SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN F20.

0
SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :
Meiliyana Silvi Sansetyawati, S. Ked
J510155054

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2016

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Usia

: 42 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Boyolali

Status pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal Masuk RS

: 06 Juli 2016

Tanggal pemeriksaan : 22 Juli 2016

II.

Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Nakula RSJD
Surakarta.
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. Ngatno yang merupakan adik
kandung pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki-laki bernama Tn. S berusia 42 tahun yang
merupakan seorang pasien bangsal Nakula. Saat di bangsal
Nakula pasien mengenakkan pakaian dari rumah sakit
berwarna hijau, perawatan diri baik penampilan sesuai umur
42 tahun. Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa
dengan menjawab semua pertanyaan. Saat pasien ditanya
mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa

pasien sering marah-marah pada adiknya di rumah. Pasien

mengatakan, merasa marah pada adiknya dikarenakan
adiknya mempunyai banyak hutang dan belum dibayar-bayar,
sehingga sering ditagih oleh si penagih hutang. Pasien tinggal
serumah dengan ibu dan adiknya. Pasien mengaku sering
merasa tidak cocok dengan ibu dan adiknya di rumah
dikarenakan masalah ekonomi dalam keluarganya. Pasien
mengaku sering mendengar suara orang sedang tertawa dan
marah-marah, serta suara bisikan agar pasien mengikuti
orang tersebut. Pasien juga mengatakan melihat bayangan
orang yang dapat terbang. Pasien mengaku sering merasa
dikejar-kejar oleh seseorang saat pasien sendiri, pasien
merasa bahwa orang tersebut memarahinya dan selalu
mengikutinya, sehingga pasien merasa ketakutan dan
bersembunyi di dalam kamarnya. Pasien juga mengatakan
bahwa para perawat di rumah sakit mengetahui apa yang
sedang pasien pikirkan.
Pasien mengatakan sudah sering bolak-balik masuk ke
rumah sakit karena marah-marah dan kadang mengamuk.
Pasien mengalami sakit seperti ini sudah sejak beberapa
tahun yang lalu, sekitar tahun 2000. Pasien mengaku
meminum beberapa jenis obat selama sakit, namun kadangkadang lupa tidak minum obat.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari adik pasien, yaitu Tn. Ng.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada hari Rabu sore
dikarenakan

marah-marah

kepada

semua

orang

yang

berkunjung ke rumahnya pada saat lebaran. Pasien marahmarah

ketika

berkunjung.

di

Pasien

rumahnya

didapatkan

marah-marah

namun

banyak

orang

tidak

sampai

mengamuk. Adik pasien mengatakan, pasien sakit sudah

selama kurang lebih 16 tahun yaitu sekitar tahun 2000.

Awalnya pasien sering marah-marah kemudian sampai
mengamuk dan membanting barang-barang disekitarnya.
Kemudian pasien dibawa berobat ke rumah sakit jiwa daerah
Surakarta dan mendapat perawatan selama beberapa minggu.
Setelah membaik kemudian pasien dibawa pulang dan berobat
jalan. Pasien rutin berobat jalan dan minum obat, namun
kadang-kadang pasien lupa tidak minum obat. Selama 16
tahun, pasien sudah beberapa kali kambuh. Setiap kambuh
pasien marah-marah dan kadang mengamuk sehingga harus
rawat inap lagi di rumah sakit. Terkadang pasien merasa sakit
ketika kambuh dan meminta keluarganya untuk mengantarkan
pasien ke rumah sakit. Adik pasien mengatakan, pasien tidak
mempunyai pekerjaan tetap, pasien hanya bekerja ketika adik
pasien

