; n = 54.135]) menunjukkan hasil yang dapat diduplikasi. Kombinasi hipotensi,
penggunaan vasopressor, dan tingkat laktat lebih besar dari 2 mmol / L (18 mg / dL)
mengidentifikasi pasien dengan tingkat mortalitas 54% di University of Pittsburgh Medical
Center (n = 315) dan 35% di Kaiser Permanente Northern California (n = 8.051). Angka ini
lebih tinggi dari angka mortalitas 25,2% (n = 147) dan 18,8% (n = 3.094) pada pasien
dengan hipotensi saja, 17,9% (n = 1.978) dan 6,8% (n = 30.209) pada pasien dengan
tingkat laktat yang lebih tinggi dari 2 mmol / L (18 mg / dL) saja, dan 20% (n = 5.984) dan
8% (n = 54.135) pada pasien sepsis di University of Pittsburgh Medical Center dan Kaiser
Permanente Northern California, secara berturut-turut.
Satuan tugasmengakui bahwa pengukuran laktat serum umumnya, tetapi tidak
secara universal, tersedia, terutama di negara-negara berkembang. Meskipun demikian,
kriteria klinis untuk syok septikmuncul bersamaan dengan hipotensi dan hiperlaktatemia
daripada sendiri-sendiri karena kombinasi keduanya meliputi baik gangguan disfungsi
seluler and kardiovaskular dan berhubungan secara signifikan dengan mortalitas riskadjusted yang lebih tinggi. Proposal ini disetujui oleh mayoritas (13/18; 72,2%) anggota
voting dari namun memberikan ijin untuk peninjauan kembali. Bagian Kontroversi dan
Keterbatasan dibawah ini memberikan pembahasan lebih lanjut tentang dimasukkannya
kedua parameter dan pilihan-pilihan saat tingkat laktat tidak dapat diukur.

Rekomendasi untuk Pengkodean ICDdan untuk Definisi Awam

Sesuai dengan pentingnya keakuratan dalam menerapkan kode-kode diagnostik, Tabel 2
merinci bagaimana kriteria klinis sepsis dan syok septik baru berkorelasi dengan kode
ICD-9-CM dan ICD-10. Satuan tugas juga mendukung definisi awam yang baru-baru ini
diterbitkan bahwa "sepsis adalah kondisi yang mengancam jiwa yang timbul ketika respon
tubuh terhadap infeksi melukai jaringannya sendiri," yang konsisten dengan definisi yang
baru diusulkan dan dijelaskan diatas. Untuk mensosialisasikan pentingnya sepsis ke
masyarakat luas, satuan tugas menekankan bahwa sepsis dapat meramalkan kematian,
terutama jika tidak dikenali sejak dini dan segera diobati. Memang, meskipun kemajuan
yang telah ada saat ini seperti vaksin, antibiotik, dan perawatan akut, sepsis masih menjadi

penyebab

utama

kematian

akibat

infeksi.

Kampanye

pendidikan

secara

luas

direkomendasikan untuk memberikan informasi lebih kepadamasyarakat tentang kondisi

mematikan ini.

Kontroversi dan Keterbatasan

Terdapat tantangan yang melekat dalam mendefinisikan sepsis dan syok septik. Pertama
dan terpenting, sepsis adalah istilah yang luas digunakan untuk proses yang tidak
sepenuhnya dipahami. Tidak ada, hingga sekarang,kriteria klinis yang sederhana dan tidak
ambigu atau fitur biologi, pencitraan, atau laboratorium yang secara unik dapat
mengidentifikasi pasien septik. Satuan tugas mengetahui ketidakmungkinan mencoba
untuk mencapai konsensus total pada semua poin. Penyelesaian pragmatis diperlukan,
sehingga penekanannya adalah pada generalisasi dan penggunaan pengenal yang mudah
terukur yang terbaik yang dapat menangkap konseptualisasi terbarudari mekanisme yang
mendasari sepsis. Rinci, pertimbanganyang dipandu dengan data-data dan terinci dari
satuan tugas selama periode 18-bulan dan ulasan dari para rekan yang diberikan oleh
lembaga-lembaga yang dimintai untuk pengesahan menggarisbawahi beberapa area untuk
diskusi. Hal ini berguna untuk mengidentifikasi isu-isu ini dan memberikan pembenaran
mengenai pendapat terakhir yang dapat diterima.
Definisi baru dari sepsis mencerminkan pandangan patobiologikekinian, terutama
dalam kaitannya dengan apa yang membedakan sepsis dari infeksi tanpa komplikasi.
Satuan tugas juga menawarkan kriteria klinis yang mudah terukur yang menangkap esensi
dari sepsis yang belum dapat diterjemahkan dan dicatat secara objektif (Gambar).
Meskipun kriteria ini tidak dapat mencakup semua hal, mereka mudah digunakan dan
menawarkan konsistensi terminologi untuk praktisi klinis, peneliti, administrator, dan
penyandang dana. Tes fisiologis dan biokimia diperlukan untuk mencetak skor SOFAsering
disertakan dalam perawatan rutin pasien, dan penentuan skor dapat dilakukan secara
retrospektif.
Analisis retrospektif awal menunjukkan bahwa qSOFA bisa menjadi alat klinis
yang berguna, terutama bagi dokter dan praktisi lain yang bekerja di luar ruang ICU (dan
mungkin bahkan di luar rumah sakit, mengingat bahwa qSOFA hanya bergantung pada
temuan pemeriksaan klinis), untuk segera mengidentifikasi pasien yang terinfeksi yang

