Anda di halaman 1dari 9

Chapter 35

Anestesi pada pasien dengan penyakit hati


Konsep kunci :
1. Pasien elektif dengan penyakit hati harus dibatalkan sampai penderita sembuh
yang ditandai dengan kembalinya test fungsi hati, hal ini meningkatkan
mortalitas dan morbiditas pasien
2. Isofluran merupakan gas anestesi yang terbaik karena efeknya paling minimal
dalam menurunkan hepatic blood flow , selama operasi ( control ventilasi )
pasien tidak boleh mengalami penurunan hepatic blood flow, MAP yang
rendah, aktifasi simpatis yang berlebihan.
3. Pasien dengan hepatitis khronik kenaikan LFTnya tidak sebanding dengan
kerusakan sel hati
4. Pasien dengan cirrhosis hepatic perdarahan massif biasanya berasal dari
varices esophagus, yang merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas
pasien
5. Cirhosis hepatic ditandai dengan sirkulasi yang hiperdinamis
6. Hipoksemia terjadi karena terjadi shunt dari kanan ke kiri ( > 40 % dari
cardiac output )
7. Encephalopati pada cirhosis hepatic adalah : perdarahan GIT, intake protein
yang tinggi, alkalosis hipokalemia ( muntah dan kencing ), infeksi serta
memburuknya fungsi hati.
8. Cairan koloid sangat menolong untuk mencegah terjadinya hipotensi, gagal
ginjal, pada saat mengeluarkan cairan ascites dalam jumlah banyak.
9. Komplikasi operasi pada penyakit hati adalah perdarahan yang banyak
Penyakit hati insidensnya makin meningkat, merupakan penyebab kematian orang
pada dekade 4 atau 5, 10 % pasien dengan penyakit hati mengalami operasi
selama masa hidupnya, dengan kemampuan yang terbatas akibat penyakit hati,
efek dari operasi dan anestesi dapat menyebabkan gagal fungsi hati yang akut.
Hepatitis

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

Hepatitis disebabka oleh infeksi virus, reaksi obat, toxin, ditandai dengan
kerusakan sel hati dengan manifest nekrosis sel hati, gejala klinik tergantung dari
berat ringannya kerusakan, dari asymptomatic sampai gagal hati yang ganas.
Hepatitis Virus
Penyebabnya

: virus hepatitis A, B, C, D, E, EB virus, Herpes, CMV,

CoxsackiVirus.
Gejala awal : 1-2 minggu prodromal : lesu, letih, lemah, demam ringan, mual
muntah, dapat diikuti dengan ikterik atau tidak, ikterik dapat terjadi selama 2-12
minggu dan hilang sempurna,
Peninggian serum transaminase naik sesuai kerusakan sel hati, bias selama 4
bulan, karena penyebabnya banyak identifikasi serologis terhadap virus sangat
penting untuk menentukan prognosa.
Hepatitis B dan C sering menyebabkan komplikasi dan berkepanjangan, berupa
cholestasis bahkan fulminant hepatic failure ( nekrosis sel hati yang massif ).
Insiden hepatitis khronik akibat B Dan C : 3 %-50 % , yang mendapat obat
imunosupresan dan hemodialisa dapat menjadi karier, dan dapat menularkan pada
personil kesehatan, vaksinasi Hepatitis A,B sangat penting untuk pencegahan
tetapi hepatitis C tidak ada vaksinnya.
Drug Induced Hepatitis
Biasanya merupakan efek langsung dari dosis yang tinggi, idiosyncrasy, atau
kombinasi keduanya, gejala klinik menyerupai hepatitis virus, banyak obat yang
menjadi penyebab hepatitis dibawah ini terlampir berbagai obat dan cara kerjanya

Toxic

Idiosyncratic

Toxic &

Cholestatic

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

Idiosyncratic
Alkohol
Acetaminophen
Salisilat
Tetrasiklin
Trichloroetilen
Vinyl chloride
C- tetrachloride
Fosfor
Jamur beracun

Halothan
Fenitoin
Sulfa
Rifampicin
Indomethasin

Metyl-dopa
INH
Na-Valproat
Amiodarone

CPZ
Cyclosporin
Pil KB
Steoid
Erithromisin
Methimazole

Pertimbangan Preoperatif :
Operasi elektif harus dibatalkan, tunggu sampai sembuh, ditandai dengan test
fungsi hati ( LFT ), perioperatif morbidity 12 % dengan laparatomy. Keracunan
akut alcohol dan withdrawl dari alcohol meningkatkan mortalitas sampai 50 %,
hanya sangat emegensi operasi dilakukan pada kasus ini, Pasien dengan hepatitis
berisiko untuk terjadinya komplikasi encephalopati, coagulopati, hepatorenal
syndrome. Pemeriksaan laboratorium lengkap ; fungsi ginjal dan elektroloit, LFT
beserta albumin, factor pembekuan dan Hbs Ag sangat penting untuk diperiksa.
Pada alkoholik perlu pemeriksaan mental sebelum operasi, biasa terjadi gangguan
elektrolit penyebab muntah, dan aritmia jantung harus dikoreksi sebelumnya,
Peningian SGOT/SGPT, dan INR PT > 1,5 memerlukan vit K preoperative.
Jika pasien hepatitis memerlukan operasi segera yang perlu dinilai adalah berat
ringannya kerusakan hati, dari parameter laboratorium yang meningkat, gangguan
mental menggambarkan kerusakan hati yang berat, yang tidak boleh ketinggalan
adalah anamnesa obat yang dimakan, alcohol, riwayat transfusi, riwayat anestesi
sebelumnya,

koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit, koreksi gangguan

pembekuan dengan Vit K dan FFP, premedikasi tidak diberikan, pemberian obat
anestesi seminimal mungkin untuk mencegah hepatic encephalopati, jika terjadi
withdrawal alkoholik berikan thiamin dan diazepam.
Pertimbangan Intraoperasi :
Tujuan utama adalah melindungi sel hati dari kerusakan lebih lanjut, mencegah
factor yang memperburuk keadaan, pemilihan obat anestesi harus diperhatikan,

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

beberapa macam obat anestesi termasuk alcohol dapat menyebabkan potensiasi


menekan jantung, SSP, memperberat fungsi hati yang sakit, volatile anestesi lebih
disukai daripada intravenous, pemanjangan efek obat dapat dijumpai karena
pemberian berulang ( opioid ), isofluran merupakan obat pilihan karena paling
rendah mengganggu hepatic blood flow, Jagalah MAP pada saat ventilasi
dikontrol, Regional dapat pula digunakan jika tidak ada gangguan koagulopati,
asal tidak terjadi hipotensi.
Hepatitis kronik
Terjadi inflamasi sel hepar > 6 bulan, ditandai dengan peninggian LFT, secara
biopsy dibedakan : pertama kronik persistent hepatitis, kedua kronik lobular
hepatitis, ketiga kronik aktif hepatitis,

hanya yang ketiga yang merupakan

masalah karena dapat berubah menjadi cirrhosis karena destruksi arsitektur sel
hati, biasanya berhubungan dengan hepatic B dan C, obat ( metyldopa, INH,
nitrofurantoin ), dan penyakit autoimun, makin berat gejalanya makin progresif
menuju cirrhosis, perhatian ditujukan pada LFT yang tidak berhubungan dengan
gejala perburukan fungsi hati, hepatitis kronik aktif diterapi dengan kortikosteroid
dan azathioprine.
Manajemen anestesi : Pasien dengan kronik persistent hepatitis, dan kronik
lobular hepatitis, diterapi sesuai dengan akut hepatitis, sedangkan pada hepatitis
kronik aktif dianggap cirosis hepatic yang memerlukan terapi jangka panjang
termasuk gangguan imunologinya.
Cirhosis Hepatis
Penyakit ini adalah gagal hati, penyebabnya : alkoholik, hepatitis kronik aktif,
obstruksi biliar kronik, CHF kronik, hemocromatosis, Wilson disease, defisiensi
1 Antitrypsin, pada penyakit diatas terjadi nekrosis sel hati diikuti dengan
fibrosis dan regresi noduler, sehingga mengganggu arsitektur sel dan pembuluh
darah hati, terjadi Portal Hypertension, gejala berupa gangguan fungsi berbagai
organ, yang paling menonjol adalah ascites dan ikterik, beberapa keadaan yang
berhubungan dengan penyakit ini adalah : Varices esophagus, retensi air, hepato
renal syndrome, hepatik encephalopati, sampai koma, 10 % pasien mengalami
peritonitis spontan, bahkan Ca Hepatis. Penyakit lain yang dapat menyebabkan

