BAB III

LAPORAN KASUS

I.

Ide
ntit
as

Nama

: Ny. Citra

Umur

: 48 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Alamat

: Jl. Pramuka komplek Green Pramuka no 47

Datang ke poli

: 15 Oktober 2016
II.

An
am
nes
is

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 Oktober

2016.
1. Keluhan utama :
Penurunan pendengaran di telinga kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan penurunan pendengaran di telinga kiri sejak satu minggu
yang lalu. Keluhan dirasakan muncul mendadak dan terus menerus, pasien mengaku
telinga terasa seperti tertutup. Keluhan nyeri di dalam telinga tidak ada, tidak ada

cairan yang keluar dari telinga, tidak ada suara berdenging, tidak ada pusing terasa
berputar.
Saat ini pasien juga mengeluhkan pilek yang muncul satu minggu yang lalu, muncul
mendadak dan terus menerus. Cairan dari hidung berwarna bening dan encer disertai
bersin-bersin dan hidung terasa buntu. Perdarahan tidak ada, gangguan penciuman
tidak ada. Pasien memiliki kebiasaan membuang ingus dengan kuat. Pasien
mengatakan tidak ada suara parau, tidak ada batuk, tidak ada nyeri menelan, tidak ada
nyeri tenggorokan, tidak ada nyeri kepala dan demam.
Pasien sudah berobat untuk pilek nya pada dokter umum dan mendapatkan tiga macam
obat namun pasien lupa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu pasien yang seperti ini tidak ada. Pasien tidak memiliki alergi
dan tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan asma. Pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit kieluarga yang serupa tidak ada, tidak ada riwayat alergi dan tidak ada
riwayat penyakit hipertensi, diabetes dan asma
III.

Pe
me
rik
saa
n

A. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : Nampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos mentis

Tinggi Badan : 145cm

Berat Badan: 47 kg
GCS

: 4-5-6

2. Tanda Vital

Tensi

:120/70 mmHg

Nadi

: 78 x/m

Suhu

: 36,5oC

Pernapasan

:20 x/menit

3. Kepala dan leher

Kepala

: Bentuk normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), tidak ada edema

palpebra, refleks cahaya (+/+).

Telinga

: Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Hidung

: Bentuk normal,deviasi septum (-) , sekret (+) , epistaksis (-),

pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: Bibir dan mukosa pucat (-), perdarahan gusi (-) , trismus (-),
pembesaran atau radang pada tonsil (-), kelainan pada lidah (-).

Leher

: kaku kuduk (-) , pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-),
peningkatan JVP (-)

5. Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Jantung

Palpasi

: fremitus raba (+/+) simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi

: Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak, voissure cardiac tidak

tampak
Palpasi

: tidak teraba thrill.

Perkusi

: batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan.

Auskultasi

: S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Inspeksi

: Bentuk cembung (-). Asites (-). Venectasi (-). Spider navi (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Perkusi

: Pekak region epigastrium dan hipokondriaka kanan

Palpasi

: massa (-) pembesaran organ (-)

6. Abdomen

7. Ekstremitas atas dan bawah :

Atas : Pitting edema (-/-), parese (-/-), petekie (-/-), rash (-/-), gerakan tidak terbatas,
pucat (-/-)
Bawah : Pitting edema (-/-), parese (-/-), petekie (-/-), rash (-/-), gerakan tidak terbatas,
pucat (-/-)
8. Status lokalis
a. telinga
Preauricular
CAE
Serumen
Secret
Membrane timpani
Reflex cahaya
Retroauricular

Tes rinne
Tes weber
Swabach

Dekstra
Tragus sign (-)
Lapang
ada
Tidak ada
Intak
+
Fistel (-), abses (-)
Dekstra
+
Sesuai pemeriksa

b. Hidung (Rhinoskopi anterior)

Sinistra
Tragus sign (-)
Lapang
ada
Tidak ada
Intak
Fistel (-), abses (-)
Sinistra
Memanjang

Mukosa
Secret
Massa
Konka inferior
Septum nasi
Pasaseudara

Dekstra
Hiperemis (-)
minimal
Tidakada
Normal
Deviasi (-)
Lancar

Sinistra
Hiperemis (-)
minimal
Tidakada
Normal
Deviasi (-)
Lancar

Dekstra
T1
Tidakada
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Sinistra
T1
Tidakada
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Dekstra
Merahmuda
Tidakada
Tidakada
Normal
Simetris

Sinistra
Merahmuda
Tidakada
Tidakada
Normal
Simetris

Simetris

Simetris

Dekstra
Simetris
Tidakada
Tidakada
Tidakada

Sinistra
Simetris
Tidakada
Tidakada
Tidakada

c. Orofaring
Tonsil
Kripta
Detritus
Perlengketan
Sikatrik
Faring
Mukosa
Granul
Bulging
Reflex muntah
Arkus faring
Uvula

d. Maksilofasial
Letak
Parese N. kranialis VII
Massa
Hematom
IV.DIAGNOSIS
Otitis media efusi sinistra