mungkin berasal dari keluarga tidak mampu. Namun, karena sebagian besar data diambil
dari ekstraksi database AS, satuan tugas sangat mendorong pengesahan dimasa mendatang
di berbagai pusat layanan kesehatan baik di AS dan luar AS untuk mengkonfirmasi
ketahanan dan potensinya untuk digabungkan ke dalam pengulangan ulasan definisi dimasa
depan. Penentuan skor disamping tempat tidur yang sederhana ini mungkin sangat relevan
dalam area miskin sumber daya di mana data laboratorium tidak tersedia, dan ketika
literatur tentang epidemiologi sepsis tidak mudah didapatkan.
Baik qSOFA atau SOFA tidak dimaksudkan untuk menjadi definisi sepsis yang
berdiri sendiri. Bagaimanapun,hal ini penting, bahwa kegagalan untuk memenuhi 2 kriteria
atau lebih qSOFA atau SOFA tidak harus mengarah pada penangguhan penyelidikan atau
pengobatan infeksi atau keterlambatan dalam aspek perawatan lain yang dianggap perlu
oleh praktisi. Skor qSOFA dapat secara cepat ditentukan disamping tempat tidur tanpa
perlu tes darah, dan diharapkan akan memudahkan identifikasi yang cepat dari infeksi yang
menimbulkan ancaman yang lebih besar untuk kelangsungan hidup. Jika tes laboratorium
yang tepat belum dilaksanakan, hal ini dapat menyegerakan pengujian untuk
mengidentifikasi disfungsi organ biokimia. Data ini terutama akan membantu manajemen
pasien tetapi juga memungkinkan penentuan skor SOFA berikutnya. Satuan tugas ingin
menekankan bahwa kriteria SIRS mungkin masih tetap berguna untuk identifikasi infeksi.
Beberapa berpendapat bahwa pengukuran laktat harus diberi mandat sebagai
penanda biokimia penting dari sepsis pada pasien yang terinfeksi. Karena pengukuran
laktat menawarkan tidak ada perubahan yang berarti dalam validitas prediktif diataskriteria
qSOFA 2 atau lebih dalam identifikasi pasien kemungkinan menderita septik, satuan tugas
tidak bisa membenarkan kerumitan tambahan dan biaya pengukuran laktat bersama dengan
kriteria disamping tempat tidur yang sederhana ini. Rekomendasi satuan tugas tidak harus,
bagaimanapun, membatasi pemantauan laktat sebagai panduan untuk respon terapi atau
sebagai indikator tingkat keparahan penyakit.
Pendekatan kami terhadap hiperlaktatemia dalam kriteria klinis untuk syok septik
juga menghasilkan pandangan yang bertentangan. Beberapa anggota Satuan tugas
menyarankan bahwa tingkat laktat yang tinggi merupakan penanda penting dari "syok
samar" tanpa adanya hipotensi. Anggota yang lain menyuarakan keprihatinan tentang
kekhususan dan bahwa ketidaktersediaan pengukuran laktat di area miskin sumber daya
akan menghalangi diagnosis syok septik. Tidak ada solusi yang dapat memenuhi semua

kekhawatiran. Tingkat laktat adalah indikator seluleratau stres metabolik yang sensitif,
meskipun tidak spesifik, dan berdiri sendiri daripada "syok". Namun, kombinasi dari
hiperlaktatemia dengan hipotensi resistensi cairan mampu mengidentifikasi kelompok
dengan tingkat mortalitas yang lebih tinggi sehingga menawarkan kemampuan pengenal
lebih kuat konsep fisiologis dan epidemiologi dari syok septik dibandingkan salah satu
kriteria saja. Identifikasi syok septik sebagai entitas yang berbeda lebih cenderung pada
kepentinganepidemiologi daripada klinis. Meskipun hiperlaktatemia dan hipotensi secara
klinis menyangkutdua entitas yang berbeda, dan meskipun kriteria yang diusulkan berbeda
dari pernyataan konsensus lainnya baru-baru ini, manajemen klinis seharusnya tidak
terpengaruh. Keakuratan lebih besar yang ditawarkan oleh analisis berdasarkan data akan
meningkatkan pelaporan baik itu kejadian syok septik maupun kematian yang terkait
dengannya, di mana angka saat ini bervariasi hingga 4 kali lipat. Kriteria diatas juga dapat
meningkatkan wawasan mengenai patobiologi sepsis dan syok septik. Dalam kondisi
dimana pengukuran laktat tidak tersedia, penggunaan diagnosis kerja syok septik
menggunakan hipotensi dan kriteria lain yang sesuai dengan hipoperfusi jaringan
(misalnya, pengisian ulang kapilertertunda) mungkin diperlukan.
Satuan tugasfokus pada pasien dewasa belum mengenali keperluan untuk
mengembangkan definisi yang diperbarui yang serupa dengan populasi pasien anak-anak
dan penggunaan kriteria klinis yang mempertimbangkan variasi usia mereka dalam rentang
fisiologis normal dan respon patofisiologis.

