LOGO

KOP

FORMULIR PERSYARATAN DAN TATA TERTIB

TINDAKAN HEMODIALISIS
1. Pendaftar adalah penderita gagal ginjal terminal dan telah direkomendasikan oleh dokter
konsultan ginjal hipertensi / dokter spesialis penyakit dalam bersertifikat hemodialisis untuk
menjalani terapi hemodialisis
2. Pendaftar bersedia mengikuti proses wawancara medis dan proses lainnya yang diperlukan oleh
tim medis untuk keberlangsungan tindakan hemodialisis
3. Pendaftar memenuhi semua kelengkapan administratif yang diperlukan
4. Pendaftar bersedia mematuhi dan mengikuti semua petunjuk dan saran yang diberikan oleh tim
medis
5. Pendaftar bersedia membayar biaya tindakan dan biaya yang timbul akibat dari tindakan yang
dijalaninya sesuai dengan tarif yang berlaku (untuk pasien umum/swasta)
6. Pendaftar yang mengikuti program BPJS bersedia menaati proses yang berlaku terkait dengan
kepesertaan yang bersangkutan untuk program tersebut. Pendaftar yang karena kelalaiannya tidak
dapat memenuhi persyaratan administrasi sebagai syarat kelengkapan dari program BPJS bersedia
untuk membayar biaya tindakan sesuai dengan tarif yang berlaku

TATA TERTIB PASIEN

1.

Pasien diminta untuk menepati jadwal dan waktu tindakan hemodialisis yang telah ditentukan
2. Apabila pasien sudah dijadwalkan hemodialiasis 1 minggu 2x tetapi pasien hanya datang 1
minggu 1x maka kami berhak menentukan jadwal pasien tersebut menjadi 1 minggu 1x dengan
risiko menjadi tanggung jawab pasien
3. Pasien tidak dibenarkan untuk memberikan tips atas pelayanan yang diberikan
4. Pasien dan keluarga tidak dibenarkan untuk melakukan transaksi keuangan terkait pelayanan
yang diberikan selain kepada petugas administrasi/ pendaftaran/ kasir
5. Pasien dan keluarga tidak dibenarkan melakukan transaksi keuangan diluar yang terkait dengan
tindakan hemodialisis kepada seluruh karyawan.
6. Pasien dan pendamping diminta untuk menjaga barang-barang pribadi dengan baik. Klinik
Hemodialisa Sejahtera tidak bertanggung jawab apabila terdapat kehilangan atas barang-barang
tersebut
7. Pendamping pasien hanya dibolehkan satu orang selama dilakukan tindakan hemodialisis
8. Tidak diperkenankan merokok di lingkungan Klinik Hemodialisa Sejahtera
9. Pasien dan keluarga diminta untuk turut menjaga kebersihan kerapian dan keindahan Klinik
Hemodialisa Sejahtera
10. Pasien diminta berkoordinasi dengan dokter pelaksana/perawat pelaksana harian untuk setiap
permohonan perubahan jadwal tindakan baik sementara maupun permanen selambat-lambatnya 3
hari sebelum jadwal tindakan berikutnya
11. Pasien diminta untuk memberitahukan kepada pihak manajemen perihal perubahan alamat dan
nomor telepon yang dapat dihubungi

KLINIK HEMODIALISA SEJAHTERA DAPAT MENGHENTIKAN TINDAKAN

HEMODIALISIS APABILA :
1.
2.
3.
4.

Pasien tidak menghadiri jadwal tindakan hemodialisis 2x berturut-turut tanpa pemberitahuan

Pasien memberikan keterangan ataupun data diri palsu
Pasien/ keluarga tidak dapat mematuhi persyaratan maupun tata tertib yang berlaku
Pasien/ keluarga tidak dapat bekerja sama dengan tim medis atau perilaku maupun tindakantindakannya dinilai telah merugikan/ mengganggu pasien lain.

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....
Tempat / tanggal lahir
: ....
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
: diri saya sendiri / suami/ isteri/ anak/ ibu/ ayah/ lainnya
(sebutkan : .
Atas nama pasien :
Nama
: ....
No. Rekam Medis
: ....
Tempat / tanggal lahir
:.....
Alamat
: ....
Bersama ini saya menyatakan bahwa:
a. Saya telah membaca dan paham serta menyetujui seluruh persyaratan dan tata tertib yang
berlaku di atas
b. Semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar adanya
c. Saya sepakat apabila saya dengan alasan apapun menyembunyikan atau memberikan
informasi yang palsu maka Klinik Hemodialisa Sejahtera berhak untuk menghentikan
pelayanan tindakan hemodialisis terhadap saya
Pernyataan dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan.
. , .................................... 20 ..
Yang Menyatakan,

(.................................................)
Mengetahui,

( Dr . )

Petugas Administrasi,

(..................................................)