ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN

1.

1. Identitas Klien

1.

Nama

: Ibu S

2.

Umur

: 67 tahun

3.

Jenis Kelamin

4.

Suku

5.

Agama

6.

Pendidikan

7.

Status Perkawinan

: Belum menikah

8.

Tanggal Pengkajian

: 9 Juni 2007

9.

Alamat

: Perempuan
: Jawa
: Islam
: SMA

: Jakarta

2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyutdenyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S
merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit
hipertensi 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah
mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu S
mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1.

Tekanan darah

: 160/110 mmHg

2.

Nadi

: 84 kali/menit

3.

Suhu

: 36.6 oC

4.

Respirasi

: 20 kali/menit

5.

Berat badan

: 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya
agar tidak jatuh. b. Kepala, wajah, mata, leher

Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua
lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat
BAK dan lancar. f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan
scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak
lemah. g. Sistem syaraf pusat

Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.

Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)

Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan
kapas pada pipi kanan.

Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi

Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik

Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik

Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan

kepalanya

Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok. i. Sistem
reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna
kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang. 7. Pengkajian Psikososial
& Spiritual a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya,
karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi
Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu menjalankan
ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT. 8. Pengkajian
Fungsional Klien a. Katz index
No. Kegiatan

Mandiri

Bantuan
Sebagian

1.

Mandi

2.

Berpakaian

3.

Ke Kamar Kecil

Bantuan Penuh

4.

Berpindah Tempat

5.

BAK/BAB

6.

Makan/Minum

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari
orang lain. b. Barthel index
No.

Kegiatan

Dengan Bantuan Mandiri

1.

Makan/Minum

10

2.

Berpindah dari kursi roda ke tempat

15

10

tidur/sebaliknya
3.

Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir

rambut)

Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh,

menyiram, mencuci baju)

5.

Mandi

15

6.

Jalan-jalan di permukaan datar

7.

Naik turun tangga

10

8.

Memakai baju

10

9.

Kontrol BAK

10

10.

Kontrol BAB

10

100

Jumlah

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah
skor kurang dari 45 = ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Benar

Salah

No.

Pertanyaan

1.

Tanggal berapa hari ini?

2.

Hari apa sekarang?

3.

Apa nama tempat ini?

4.

Dimana alamat anda?

5.

Berapa umur anda?

6.

Kapan anda lahir?

7.

Siapa presiden Indonesia sekarang?

8.

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda?

10.

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara berurutan

10

Jumlah

Total Skor: Hasil:

1.

Salah 0-3

: fungsi intelektual utuh

2.

Salah 4-5

: kerusakan intelektual ringan

3.

Salah 6-8

: kerusakan intelektual sedang

4.

Salah 9-10

: kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No.

Aspek Kognitif

Nilai Mhs

Nilai Klien

Kriteria

1.

Orientasi

Menyebutkan dengan benar R

Tahun R Musim R Tanggal R Hari
R Bulan

2.

Orientasi

Menyebutkan dengan benar R

Negara Indonesia R Propinsi Jabar
R Kota Bogor R Panti Sukma
Raharja

3.

Registrasi

Pemeriksa mengatakan nama 3

objek selama 1 detik kemudian
klien mengulang nama objek
tersebut R Objek meja R Objek
kursi R Objek lampu

4.

Perhatian &

Kalkulasi

Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap R 100 R 93 R 86
R 79 R 72

5.

Mengingat

Minta klien untuk menyebutkan

atau mengulang ketiga objek pada
no.2 R Objek kursi R Objek gelas
R Objek sendok

6.

Bahasa

Tunjukkan pada klien suatu benda

(2 objek) tanyakan namanya! R
Objek R Objek Minta klien untuk
mengulang kata berikut: R Tak ada
jika R Dan atau R Tetapi (bila
benar nilai 1) Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R
Lipat dua R Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar: R
Tulis satu kalimat R Menyalin
gambar

Total Nilai
Interpretasi hasil :

1.

Nilai lebih dari 25

= aspek kognitif dan fungsi mental baik

2.

Nilai 8-22

3.

Nilai kurang dari 17

= kerusakan aspek fungsi mental ringan

= terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA
No.

Data Senjang

Kemungkinan Penyebab

Masalah

1.

DS:

Arteri besar kehilangan

Nyeri kepala

kelenturannya dan menjadi

Ibu S mengatakan

kaku Pembuluh darah tidak

sakit kepala

dapat mengembang
Pembuluh darah menjadi

Sakit kepalanya

sempit Peningkatan tekanan

berdenyut-denyut

darah Peningkatan tekanan

vaskular serebral Nyeri

Kadang Ibu S

kepala

merasakan ada yang

kaku di kuduknya.
DO:

Ibu S tampak sering

memegangi
kepalanya

TD :160/110 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Respirasi : 20
x/menit

2.

DS: Ibu S mengatakan

Hipertensi Kurang terpapar

Kurang pengetahuan

kurang tahu mengenai

informasi tentang hipertensi tentang hipertensi

penyakit hipertensi DO:

Kurang pengetahuan tentang

hipertensi

Ibu S tampak sering

bertanya tentang
penyakit tekanan
darah tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral

2.

Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi

tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl
20

No.
Dx
1.

Diagnosa Keperawatan

Rencana
Tujuan

Rasio
Kriteria Hasil

Nyeri kepala berhubungan Tupan:

Setelah dilakukan intervensi

Mei

dengan peningkatan

Nyeri

selama 3x kriteria hasil yang

2007

tekanan vaskular

kepala

diharapkan:

serebral DS:

hilang

Tupen :
Ibu S mengatakan Penurunan
sakit kepala

Ibu S melaporkan nyeri

Anjurkan
meminimalkan

kepala hilang

aktivitas yang

Tidak ada kaku kuduk

TD <140/100 mmHg

dapat

Sakit kepalanya
berdenyut-denyut

Kompres hangat
pada dahi

tekanan
darah

Intervensi

meningkatkan sakit
kepala: mengejan
saat BAB, batuk

Kadang Ibu S

Nadi 80 x/menit

Mempertahanakan tirah

panjang,

merasakan ada
yang kaku di
kuduknya.

membungkuk
baring selama fase akut

Kolaborasi : rujuk
pasien ke

DO:

puskesmas untuk
pemberian
analgetik atau

TD :160/110

penurun tekanan

mmHg

darah

Nadi : 84 x/menit

Meminimalkan
stimulasi/
meningkatkan
relaksasi

Menurunkan
tekanan vaskular
serebral dan
memperlambat
respon simpatis
efektif dalam
menghilangkan
sakit kepala

Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala

Tgl
20

No. Diagnosa

Rencana

Dx

Keperawatan

Tujuan

Kriteria Hasil

2.

Kurang pengetahuan

Tupan :

Setelah dilakukan

Mei

tentang hipertensi

Pengetahuan

intervensi selama 3x

2007

berhubungan dengan

Ibu S tentang

kriteria hasil yang

kurang terpapar

hipertensi

diharapkan:

informasi tentang

adekuat Tupen :

Intervensi

Berikan pendidikan

Ibu S

kesehatan tentang cara

hipertensi DS:Ibu S

Pengetahuan

mengatakan kurang

Ibu S

mengatakan

mencegah dan

tahu mengenai

bertambah

paham

mengatasi hipertensi

penyakit

mengenai

hipertensi DO:

penyakitnya

Evaluasi tingkat
pengetahuan klien

Ibu S tampak

sering

Memudahkan dalam

bertanya

menentukan intervensi

tentang

selajutnya

penyakit
tekanan darah
tinggi
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal

No.

Implementasi

9 Juni 2007 1.

Evaluasi
S:

Menganjurkan tirah

baring selama fase akut

Ibu S mengatakan sakit

kepala

Mengompres hangat

pada dahi

Sakit kepalanya berdenyutdenyut

Menganjurkan
meminimalkan aktivitas O:
yang dapat
meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat

TD :160/110 mmHg

Nadi : 84 x/menit

BAB, batuk panjang,

membungkuk

A: Masalah belum teratasi P:

Kolaborasi : rujuk pasien ke
puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
9 Juni 2007 2.

S: Ibu S mengatakan hipertensi

Mengkaji tingkat

pengetahuan klien

Kaji tingkat

Rasiona

adalah penyakit tekanan darah lebih

dari 140/90 mmHg O: Ibu S tampak

mengerti mengenai masalah

pengetahuan klien

kesehatan hipertensi A: Masalah

teratasi sebagian P: Ingatkan

Memberikan pendidikan kembali klien mengenai cara
kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi
mencegah dan
mengatasi hipertensi

Mengevaluasi tingkat
pengetahuan klien