memberikan

pekerjaan,

sehingga

lebih

sering

menganggur. Adik pasien menjelaskan, pasien sering merasa

uring-uringan ketika tidak mempunyai uang. Sehingga sering
marah-marah. Pasien belum menikah dikarenakan sakitnya
tersebut. Dulu sebelum sakit pasien sempat mempunyai
hubungan dengan seorang wanita, namun wanita tersebut
menikah dengan teman pasien dikarenakan pasien yang tidak
mempunyai pekerjaan tetap. Adik pasien mengatakan pasien
kurang dapat bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah,
pasien lebih banyak berada di dalam rumah. Pasien tinggal
bertiga dengan ibu dan adiknya.
Selama sakit pasien terus mengkonsumsi empat jenis obat
yang berbeda. Perawatan diri pasien selama di rumah baik.
Pasien mandi tanpa harus disuruh, makan dengan teratur,
beribadah dengan rajin.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa sekitar
16 tahun yang lalu. Pasien sudah enam kali dirawat
di rumah sakit jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi

: disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala

: disangkal

d. Riwayat Kejang

: disangkal

e. Riwayat Asma

: disangkal

3. Penggunaan penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat Merokok

: diakui

b. Riwayat Konsumsi Alkohol

: disangkal

c. Riwayat kosumsi Narkoba

: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Perkembangan normal sesuai anak sebayanya
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien lulus sekolah dasar dan belajar bersama temantemannya. Pasien pernah tidak naik kelas satu kali.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lulus sekolah menengah pertama dan belajar bersama
teman-temanya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan: buruh tidak tetap
b. Perkawinan: belum menikah
c. Aktifitas sosial: kurang dapat bersosialisasi

d. Pelanggaran hukum: (-)

e. Situasi hidup sekarang: tinggal bersama ibu dan adiknya.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa keluarga: disangkal
Pohon keluarga

Keterangan

III.

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

Pemeriksaan Status Mentalis

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan

: Pasien laki-laki usia 42 tahun, penampilan

sesuai umur, perawatan diri baik, rambut rapi berwarna hitam

dan sedikit beruban, kulit sawo matang.
2. Psikomotor

: normoaktif

3. Sikap terhhadap pemeriksa kooperatif

B. Kesadaran
1. Kuantitatif

: compos mentis , E4 V5 M6

2. Kualitatif

: Berubah

C. Pembicaraan
Pasien banyak bicara, nada dan intonasi kurang, volume cukup,
artikulasi jelas.
D. Alam Perasaan
1. Mood

: senang

2. Afek

: meningkat

3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi
: Auditorik pasien merasa ada suara

1. Halusinasi

orang sedang tertawa-tawa dan kemudian marah-marah,

suara bisikan agar pasien mengikuti orang tersebut
2. Visual melihat bayangan orang bisa terbang
3. Ilusi

: (-)

4. Derealisasi

: Tidak ada

5. Depersonalisasi

: Tidak ada

F. Proses Pikir
1. Bentuk

non realistik

2. Isi

: Waham kejar pasien merasa seperti

dikejar-kejar oleh seseorang saat pasien sendiri

Thought broadcasting (+)
3. Arus

: koheren

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang

: baik dapat mengenali dokter dan perawat

b. Tempat

: baik mengerti kalau di rumah sakit jiwa

c. Waktu

: baik mengerti tanggal berapa

d. Situasi

: baik mengerti situasi ruangan saat itu

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera

: baik dapat mengulang kata

b. Jangka Pendek

: baik masih ingat tadi pagi makan

apa
c. Jangka Panjang

:baik dapat mengingat nama teman

sekolahnya
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visospasial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi

: baik

b. Perhatian

: baik

6. Kemampuan Menolong diri : baik

H. Daya Nilai
Sosial

: terganggu

Realita

: terganggu

I. Tilikan Diri
Tilikan derajat 1 mengetahui kalau dirumah sakit jiwa tapi tidak
sadar kalau sakit
J. Reliabilitas
Secara keseluruhan informasi yang diperoleh dapat dipercaya
IV.

Pemeriksaan Internus
A. Kesan Umum

: compos mentis , E4 V5 M6

B. Tanda Vital
1. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

2. Heart Rate

: 82x/menit

3. Respirasi Rate

: 16x/menit

4. Suhu

: 36,40 C

C. Status Lokalisasi : Tidak Ada Kelainan (Kepala, Leher Thorax,

Abdomen dan Ekstremitas)
V.