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

portal hipertensi dan thrombosis V porta : schistosomiasis, idiopatik portal


fibrosis, Budd-chiary syndrome, ca ginjal.
Pertimbangan Preoperatif
Anestesi memperberat Penyakit hati karena reservenya berkurang, jadi
manajemen anestesinya adalah mencegah komplikasi akibat gangguan multi
organ.
a. Gangguan Gastrointestinal : Hipertensi portal > 10 mmHg, membendung
vena kolateral, misalnya Vena abdominal, varises esophagus, hemorrhoid dan
periumbilikal, perdarahan masif gastro intestinal meningkatkan morbiditas dan
mortalitas, beban nitrogen akibat metabolisme darah didalam usus merupakan
penyebab encephalopathy, endoskopi merupakan pilihan untuk menentukan
diagnosa dan terapi yang benar. Pengobatan perdarahan esophagus adalah
cairan dan produk darah, vasopressin, somatostatin, propanolol, dan balon
tamponade, atau scleroterapi. Pengobatan cara lain dengan Percutaneus
transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS ) menolong menurunkan
hipertensi portal, jika perdarahan masih sukar dikendalikan tindakan operatif
merupakan pilihan dimana resiko bertambah sesuai berat ringannya gangguan
fungsi hati ( dinilai dengan child score ) yang menjadi penyebab
encephalopathy.
Klasifikasi Child :
Resiko
Billirubun ( mg%)
Albumin ( g% )
Ascites
Encephalopati
Gizi

A
<2
>3,5
Sangat baik

B
2-3
3-3,5
Terkontrol
Minimal
Baik

C
>3
<3
Tak terkontrol
Koma
Buruk

b. Gangguan Hematologi : anemia, thrombositopenia, dan leucopenia,


penyebabnya multi factor seperti, perdarahan, destruksi yang meningkat,
supresi sum-sum tulang, defisiensi nutrisi, kongestif splenomegali merupakan
penyebab trombositopeni dan leukopeni, gangguan pembekuan terjadi karena
sintesanya

menurun,

fibrinolisis

meningkat.

Tranfusi

darah

harus

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

dipertimbangkan

karena

beban

nitrogen

dari

metabolisme

protein

menyebabkan encephalopati. Gangguan pembekuan harus dikoreksi sebelum


operasi dengan FFP, cryopresipitat, trombosit > 100.000 / ml.
c. Manifestasi Sirkulasi : Hiperdinamik, CO meningkat, vasodilatasi general,
shunting arteriovenous terjadi di sikulasi sistemik maupun pulmoner, anemia
dan penurunan viskositas merupakan penyebab naiknya CO, jika terjadi
kardiomyopati akan berkembang menjadi CHF .
d. Manifestasi Respirasi : Gangguan ventilasi selalu terjadi karena desakan
mekanik,

dengan

kompensasi

hiperventilasi

yang

erakibat

alkalosis

respiratorik, hypoxemia terjadi karena right to left shunt, akibat shunting


diparu dan perfusion mismatch, desakan diagfrahma menurunkan volume
paru, terutama FRC dan atelektase, serta menaikan kerja otot pernafasan.
Pemeriksaan AGD preoperative diperlukan untuk menilai hypoxemia yang
sering lolos pada pemeriksaan klinik, jika diperlukan paracentesis diperlukan
untuk memperbaiki fungsi paru, tetapi jangan terlalu banyak karena dapat
terjadi shok.
e. Manifestasi ginjal dan balans cairan : Gangguan cairan dan elektrolit
bermanifes sebagai ascites, edema, gangguan elektrolit, bahkan sampai hepato
renal syndrome. Ascites terjadi karena ;1 hipertensi portal, 2 hypoalbumin 3
Obstruksi saluran / jaringan limpa di liver karena cirhosis, 4 Natrium retensi
karena hiperaldosteronism. Hepato renal syndrome adalah gangguan fungsi
renal akibat cirrhosis hepatic, yang terjadi akibat GI bleeding, diuresis yang
berlebihan, sepsis atau operasi besar, gejalanya : progresif oliguria, retensi
natrium, azotemia, ascites berat, mortalitasnya sangat tinggi, terapinya hanya
transplantasi hati. Pengaturan volume cairan perioperatif pasda cirrhosis
sangat kritis, pemberian diuretic dicegah, mengisi volume intravascular
diberikan colloid, diit rendah garam, pemberian diuretic diawasi beberapa hari,
kalau perlu timbang badan untuk menilai dehidrasi atau tidak. Akibat
pemberian diuretic, koreksi natrium dan kalium diperlukan, jika diperlukan
diberikan manitol untuk terjadinya gagal ginjal.
f. Manifestasi SSP : encephalopati hepatica ditandai dengan gangguan status
mental seperti asterixis, hipereflexia, plantar reflex terbalik serta EEG yang
berubah. Beberapa [pasien terjadi TTIK, hal ini berhubungan dengan shunt

Jajang hadianto/ 2006 / Hal

vena porta, akumulasi sisa metabolisme GIT, toxin seperti ammonia,


mercaptan, FFA, phenols dll. Sebaiknya encephalopati ditangani sebelum
operasi, factor pencetus dihilangkan, berikan laktulosa atau neomycin oral
untuk menurunkan ammonia yang diproduksi oleh bakteri usus, pemberian
sedative dikurangi.
Pertimbangan Intraoperatif
Pasien post infeksi hepatitis B dan C atau karier, sangat menuler, jagalah dan
lindungi tenaga medis dari infeksi cairan tubuh dan darah.
Respon obat : respon obat anestesi pada orang cirrhosis tidak menentu , terjadi
perubahan besar pada farmakodinamik dan farmakokinetik obat, distribusi cairan
berubah karena ascites, sensitifitas dan toleransi berubah, beberapa obat anestesi
dieliminasi di hati sehingga pada ascites kerjanya akan memanjang.
Tehnik anestesi : Karena ada bendungan Vena porta sangat bergantung pada perfusi
arteri hepatica, menjaga hepatic blood flow, dan tidak memberikan obat yang
mengganggu hati ( hepatotoxic ) sangat membantu, regional anestesi sering diberikan
jika tidak ada gangguan pembekuan, mencegah jangan terjadi hipotensi. Anestesi
umum biasanya diinduksi dengan pentotal, rumatan dengan isofluran, N2O dalam
oksigen, jangan berikan halotan. Opioid dapat menurunkan gas anestesi, tapi efek
memanjang, atracurium merupakan pilihan pelumpuh otot, jika perut distensi berat
dilakukan preoksigenasi lalu rapid sequence induction, kalau pasien tidak stabil
karena perdarahan dilakukan awake intubasi selain rapid sequence induction, induksi
dengan ketalar dan sucinylcholine juga merupakan pilihan.
Monitoring : Observasi ketat pernafasan dan hemodinamik sangat penting pada
operasi abdomen, ECG dengan lima lead sangat penting untuk monitoring serangan
jantung khususnya pada pasien dengan terapi vasopressin, pulse oximetri dan AGD
sangat membantu status asam basa. Jika pasien dengan shunt kanan-kiri sebaiknya
diberika PEEP dan tidak menggunakan N2O, invasive monitoring sangat penting
untuk mencegah hepato renal syndrome dan status volume, manitol dan dopamine
dosis rendah sangat menolong untuk menjaga diuresis.
Pengganti Cairan : biasanya pasien preoperative diit rendah natrium, pengganti
cairan dipilih koloid untuk mencegah hipernatremia dan menaikan tekanan oncotik
plasma, perhitungan perdarahan dan perpindahan cairan ( lama operasi ascites yang
terbuang ) harus dihitung dengan tepat, koloid dipakai untuk mengganti cairan ascites
Jajang hadianto/ 2006 / Hal

dan mencegah hipotensi, transfuse PRC sering dilakukan perioperatif, jangan


dilupakan penambahan calcium untuk mencegah hipocalcemia dan keracunan citrate.
Penyakit Hepato billier :
Penyakit ini ditandai dengan ikterik yang progresif akibat tersumbatnya saluran
empedu ( biasanya disebut cholestasis ekstra hepatik ) . harus dibedakan cholestasis
intra hepatic dimana terjadi obstruksi pada tingkat hepatosit dan kanalikuli hepatic
penyebabnya viral, obat. Pemeriksaan lab LFT, USG, CT scan, dan imaging lainnya,
dapat dipakai untuk membantu membedakan dari obstruksi intra hepatic.
Penyebab tersering ikterik adalah batu empedu ( cholelithiasis ), ditandai dengan
tanda cholecytitis, gangrene empedu sampai sepsis, akibat sumbatan saluran empedu,
Penyebab lain cholesistitis adalah trauma, luka baker dll, komplikasi yang sering
terjadi adalah pankreatitis, USG dan CT scan abdomen sangat membantu untuk
menegakan diagnosis.
Pertimbangan Preoperatif : Pasien biasanya akan menjalani cholesistectomi karena
batu empedu dengan dilakukan laparascopy operatif, sebelum dioperasi sebaiknya
keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu, diberikan terapi analgetik, opioid, pasang
NGT, antiobiotik dan cairan pengganti, kalau pasien membaik operasi ditangguhkan
terlebih dulu, tapi jika gejala komplikasi serius dilakukan operasi segera ( cito ). Pada
cholesistitis yang disebabkan bukan oleh batu empedu ( trauma, luka bakar) biasanya
merupakan kasus emergensi, berika Vit K parenteral, perdarahan post operasi
memerlukan pemberian FFP, bilirubin yang tinggi merupakan penyebab gagal ginjal
pemebrian cairan dapat mencegahnya, jangan dilupakan bahwa obstruksi jangka
panjang dapat menyebabkan cirrhosis hepatic
Pertimbangan Intraoperatif : Tindakan laparascopy operatif sangat meringankan
pasien, tetapi komplikasi akibat insuflasi CO2 intraperitoneum merupakan komplikasi
yang sering terjadi, pemberian opioid dapat membuat spasme sphincter odi, sehingga
menggangu penegakan diagnosa dan menghilangkan nyeri hebat. Pemberian obat
pada penderita obstruksi bilier efeknya dapat memenjang, sebaiknya tidak diberikan
obat yang dimetabolisme di hati, pilihan terbaik dimetabolisme di ginjal, intake dan
output cairan dimonitor dengan ketat, sebaiknya dipasang dauert kateter, Cholesistitis
yang bukan disebabkan oleh batu mortalitasnya tinggi, dan sebaiknya dipasang
monitor invasive.
Jajang hadianto/ 2006 / Hal

Operasi Hepar
Kasus terbanyak adalah laserasi hepar, abses, tumor metastase, tapi transplantasi
hepar sudah banyak dikerjakan diberbagai center, prosedurnya kompleks dan banyak
membuat perdarahan / kehilangan darah, cirrhosis merupakan penyebab utama
transplantasi liver, sehingga morbiditas dan mortalitasnmya sangat besar, multiple IV
kateter dengan ukuran besar diperlukan untuk mengimbangi besarnya kehilangan
darah, transfuse darah, infuse cepat dan jumlah banyak, penghangat cairan harus
diperhatikan. Invasif monitoring ( arteri dan CVP ) sangat berguna membantu
anestesi. Hipotensi merugikan untuk menjaga sel liver tetap hidup, tetapi menurunkan
jumlah perdarahan. Aprotinin, aminocaproic acid, tranxemic acid menolong untuk
menurnkan perdarahan. Hipoglikemia dapat terjadi setelah reseksi lobus hati yang
besar, anaphylactic dapat terjadi akibat tetesan kista echinococcus. Komplikasi post
operasi yang sering terjadi adalah perdarahan, sepsis, gagal fungsi hati, ventilator
digunakan pada pasien dengan reseksi yang berat.

Jajang hadianto/ 2006 / Hal