Anda di halaman 1dari 26

Referensi Artikel

Hernia Diafragmatika

Oleh :
Gerry Febrian Rizaldi
G99142002
Periode : 10- 12 Oktober 2016

Pembimbing:

Suwardi, dr., Sp.B, Sp.BA.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HERNIA DIAFRAGMATIKA
I.

PENDAHULUAN
Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.

Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding
perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti
penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada
dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong
dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi
yang keluar berupa bagian dari usus. 1
Hernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui
lubang abnormal. Diafragmatika adalah sekat yang membatasi rongga dada dan
rongga perut. 2
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga
dada melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia
diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma
tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari
cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling
sering akibat trauma tumpul abdomen.3
Pembagian Hernia diafragmatika :
a.

Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b.

Non-Traumatica terdiri dari:


1) Kongenital
a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
b. Hernia Morgagni atau Para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

2) Akuisita
Hernia Hiatus esophagus
Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada
sisi tubuh bagian kiri. 2
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Terjadi sekitar 2% dari
semua kasus hernia diafragmatik kongenital. Sebagian besar terjadi pada sisi
kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal
atau di bagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek ini adalah manifestasi
paling umum dari hernia diafragmatik kongenital yang mencapai 95% kasus.
Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang di sudut postero-lateral
dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas
hernia bochdalek (80-85%) terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus
sisanya terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil yaitu bilateral, kiri dan sisi
kanan. 4,5
Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus
hiatus, yang merupakan celah masuk esofagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal
dapat dibagi menjadi dua yaitu hernia geser (sliding hernia) yaitu berpindahnya
cardia ke atas, dibagian posterior dari mediastinum dan hernia paraesophageal
(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas dan yang ketiga adalah
hernia kombinasi sliding yang merupakan bentuk campuran dari rolling dan
sliding. 4
Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diaframatik
disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada
sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.4

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI


Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 %
pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di
sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur

hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya


1:2100 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan
gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di
jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%.

6,7

Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley


adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.
Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari
hernia ini. Tipe yang paling sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau
hernia Bochdalek.2
Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1.
Ditemukan pada 1 diantara 2200 5000 dan 80 90 % terjadi pada sisi tubuh
bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak.
Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi
misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.2
III. ETIOLOGI
Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan
dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi
vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan
pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan
gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi
lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum
lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang
antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang
menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang
pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak
wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma
4

berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di


tengah diafragma tidak berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas
perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal.
Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti banyak faktor
baik faktor genetik maupun lingkungan. 2
Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal
diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni.
Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia
parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni
dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior.
Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen
Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. 8
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri
karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk
ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu
berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 8
Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada
abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada
anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera
penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul
abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma.2
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang
yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat
sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang
menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 9

IV. ANATOMI

Gambar I. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 3. Diafragma (dikutip dari kepustakaan 8)


Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara
toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L.
I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di
sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa
struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,
duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagu yang terletak di ventral hiatus aorta
setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava
inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua
a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot
diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang
sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut

lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafrgma sanggup untuk menjaminkan ventilasi


secara memadai. 8, 11
N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor,
atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang
pada Foto Rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek
ventilasi paru tidak terganggu. 8
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak
dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di
sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah
yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura
parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 12
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu
kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam
pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds

dan

muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 12


Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari
posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus.
Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava.
Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava
pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri,
a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis
interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus
Cervikalis 3,4,5. 12
V. PATOFISIOLOGI
Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik . Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital
dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh
gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu

membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang


berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan
gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan
dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot
akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum
seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,
antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 2
Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada
melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat
berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan
perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama
penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian
bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini
sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan
untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau
pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. 13
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung
menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di
bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter
esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit
pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi. 13

Gambar 3. Hernia Paraesophageal. (dikutip dari kepustakaan 4)


9

Gambar 4. Hiatal Hernia. (dikutip dari kepustakaan 4)


Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai
diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,
hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang
mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan
menyebabkan

gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 12


Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral
10

menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya
oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral.
Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang
mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi
posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah. 12
75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi
pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat
biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir
mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 12
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi. 12
Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari
membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik
insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma. 12
DIAGNOSIS
VI. Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan
mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.
Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan

11

gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.


Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi
apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.
Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,
usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,
biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secarasempurna.Setelah
lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara.
Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan
terjadilah sindroma gawat pernafasan. 3
Keluhan yang sering diajukan ialah:
-

Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke


punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan
tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.

Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual
dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering
penderita meras puas bila stelah muntah.

Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure),


yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batukbatuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme. 14
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul

seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan


adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan
dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau
keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra
abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 12
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra
abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda
awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada
sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan

12

paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 12
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ
yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis
40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi
ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya.
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya
menjadi:

Early diagnosis
o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur
diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
o Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
o Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di
dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.

Delayed diagnosis
o Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan
terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11

Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:


o (I) fase akut, sesaat setelah trauma
o (2) fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya
asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan
segala komplikasinya
o (3) fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,
strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi
menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan
tension pneumothorak, kardiak tamponade. 12

13

VII. Gambaran Radiologi


Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan
radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma
karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks
sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture
diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 12, 15
Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada
gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemithorax.
Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen
oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh
paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI
sangat membantu dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 16
Pemeriksaan CT Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 1482% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,
tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya
defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ
viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus
yang mengalami herniasi. 12
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography
for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat
juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi
penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang
mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat
juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di
mana

terdapat

pengumpulan

cairan

pada

rongga

pleura,

USG

dapat

memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek


sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 12

14

MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk


memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan
untuk kasus yang late diagnosis. 12
Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara
langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus
dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan
suatu tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat
tinggi untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna
untuk merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.
(Pemeriksaan CT Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82%
dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda
ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2)
gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke
intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang
mengalami herniasi. 12

Gambar 5 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran
diafragma kiri tidak terlihat (dikutip dari kepustakaan 12)

15

Gambar 6: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster
masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 7. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster
dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari kepustakaan 12)

16

Gambar 8. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan
kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru
yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda. (dikutip dari
kepustakaan 17)
Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai
massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior
dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau
MRI. Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam
menunjukkan cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia. 18

Gambar 9 Hernia Morgagni (dikutip dari kepustakaan 19)


17

Gambar 10 Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang


mencakup omentum dan usus besar. (dikutip dari kepustakaan 18)
Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul
sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral.
CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat
dalam mengungkapkan jebakan organ. 18

Gambar 11. Hernia Bochdalek (dikutip dari kepustakaan 5)

18

Gambar 12. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak yang
mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak tanpa
jebakan organ. (dikutip dari kepustakaan 18)

Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan lunakopacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT membantu memverifikasi migrasi
perut cranially melalui hiatus. 18

Gambar 13. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level (dikutip dari
kepustakaan 20)

19

Gambar 14. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus, dengan
herniasi sefalika dari isi perut. (dikutip dari kepustakaan 18)

VIII. DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan
kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen
yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax
dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama
dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama. 21
Pneumothorax
Pneumothorax

umumnya

terdapat udara yang terkumpul di daerah

perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.
Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar
dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 21, 22
Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:
- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah

20

diafragma. 21

Gambar 15 Pneumothorax (dikutip dari kepustakaan 22)

Kista paru kongenital


Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim
paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru
dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat
dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik
memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista
paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. 21

21

Gambar 16. Kista Kongenital (dikutip dari kepustakaan 23)


IX. PENGOBATAN
Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa
nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah memburuknya
keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami
herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi
tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal,
tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah
terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain. 24
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat
sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture
diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada
pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG
FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma.
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing
dari liver. Apabila pada anak dijumpais adanya kelainan-kelainan yang bias
mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter
atau rumah sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang
tepat. Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan
yang dirasakan adalah :

22

1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang
dengan teratur dihisap
2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk
operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasusini disertai
dengan hipospadia paru. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut
dan lubang pada difragma diperbaiki.Pembedahan elektif perlu untuk
mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi
jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi
hasil baik. 2
Indikasi Operasi
a. Esophagitis refluks gastroesofageal
b. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik
c. Kelainan pada foto upper GI
d. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis
e. Esophageal stricture
f. Tindakan operatif pada Barretts esophagus
g. Kegagalan terapi medikal yang adekuat
h. Ruptur diafragma pada hernia traumatika
i. Insuffisiensi kardiorespirator progress 2
X. PROGNOSA
Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan
dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi
lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien datang
dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 12

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Benjolan tak kempis mungkin hernia. [online]. 2012. [cited


2012 Jan 9] : [screen] . Available from :
URL:http://erabaru/qym/hernia.htm
2. Muslimah. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] :
[screen] . Available from : URL:http://lampungpost/hernia.htm.
3. Bascom. Hernia Diafragmatika. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] :
[screen] 2/3. Available from : URL:http://www.blogspotmagazine.com/
4. Wirahadi. Internal hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 9] : [screen] 3/5.
Available from URL http://www.internalhernia.com
5. Adminradgraytc. Congenital Diaphragmatic hernia. [online]. 2012. [cited
2012

Jan

20]

[screen]

1/4

Available

from

http:

http://www.radgray.com/xray/chest/congenital-diaphragmatic-hernia
6. Siegelman S. Evan. Congenital Diaphragmatic Hernia. In: Body MRI.
Philadelphia. Department of Radiology Hospital of the University of
Pennsylvania. Page 360.
7. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of
Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416
8. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.
EGC. 51
9. Agus Pakusarakan. Hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 10] : [screen]
3/13 . Available from : URL:http://Arsipblog/hernia.htm.
10. Suhair Danza. Como se hace el shimmy de diafragma [online]. 2012.
[cited

2012

Jan

17

: [screen]

1/4

Available from

URL:http://suhairdanza.blogspot.com
11. Ameerally Phillip. Diaphragm. In: Anatomy. London. Mosby. Page 42.

24

12. Dewabenny . Hernia Diafragmatika Traumatika. [online]. 2012. [cited


2012

Jan

9]

[screen]

1/4

Available

from

URL:http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html
13. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi
6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.
14. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung.
Alumni. Page 98.
15. Kelly, Bickle. Diaphragmatic Hernia. In: Imaging. London. Mosby. Page
80.
16. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New
York. Cambridge University Press. Page 84.
17. Ali Hekmatnia. Hernia Kongenital Diafragma [online]. 2012. [cited 2012
Jan

11]

[screen]

3/5.

Available

from

URL

URL:http://herniakongenitaldiafragma/User:AliHekmatnia.
18. Scott C. Gaerte, MD. Diaphragmatic Hernias. [online]. 2012. [cited 2012
Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http://radiographics.blogspot.com
19. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Diaphragmatic Hernia.
[online]. 2012. [cited 2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available from : http:
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases
20. Mohamed Elmasry. Hernia Hiatus Esophagus. [online]. 2012. [cited 2012
Jan

20]

[screen]

1/4

Available

from

http:

http://radiologyspirit.blogspot.com
21. Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam: Radiologi Diagnostik.
Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396.
22. Palmer P.E.S. Pneumothorax. Dalam: Petunjuk Membaca Foto Untuk
Dokter Umum. Jakarta. EGC. Page 44.

25

23. Suhair. Gambar Diafragma. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 11] : [screen]
3/5. Available from URL: http://suhairdanza.blogspot.com
24. Dudley Hugh A.F. Hernia Diafragmatika Kongenital. Dalam: Hamilton
Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Yogyakarta. Gadjah Mada University
Press. Page 549.

26