Implikasi
Satuan tugas telah menghasilkan definisi baru yang menggabungkan pemahaman kekinian
dari biologi sepsis, termasuk disfungsi organ (Kotak 3). Namun, kurangnya standar
kriteria, mirip dengan ketiadaannya dalam berbagai kondisi sindrom lainnya, menghalangi
pengesahanyang tidak ambigu dan sebagai gantinya membutuhkan estimasi perkiraan
kinerja di berbagai domain validitas, seperti yang diuraikan di atas. Untuk membantu para
klinisi

dalam

melakukan

penilaian

disamping

tempat

tidur,

dan

mungkin

memintapeningkatan perawatan jika belum dilakukan, telah dikembangkan dan

disahkankriteria klinis sederhana (qSOFA) yang dapat mengidentifikasi pasien dengan

dugaan infeksi yang cenderung memiliki hasil akhir yang buruk, yaitu, perawatan di ICU
yang berkepanjangan dan bahkan kematian.
Pendekatan ini memiliki dampakepidemiologi dan investigasiyang penting. Kriteria
yang diusulkan harus membantu kategorisasi diagnostik segera setelah penilaian awal dan
manajemen selesai. qSOFA atau SOFA pada beberapa titik dapat digunakan sebagai kriteria
awal untuk uji klinis. Terdapat potensi konflik dengan sistem penilaian disfungsi organ saat
ini, skor peringatan dini, studi penelitian yang sedang berlangsung, dan perkembangan
jalur. Banyak dari penilaian dan jalur tersebut telah dikembangkan oleh konsensus,
sedangkan aspek penting dari pekerjaan saat ini adalah interogasi data, meskipun secara
retrospektif, dari populasi pasien yang besar. Satuan tugas mempertahankan standarisasi
definisi dan kriteria klinis sangat penting dalam memastikan komunikasi yang jelas dan
pemahaman yang lebih akurat dari skala masalah sepsis. Sebuah tantangan tambahan
adalah bahwa infeksi jarang dikonfirmasi diakibatkan oleh mikrobiologis saat pengobatan
dimulai; bahkan ketika tes mikrobiologi selesai, kultur-positif "sepsis" diamati hanya pada
30% sampai 40% kasus. Jadi, ketika epidemiologi sepsis dinilai dan dilaporkan,
operasionalisasi akan selalu melibatkan alternatif seperti dimulainya pemberian antibiotik
atau probabilitas penentu klinis infeksi. Studi epidemiologi dimasa depan harus
mempertimbangkan pelaporanyang proporsional bagi sepsis yang positif secara
mikrobiologis.
Kejelasan dan konsistensi yang lebih besar juga akan memfasilitasi penelitian dan
pengkodean yang lebih akurat. Perubahan menjadi pengkodean ICD mungkin
membutuhkan beberapa tahun untuk dapat diberlakukan, sehingga rekomendasi yang
diberikan dalam Tabel 2 yang menunjukkan bagaimana definisi baru dapat diterapkan
sementara dalam sistem ICD saat ini.
Terdapat dukungan mengenai perdebatan dan diskusi bahwa pekerjaan ini akan
pasti memberikan hasil. Aspek definisi baru memang mengandalkan pendapat ahli;
pemahaman lebih lanjut dari biologi sepsis, ketersediaan pendekatan diagnostik baru, dan
peningkatan pengumpulan data akan menjadi bahan bakar untuk penilaian ulang dan revisi
lanjutan.

Kesimpulan
Definisi yang diperbarui ini dan kriteria klinis harus memperjelas deskripsi jangka panjang
dan memfasilitasi pengakuan awal dan manajemen yang lebih tepat waktu pada pasien
sepsis atau yang berisiko mengembangkan sepsis. Proses ini, bagaimanapun, tetap menjadi
pekerjaan yang terus berlangsung. Seperti yang terjadi padapembaruan perangkat lunak
dan pengkodean lainnya, satuan tugas merekomendasikan bahwa definisi baru akan
dinamakan Sepsis-3, dengan pengulangan deifinisi pada 1991 dan 2001 yang diakui
sebagai Sepsis-1 dan Sepsis-2, berturut-turut, untuk menekankan kebutuhan pengulangan
dimasa depan.