Anda di halaman 1dari 1

USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)

Tahap
Nama Sekolah
Kelas
Tanggal
NO

: ............................
: ............................
: ............................
: ............................

NAMA MURID

UMUR
(TAHUN)

Jumlah Murid
: .................
Jumlah Murid yang diperiksa : .................
Jumlah Murid disuluh
: .................

JK

GIGI YANG DIPERIKSA


DIAGNOSA
TINDAKAN

LAIN-LAIN

Jember, ................................2016
Mengetahui,
Kepala Sekolah

(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai