KOP SURAT PERUSAHAAN

Hal
yyyy

: Permohonan Mutasi

Lampiran

: 1 Softcopy kolom 37

Jakarta, dd-mm-

1 Softcopy kolom 34

Kepada Yth
Kepala Unit Kepesertaan
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan
Di tempat

Melalui surat ini, kami dari PT.. kode entitas

.. , dengan ini mengajukan permohonan :
N
O

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tand
ai
(X)**

Jenis Mutasi

Pekerja Penerima Upah (PPU) ke Pekerja Penerima Upah

(PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) ke Pekerja
Penerima Upah (PPU)
Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke Pekerja Penerima Upah
(PPU)
Penambahan WNA Pekerja Penerima Upah (PPU)
Penambahan Karyawan Baru
Penambahan tanggungan Pekerja Penerima Upah (PPU)
Update gaji peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Update faskes peserta dan tanggungan Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Update identitas peserta dan tanggungan Pekerja
Penerima Upah (PPU)
Nonaktif kepesertaan Pekerja Penerima Upah (PPU)

Kod
e
mut
asi
5
6
8
99
4
3
1
7

**tandai jenis mutasi yang ingin dilakukan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat
Kami

Juml
ah
Jiwa

(tanda
tangan dan
stempel
badan
usaha)
(Nama HRD)
HRD
Manager