Anda di halaman 1dari 104

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016

Surveior

Kriteria.1.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
0
50

10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1.

10

10

EP 2
EP 3
Jumlah

10
10
30

10
10
30

Kriteria 1.1.3.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

10
10
10
30

Kriteria 1.1.4.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.1.5.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10

10
10

EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

EP 1
EP 2

FAKTA/ANALISIS

83.33%

100.00%

100.00%

100.00%

EP 3
EP 4
Jumlah

10
0
30

10
10
40

Kriteria 1.2.1

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

10
10
20

Kriteria 1.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
20

10
10
20

1.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
0
10
10
50

10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.2.4.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
30

10
10
10
30

Kriteria 1.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
0
10
0
0
10
10

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

75.00%

100.00%

100.00%

83.33%

100.00%

EP 11
Jumlah

10
80

10
110

Kriteria 1.2.6.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

Kriteria 1.3.1.

SKOR

SKOR Maksimal

Jumlah

10
10
0
10
10
40

10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

72.73%

100.00%

80.00%

0.00%

470
590
79.66%

REKOMENDASI

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
0
40

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
0
10
10
60

10
10
10
10
10
10
10
70

100.00%

100.00%

100.00%

80.00%

85.71%

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

10
10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
0
10
30

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0
10
10
20

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
0
10
10
30

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
10
10

10
10
10
10

100.00%

75.00%

100.00%

100.00%

66.67%

75.00%

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA

2.3.14.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.

0
20

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
0
40

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
0
50

10
10
10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

40.00%

80.00%

100.00%

100.00%

83.33%

100.00%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA

2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP

2.6.1.

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
20

10
10
20

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
30

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
0
10
0
0
10
10
10
10
70

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

1080
1210

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

100.00%

70.00%

CAPAIAN

89.26%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

FAKTA/ANALISIS

Bukti Pelaksanaan Belum ada

kak instrumen akuntabilitas penanggung jawab

uraian tugas dari pihak terkait

kak penyelenggaraan program


kak penyelenggaraan masing2 program

panduan KAK

RTL rekomendasi

RTL blm dibuat

program pemeliharaan
peraturan pengelolaan tentang pengolahan barang berbahaya
program kerja kebersihan lingkungan

anajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

50

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS

Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:
SKOR

1
2
3
4
5
6
7

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

0.00%

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.3.

SKOR

SKOR

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sa

FAKTA/ANALISIS

orientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI

BAB.V. K
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 5.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

14.29%

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
10
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 5.6.1.

SKOR

SKOR Maksimal

20.00%

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

10
0
0
10

10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

730
1010
72.28%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak

FAKTA/ANALISIS

penanggung jawab ukm hrs melakukan monitoring


bikin jadwal monitoring
membahas hasil monitoring
tindak lanjut hasil monitoring
blm ada dokumentasi hasil monitoring
blm ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

blm
blm
blm
blm

ada
ada
ada
ada

hasil
hasil
hasil
hasil

monitoring
monitoring
monitoring
monitoring

blm ada hasil identifikasi


blm ada uraian peran lintas program
blm ada uraian peran lintas sektor
bukti pelaksanaan blm ada

blm dibuat
blm dibuat

blm dibuat

blm dibuat
blm dibuat

blm dibuat

blm dilakukan
blm dilakukan

blm
blm
blm
blm
blm

dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan

bukti pelaksanaan pengarahan kpd pelaksana


bukti pelaksanaan kajian
bukti pelaksanaan tindak lanjut
dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

blm pernah dilaporkan ke dinas kesehatan

jemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

aan tindak lanjut

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:
SKOR

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
60

10
10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 6.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

75.00%

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
10
10
70

10
10
10
10
10
10
10
70

100.00%

230
290
41.82%

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS

bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan


indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
bukti komitmen utk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
bukti pelaksanaan kinerja

Panduan blm ada dan survei blm dilakukan

an Kinerja UKM

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
29 oktober 2016
:
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
10
0
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.

10
30

10
30

100.00%

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
30
SKOR
10
10
0
0
0
20
SKOR

SKOR
Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

100.00%

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

10
10
10
0
10
10
10
60
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10

SKOR
Maksimal
10

EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3

10
20

10
20

100.00%

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
20

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

10
10
10
10
10
10
10
10
80
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
20
SKOR
0
0
0
0
0
0
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10

Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3

30

30

100.00%

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
0
10
40
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
10

SKOR
Maksimal
10
10
10

Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

30

30

100.00%

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
30

100.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

10
10
10
10
40
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR
10
10
10
30
SKOR
10
10
10
10
40
1360
1510

90.07%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi

FAKTA/ANALISIS

harus dibikin lembar survey dan evaluasi

belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan dengan klinis rencana terapi

sop penyusunan layanan terpadu

bukti monitoring pelaksanaan fisiologi

erorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:
SKOR

SKOR
Maksimal

10
10
10
10
40

10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

100.00%

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR
10
10

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
50

10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
10
10
10
60

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
0
0
10
20

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
0
10
70

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

87.50%

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
10

SKOR
10
10
10
10

EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

10
10
10
10
10
90

10
10
10
10
10
90

100.00%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

100.00%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
10
30

SKOR
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR
10
10
20

100.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
10

SKOR
10
10
10
10

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
10
70

10
10
10
70

100.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
50

10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
10
20

SKOR
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
0
50

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
20

SKOR
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1

SKOR
0

SKOR
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
0
0
10

10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
10
40

SKOR
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
20

SKOR
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
20

SKOR
10
10
10
10
40

50.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

1490
1720
86.63%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS

SOP blm ada

Bukti pelaksanaan program belum ada


Panduan Program belum ada
Bukti laporan belum ada
Bukti pelaksanaan identifikasi blm ada
Bukti pelaksanaan program orientasi blm ada

Evaluasi & tindak lanjut blm ada

Pelaporan efek samping tidak ada

Belum ada cecklist

belum ada dokumentasi pelaksanaaan perbaikan

ada sop, bukti, dan tindak lanjut belum ada


ada sop, bukti, dan tindak lanjut belum ada

belum ada rencana

belum ada rencana


bukti pelaksanaan blm ada

SOP ada ,, Sk blm ada

belum dilaksanakan

tim kredensial blm dibentuk


belum ada perencanaan peningkatan klinis

blm ada SOP penilaian kinerja, blm ada proses evaluasi,hasil dan tindak lanjut
blm ada bukti analisis dan tindak lanjut

blm ada penilaian tim kredensial dan bukti penilaian


SOP evaluasi ada, bukti pelaksanaan blm ada

Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

l dan tindak lanjut

BAB.IX
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

: UPT Puskesmas Murung Pudak


: Tabalong
: 29 Oktober 2016
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR
10
10
10
30

0.00%

SKOR
10
10
10
30

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
10
10
10
30

0.00%

SKOR
10
10
10
30

0.00%

SKOR
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR
10
10
10
10
40

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
580
0.00%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)

FAKTA/ANALISIS

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal
:
Surveior
1
2
3
4
5
6
7

IAN SELURUH BAB


Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

470

590

79.66%

1080

1210

89.26%

320

0.00%

530

0.00%

730

1010

72.28%

230

290

41.82%

1360

1510

90.07%

1490

1720

86.63%

580

0.00%

5360

7760
69.07%