Tahap
Nama Sekolah
Kelas
Tanggal
NO
: ............................
: ............................
: ............................
: ............................
NAMA MURID
UMUR
(TAHUN)
Jumlah Murid
: .................
Jumlah Murid yang diperiksa : .................
Jumlah Murid disuluh
: .................
JK
LAIN-LAIN
Jember, ................................2016
Mengetahui,
Kepala Sekolah
(...................................................)