I.

II.

Identitas
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin:
Agama :
Alamat :
No. MR :

Tn. L
51 tahun
Laki-laki
Islam
jl. Cilandak
06-40-19

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 16 May
2016
1. Keluhan Utama : Penurunan pendengaran sejak 2 minggu yang
lalu pada telinga kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT RSMC pada tanggal 16 Mei 2016
dengan keluhan pendengaran yang menurun sejak 2 minggu
sebelum kedatangannya. Penurunan pendengaran dirasakan
hanya pada telinga kanan sedangkan telinga kiri terasa normal.
Pasien merasakan bahwa suaranya terdengar bindeng dan
merasa telinganya penuh. Pasien mengeluhkan apabila pasien
menunduk maka terasa seakan ada cairan yang bergerak pada
telinga kanan. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri dan
keluarnya cairan dari liang telinga.Tidak ada nyeri tekan pada
daerah tragus maupun mastoid. Pasien membersihkan telinga
secara rutin dan jarang kemasukan air pada bagian telinga
Pasien mengeluhkan adanya batuk pilek sejak 2 minggu sebelum
datang namun sudah sembuh sekarang dan terkadang terasa
serak pada tenggorokkan. Ketika dilakukan anamnesis, suara
pasien terdengar bindeng. Pasien menyangkal adanya nyeri
tenggorokan, nyeri menelan maupun rasa gatal pada
tenggorokan. Tidak ada demam, gangguan BAK dan BAB. Tidak
ada mual & muntah, pusing dan sakit kepala. Nafsu makan
pasien normal dan tidak ada penurunan berat badan.
Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan serupa selama
beberapa bulan sekali.
Pasien mengaku pernah berobat sebelumnya sekitar 4-5 bulan
yang lalu dan dilakukan pengobatan seperti ditembak pada
telinga kanan sehingga keluarlah cairan pada liang telinga
kanan.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit yang sama : 4/5 bulan yang lalu dan dilakukan
paracentesis
DM : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa
5. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku mengonsumsi aminoglkosida dan rhinos sejak
_________hari yang lalu untuk mengobati batuk pileknya, namun
sudah dihentikan sejak 1 minggu sebelum datang ke poliklinik.
Pasien tidak mengonsumsi obat obatan lainnya secara rutin
6. Riwayat Alergi : disangkal
7. Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai TNI AL dengan
pengobatan di bayar oleh BPJS TNI AL. Kesan status ekonomi
menengah
RESUME
Pasien Tn. L usia 51 tahun datang ke poliklinik THT RSMC dengan keluhan
pendengaran yang menurun pada telinga kanan. Hal ini dirasakannya sejak 2
minggu yang lalu dan disertai dengan adanya keluhan telinga penuh dan
suara bindeng. Apabila pasien menggerakkan kepalanya seperti menunduk,
pasien merasa bahwa telinganya terisi kan cairan. Tidak ada keluhan nyeri
maupun cairan yang keluar dari liang telinga. Sekitar 1 minggu yang lalu,
pasien menyatakan bahwa dirinya mengalami batuk pilek dan meminum
obat sehingga batuk pileknya sembuh. Pada 4/5 bulan yang lalu, pasien
menyatakan bahwa ia pernah datang ke poliklinik THT RSMC dengan keluhan
serupa pada telinga kanan yang kemudian dilakukan tindakan paracentesis
dan keluarlah cairan cair dan tidak lengket. Pasien mengeluhkan adanya
suara serak namun tidak ada nyeri tenggorok dan batuk pilek sudah sembuh.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa membran timpani intak, Nampak
pucat, keruh dan adanya retraksi. Selain itu reflek cahaya pada membran
timpani sangat menurun. Pada pemeriksaan rinoskopi tidak ditemukan konka
yang pucat. Pemeriksaan mulut normal, tidak hiperemis.
DIAGNOSIS
1. Diagnosis Banding : OMA stadium supurasi
Otosklerosis
2. Diagnosis Berjalan : Otitis Media Serosa/Efusi
TATA LAKSANA
1. Methylprednisolone 4 mg : 3 kali sehari untuk menyerap eksudat
2. Rhinofed 1 mg (pseudoefedrin) : 5 kali sehari per oral
3. Paracentesis
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ada functionam : dubia ad bonam