Pemeriksaan Status Neurologis

A. Fungsi Kesadaran

: compos mentis , E4 V6 M5

B. Fungsi Luhur

: baik

C. Fungsi Kognitif

: baik

D. Fungsi Sensoris

: Dalam batas normal

E. Fungsi Motoris

: Kekuatan 5 5
5

Reflek Fisiologis

Tonus N N
5

N N

+2 +2
+2 +2

Reflek Patologis

- - -

F. Riwayat Kejang : Tidak ada

IV.

Iktisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang laki-laki bernama Tn. S berusia 42 tahun yang
merupakan seorang pasien bangsal Nakula. Saat pasien ditanya
mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa pasien
sering marah-marah pada adiknya di rumah. Pasien mengatakan,
merasa marah pada adiknya dikarenakan adiknya mempunyai
banyak hutang dan belum dibayar-bayar, sehingga sering ditagih
oleh si penagih hutang. Pasien tinggal serumah dengan ibu dan
adiknya. Pasien mengaku sering merasa tidak cocok dengan ibu
dan adiknya di rumah dikarenakan masalah ekonomi dalam
keluarganya. Pasien mengaku sering mendengar suara orang
sedang tertawa dan marah-marah, serta suara bisikan agar pasien
mengikuti orang tersebut. Pasien juga mengatakan melihat
bayangan orang yang dapat terbang.
Dari hasil pemeriksaan status mental pasien laki-laki usia 42
tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri baik, rambut rapi

hitam sedikit beruban, kulit sawo matang, pasien tampak

normoaktif dan kooperatif terhadap pemeriksa. Tingkat kesadaran
kuantitatif compos mentis dan kualitatif berubah, ditandai dengan
RTA yang terganggu. Pasien banyak bicara, volume dan intonasi
cukup artikulasi jelas. Mood pasien senang dan normoafek terdapat
keserasian, empati tidak dapat diraba rasakan. Pada pasien terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual, ilusi
tidak ditemukan,derealisasi dan depersonalisasi tidak ada. Bentuk
pikir pasien non realistik dan ada gangguan isi pikir berupa waham
kejar dan thought broadcasting. Arus pikir flight of idea. Orientasi,
daya ingat, konsentrasi dan perhatian pasien baik. Tilikan derajat 1.
V. Daftar Masalah
A. Organo biologik: Tidak ditemukan
B. Psikologis
1. Didapatkan gangguan persepsi, proses pikir
2. Didapatkan gangguan realita dan sosial
VI.

VII.

Diagnosis Multiaksial
Axis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan ekonomi

Axis V

: GAF 50-41 Gejala berat disabilitas berat

Diagnosis Banding
F22.0 Gangguan waham menetap
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik.

VIII.

Rencana Pengobatan
A. Medikamentosa
Trifluoperazine 3x 5mg
Risperidon 2x 2mg
Triheksilfenidil 3x 2mg
B. Non Medikamentosa
1. Pasien jika membaik
a. Pengenalan

terhadap

penyakitnya,

manfaat

pengobatan, cara pengobatan dan efek sampingnya

b. Motivasi kepada pasien agar teratur minum obat
teratur
c. Membantu pasien agar dapt melakukan kegiatan
sehari-hari
d. Menggali kemampuan agar bias dikembangkan
2. Kepada keluarga
a. Memberikan pengertian tentang gangguan yang
dialami
b. Menyarankan agar keluarga memberikan suasana
yang kondusif bagi pasien
c. Menyarankan agar keluarga rajin dalam pengobatan
dan control rutin

IX.

Prognosis
Baik
No

Keterangan

1.
2.
3.
4.

Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid yang

5.
6.

baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan

Check List
X

7.
8.
9.

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

Sistem pendukung baik
Gejala positif

X
X
X

Buruk
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan

Check List

Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai, janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan Gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam

: Bonam

Ad Sanam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam