Disusun oleh :
Vitis Finivera S., S. Ked
(20080310043)
Dokter Penguji :
dr. Gunawan Siswadi, Sp.B
1
HALAMAN PENGESAHAN
STRUMA NODOSA NON TOKSIK
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Bedah
RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh:
Vitis Finivera S., S. Ked
20080310043
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 56 tahun
Pekerjaan
Alamat
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
MRS
: 27 Maret 2013
RM
: 495016
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Gizi
: Cukup
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Pernafasan
: 20x/menit
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,6 C
Pupil
Mata
: Exophtalmus (-)
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
: Datar, BU (+) / N
Genitalia Eksterna
Ekstremitas Atas
Status Lokalis
Regio colli anterior sinistra
I : Tampak benjolan sebesar buah rambutan, warna kulit sama dengan
sekitar.
P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 5cm x 3cm x 3cm. Konsistensi
kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile,
massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal,
jugular, submandibular atau klavikular (-).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
: 12,8 g/dl
(N : 12-16 g/dl)
Ht
: 38,7 vol%
(N : 36-46 vol%)
AL
: 9600 mm
(N : 4000-10000/mm)
AT
: 309000 mm
(N : 150000-450000/mm)
: 24 mg/dL
(N : 17-43 mg/dL)
Creatinine
: 0,65 mg/dL
(N : 0,6-1,1 mg/dL)
Na+
: 140,9 mmol/L
(N : 135-148 mmol/L)
K+
: 4,19 mmol/L
(N : 3,5-5,3 mmol/L)
Pemeriksaan Seroimunologi
T3
: 2,14 nmol/mL
T4
: 8,4 nmol/dL
TSH
: 0,83 uIU/mlL
Pemeriksaan AJH
Makroskopis : Thyroid membesar diameter 5 cm. kenyal mobile
Mikroskopis : Sediaan sitologi menunjukkan sedikit sel bulat dan oval,
sitoplasma cukup, banyak makrofag dengan massa koloid, tidak ditemukan
sel ganas.
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang normal. Kesan :
cor dan pulmo dalam batas normal.
Vertical servical AP dan vertical servical lateral : hasil kelengkungan
servical vertebra baik, tak tampak fraktur, kompresi maupun listhesis.
Tak tampak penyempitan discus vertebralis, tak tampak osteofit.
Tak tampak bayangan soft tissue mass
Tak tampak kalsifikasi soft tissue
Kesan : tak tampak kelaian pada vertebra servical.
Susp. Struma sinistra
E. DIAGNOSIS BANDING
Tiroiditis
Karsinoma Tiroid
F. DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodosa Non Toksik
G. PENATALAKSANAAN
Rencana isthmolobektomi
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di
daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat
dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa
ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya
multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.
Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut,
dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk
involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.
Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada
hipotiroidisme
atau
hipertiroidisme.
Nodul
mungkin
tunggal,
tetapi
DEFINISI
Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi
karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun
sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar
tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran
kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai
tanda-tanda hipertiroidisme.
EMBRIOLOGI
Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal
pada garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula.
Nantinya penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus
thyroglossalis. Dengan berlanjutnya perkembangan, duktus ini memanjang
dan ujung distalnya menjadi berlobus dua. Duktus ini merubah menjadi tali
padat dan bermigrasi menuruni leher, berjalan di sebelah anterior, atau
posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ke
tujuh, tiba pada posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu tali
padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah, terputus dan
lenyap. Tempat asal ductus tyroglossalis pada lidah menetap sebagai suatu
sumur yang disebut foramen caecum linquae. Kemudian, dua lobus pada
ujung terminal ductus thyroglossalis akan membesar sebagai akibat proliferasi
epitel dan membentuk glandula thyroidea.
ANATOMI
Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan
oleh isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan
puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya
terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea
merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal
dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan
trachea.
Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari
isthmus, biasanya ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan
embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian
anterior di hipofaring. Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari
kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut sebagai pole bawah. Suatu pita
fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan os
hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae thyroidea.
Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung
kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus
sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole
superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39
mm.
Kelenjar tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis.
Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah
besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis
dan melingkari duapertiga bahkan sampai tigaperempat lingkaran. A. carotis
communis, v. jugularis interna, dan n. vagus terletak bersama di dalam suatu
ruang tertutup di laterodorsal tiroid. N. recurrens terletak di dorsal sebelum
masuk ke laring. N. phrenicus dan truncus symphaticus tidak masuk ke dalam
ruang antara fascia media dan prevertebralis.
Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl.
cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl.
paratracheales.
10
11
E HISTOLOGI
Kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel
kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. Folikelfolikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid.
Kelenjar tiroid mengandung 2 tipe sel utama yaitu thyroid follicular cells
dan C cells (parafollicular cells). Sel folikular menggunakan iodine dari darah
untuk membuat hormone, yang membantu meregulasi metabolisme tubuh. Sel
parafolikular
membuat
calcitonin,
suatu
hormone
yang
membantu
ETIOLOGI
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak
diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala
tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan
hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi
TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari
bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan
mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar
tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid
merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
1
Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di
daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium,
oleh
obat-obatan
(misalnya
KLASIFIKASI
Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:
1
2
3
4
14
PATOFISIOLOGI
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk
pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus,
masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar
tyroid..
Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang
distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi
molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk
dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul
yoditironin (T3).
Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi
Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis,
sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif.
15
GAMBARAN KLINIS
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat.
Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma
cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.
Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.
Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan
meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi
berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar,
dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :
1
2
3
4
5
DIAGNOSIS
Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.
Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena
tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada
usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena
pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala
kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa
dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.
Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena
menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila
16
sternokleidomastoidea
7 pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.
Inspeksi : leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh
kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh
pinggir depan m. trapezius kiri dan kanan. Kedua m.
sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan pada garis tengah
dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,
krikoid, dan trakea.
Palpasi : palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau
berbaring, dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan
otot pita leher tidak mengganggu palpasi. Pada sikap duduk
dilakukan pemeriksaan dari belakang penderita maupun dari depan.
Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis di bawah
kepala. Tulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin
kedua trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. Cincin trakea
yang lebih kaudal makin sukar diraba karena trakea mengarah ke
dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea bergerak naik turun.
Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah
kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid.
Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan
nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
1 Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan
sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik
dan kemudian menjadi lunak.
2 Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun
nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia
adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
3 Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan
ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda
infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
18
4 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang
ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
5 Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas
terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba
membesar progresif.
6 Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah
bening regional atau perubahan suara menjadi serak.
7 Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido
mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys sign).
Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum:
1 Sangat mencurigakan
a riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare
b cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin
c nodul padat atau keras
d sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar
e paralisis pita suara
f metastasis jauh
2 Kecurigaan sedang
a umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
b pria
c riwayat iradiasi pada leher dan kepala
d nodul >4cm atau sebagian kistik
e keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.
3 Nodul jinak
a riwayat keluarga: nodul jinak
b struma difusa atau multinodosa
c besarnya tetap
d FNAB: jinak
e kista simpleks
f nodul hangat atau panas
g mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.
Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami
eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid
Gejala subjektif
Dispneu d effort
Palpitasi
Angka
+1
+2
Gejala objektif
Ada
Tiroid teraba
+3
Bruit
diatas +2
Tidak
-3
-2
Capai/lelah
Suka panas
+2
-5
systole
Eksoftalmus
Lid retraksi
+2
+2
19
Suka dingin
Keringat banyak
Nervous
Tangan basah
Tangan panas
Nafsu makan
Nafsu makan
BB
BB
Fibrilasi atrium
Jumlah
+5
+3
+2
+1
-1
+3
-3
-3
+3
+3
Lid lag
Hiperkinesis
Tangan panas
Nadi
<80x/m
80-90x/m
>90x/m
< 11 eutiroid
+1
+4
+2
-2
-2
+3
-3
11-18 normal
> 19 hipertiroid
Pemeriksaan
untuk
mengukur
fungsi
tiroid
gangguan
tiroid.
20
tersebut
sampai
memelukan
CT-scan
leher.
pembesaran tiroid.
Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan
menangkap
radioaktivitas
yang
lebih
tinggi.
Jinak (negatif)
Tiroid normal
Nodul koloid
Kista
Tiroiditis subakut
Tiroiditis Hashimoto
Curiga (indeterminate)
Neoplasma sel folikuler
Neoplasma Hurthle
Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti
Ganas (positif)
Karsinoma tiroid papiler
Karsinoma tiroid meduler
Karsinoma tiroid anaplastik.5
Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi
K PENATALAKSANAAN
Pilihan terapi nodul tiroid:
1
2
3
4
5
6
22
Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES.
a
observasi.
Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
23
Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
Karsinoma anaplastik.
a Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
b Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
24
selanjutnya dilkukan ligasi dua tempat pada ujung kutub atas tiroid dan
dipotong diantar dua ligasi tersebut. Hal ini mencegah komplikasi
terpotongnya n.laryngeus superior. Setelah kelenjar tiroid dipotong,
pada subtotal thyroidektomi sisa lobus dijahitkan pada fascia
pretrakhealis dengan zyde. M. sternothyroid kanan dan kiri dijahit
dengan zyde. Pasang drain. Fascia colli dijahit. M. platisma dan kulit
ditutup, operasi selesai.
Bagan I
Nodul Tiroid
Klinis
Suspek Maligna
Inoperabel
Suspek Benigna
Operabel
FNAB
Biopsi Insisi
Lesi jinak
Isthmolobektomi
VC
Suspek maligna
Benigna
Folikulare pattern
Hurthle cell
25
Papilare
Folikulare
Risiko
Rendah
Risiko
Tinggi
Medulare
Anaplastik
Membesar
Tidak ada
Perubahan
Supresi TSH
6 bulan
Mengecil
Debulking
Observasi
Tiroidektomi total
Radiasi eksterna/
Khemotherapi
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan
(Ca tiroid). Komplikasi karena operasi yang dilakukan juga dapat mungkin
terjadi. Komplikasi dini dari operasi tiroid yang sering terjadi adalah
hipoparatiroiditi dan lesi n. rekurens, dan pada tiroid toksik maka selain
kedua itu dapat terjadi perdarahan dan krisis tiroid (kondisi hipermetabolik
yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi
sistem kardiovaskular, sistem saraf dan sistem saluran cerna). Komplikasi
ini berbanding terbalik dengan pengalaman dari operator. Cedera pada
trakhea dan esophagus juga dapat terjadi. Struma besar juga dapat
mengakibatkan malakia trakhea, yaitu hilangnya cincin rawan trakhea
akibat tekanan terlalu lama sehingga terjadi kolaps trakhea setelah
strumektomi. Penyulit yang berbahaya dapat terjadi apabila terjadi
hematoma pada lapang operasi.
26
BAB III
ANALISIS KASUS
Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 59 tahun.
Perjalanan penyakit yang relatif lama (4 tahun), pertumbuhan nodul dari mulai
sebesar kelereng lalu menjadi sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak
disertai demam atau riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab
penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak adanya riwayat keluarga atau
masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama dapat
membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik.
Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan
karena tidak ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung
berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa 5 bulan SMRS
penderita tidak mengalami sesak nafas, tidak disertai gangguan bicara (suara
menjadi serak) dan sulit menelan.
27
gerakan menelan, tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita
pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar.
Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular,
ataupun klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun
diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas
namun belum terdapat metastasis jauh.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP, foto
rontgen leher AP/Lateral. Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat
menunjukkan angka yang normal. Dari pemeriksaan radiologis, foto thoraks
menunjukkan kelengkungan vertebra servical yang baik. Tak tampak fraktur,
kompresi maupun listhesis. Tak tampak penyempitan discus vertebralis dan tak
tampak osteofit.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita
struma nodosa non toksik ( SNNT ). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini
adalah isthmolobektomi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad
bonam sementara quo ad functionam penderita ini adalah dubia ad bonam.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Widjosono Garjitno, Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor
Syamsuhidayat R.Jong WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 2010 : 925 952.
2. Sachdova R. K., Tiroid : Catatan Ilmu Bedah, Editor Erlan, Edisi Kelima,
Hipokrates, 1996 : 85 86.
3. Kariadi KS Sri hartini, Sumual A., Struma Nodosa Non Toksik &
Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI,
Jakarta, 1996 : 757 778.
4. Lyberty Kim H, Kelenjar Tiroid : Buku Teks Ilmu Bedah, Jilid Satu, Penerbit
Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 : 15 19.
5. Allo D. Maria, L. John Cameron, Goiter Non Toksik Terapi Bedah Mutakhir,
Edisi Keempat, Jilid Dua, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1993 : 146 150.
6. Clark oila H, Bedah Endoktrin, Ilmu Bedah, Editor Dharma Asdji Petrus L.,
Edisi Ketujuh, EGC, Jakarta, 1995 : 146 150.
7. Schteingert David E., Penyakit Kelenjar Tiroid, Patoksiologi, Edisi Keempat,
Buku Dua, EGC, Jakarta, 1995 : 1071 0178.
29
8. Sri hartini KS Kariadi, Struma Nodosa Non Toksik : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Editor Noor Syaifullah, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 762
763.
30