Nomor RM

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
PENGKAJIAN
Telepon: (0921) 3161223, Fax (0921)SKALA
3161107

NO

Skoring 1
Tanggal Masuk

Email : rsd_soasio80@yahoo.com

FORMULIR ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

1.

Riwayat jatuh : Apakah pasien

pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
2.
Diagnosa sekunder : Apakah pasien
memiliki lebih dari satu penyakit ?
3.
Alat Bantu jalan :
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker
- Berpegangan pada benda-benda di
sekitar / furnitur
4.
Terapi Intravena Heparin?
5.

Gaya berjalan / cara berpindah :

- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal
(pincang / diseret)
6.
Status Kesadaran
- Baik
- Lupa/ Pelupa

Tidak
Ya
Tidak
Ya

0
25
0
15
0
15
30

Tidak
Ya

0
20
10
20
0
15

Total Nilai
Nama dan tanda tangan petugas yang menilai

Keterangan :

*)

Diisi oleh Petugas

Resiko tinggi (Alert Segitiga Merah)
Resiko sedang (Alert Segitiga Kuning)
Resiko rendah (Alert Segitiga Hijau)

:
:
:

> 51
25 50
0 - 24

Nama
Skoring
2 Skoring 3
Tanggal
Tanggal
Tanggal lahir

:
Skoring 4 :
Skoring 5
Skoring 6
Skoring 7
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
:

Skoring 8
Tanggal