Resume kasus

Wanita 17 tahun dibawa ke IGD rumah sakit karena sesak nafas. Sesak nafas dirasa
setelah pulang dari ujian di sekolah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum pasien tampak sesak dan sulit berbicara kalimat, suhu 36,5C, respirasi
36x/menit, 90x/menit, dan terdengar suara mengi. Dokter mendiagnosis asma dan
memberikan terapi nebulizer. Setelah sesak mereda dokter memberikan obat
aminofilin, salbutamol dan steroid. Orangtua pasien menanyakan apakah obat
tersebut efektif untuk penyakit anaknya.

Step I Problem pasien

1. Problem diagnosis
Bagaimana cara menegakkan diagnosis asma pada pasien?
2. Problem terapi
Terapi apakah yang tepat diberikan kepada pasien terkait dengan usia dan

sifat asma pasien ?

Apakah terapi nebulizer merupakan terap yang tepat untuk mengobati

asma akut?
Apakah salbutamol, aminofilin dan steroid efektif untuk mengobati asma?
Apakah terapi kombinasi dari ketiga obat : salbutamol, aminofilin dan
steroid atau kombinasi 2 obat dari ketiga obat tersebut dapat memberikan

hasil yang lebih baik?

Apakah ada kombinasi dengan obat lain yang lebih tepat untuk digunakan
ketiga obat tersebut (salbutamol, aminofilin atau steroid) dalam mengobati

asma?
Apakah ada obat yang lebih efektif untuk mengobati asma selain

salbutamol,aminofilin dan steroid?

Apakah penggunaan obat oral lebih baik dibandingkan dengan nebulizer?

ataukah sebaliknya?
3. Problem harm ( efek samping)
Apakah efek samping dari pemberian salbutamol?
Apakah efek samping dari pemberian aminofilin?
Apakah efek samping dari pemberian steroid?

Apakah

pemberan

kombinasi

obat

dari

ketiga

obat

tersebut

(salbutamol,aminofilin dan steroid) dapat menimbukan efek samping yang

lebih buruk atau sebaliknya, dapat mengurangi efek samping?

Apakah kombinasi dari salah satu dari ketiga obat (salbutamol, aminofilin

atau steroid) dengan obat lain dapat mengurangi efek samping obat?
4. Problem cost-effecive
Diantara ketiga obat tersebut (salbutamol, aminofilin atau steroid)

manakah yang paling murah dan efektif?

Apakah obat oral ebih murah dibandingkan nebulizer?

Step II PICO
P (patient/problem)

: wanita, 17 tahun, sesak nafas akut setelah ujian di sekolah

I (intervention)

: nebulizer

C (comparison)

: salbutamol,amnofilin,steroid

O (outcome)

: keefektifan obat

Step III Menyusun good clinical answerable question

Apakah kombinasi nebulize natrium cromoglycate dan salbutamol merupakan
pengobatan yang efektif untuk mengobati asma pada pasien dibawah 20 tahun?
Step IV Penelusuran Evidence
Didapatkan jurnal dengan judul

: The combination of nebulized sodium

cromoglycate and salbutamol in the treatment of moderate-to-severe asthma in

children
Sumber

: http://search.ebscohost.com

Tahun

: 2001

Penulis

: Furusho K, Nishikawa K, Sasaki S, Akasaka T,

Arita M, Edwards A.

Resume jurnal
Background
Meskipun ketersediaan bronkodilator baru yang ampuh,inhalasi kortikosteroid, dan
obat-obatan anti alergi, masih ada anak-anak dengan asma yang sedang dan parah
yang sulit diobati. Anak-anak ini memerlukan kombinasi obat-obatan dan sering
mendapatkan perawatan di rumah sakit. The Japanese guidelines on the preventative drug
therapy

of

childhood

asthma

merekomendasikan

kombinasi

b2-agonis

dan

cromoglycate natrium (SCG) yang akan dihirup dua kali sehari sebagai nebulize di
dalam pengobatan gejala sedang. Perawatan ini juga direkomendasikan sebagai
langkah pertama untuk pengobatan gejala parah dan untuk gejala yang meningkat
menjadi empat kali setiap hari di tahap kedua gejala parah dan untuk kasus yang sulit
diobati. Nishikawa et al. pertama melaporkan hasil yang sangat baik dengan
penggunaan kombinasi ini. Setelah laporan ini, the Severe Asthma Inhalation Research
Committee of Japan organized mengadakan uji klinis multi-center untuk menyelidiki

keamanan, efikasi, dan tolerabilitas pengobatan ini.

Methods
Study design
Penelitian ini merupakan acak, terbuka, cross-over design dimana kombinasi SCG
dan salbutamol dibandingkan dengan salbutamol saja atau dengan SCG saja.
Methods
Setelah 4-minggu periode awal, selama pengobatan yang ada dilanjutkan, pasien
diacak untuk menerima kombinasi sebagai pengobatan pertama, dengan obat
pembanding tunggal sebagai pengobatan kedua (kelompok A2 dan B1), atau
kombinasi sebagai pengobatan kedua dan obat pembanding tunggal sebagai
penobatan pertama (kelompok A1 dan B2). Masing-masing periode pengobatan
adalah selama 4 minggu dan total masa percobaan bagi setiap pasien adalah 12
minggu. Alokasi pengacakan pengobatan dikelola oleh pusat pengontrol independen

yang tidak punya kontak dengan salah satu subjek yang masuk. Pusat pengontrol
independen ini

memberi masing-masing pusat dengan amplop bernomor untuk

alokasi pasien untuk kelompok pengobatan A1, A2, B1, atau B2. Alokasi pengobatan
dibagi secara acak dalam delapan blok dan masing-masing rumah sakit pusat
menerima instruksi untuk delapan subyek, dengan dua subyek dialokasikan untuk
masing-masing kelompok pengobatan yang diminta. Di setiap pusat, amplop dibuka
dari angka terendah, sebagai pasien yang masuk ke dalam percobaan, dan
diperlakukan sesuai dengan petunjuk di dalamnya.Pasien di salah satu pusat dapat
dialokasikan untuk satu dari empat kelompok perlakuan.
Subject
Subyek adalah pasien dengan asma sedang dan parah, tiap-tiap jenis kelamin dan usia
<20 tahunyang telah terbukti memiliki asma yang sulit di kontrol dan memungkinkan
menggunakan nebulize dalam terapi. Definisi dari asma sedang dan asma yang parah
adalah digunakan dari the Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology.
Results

Dua ratus lima puluh tujuh pasien masuk ke penelitian dari 40 rumah sakit
pusat, di antaranya 232 menyelesaikan percobaan dan termasuk dalam analisis.
Rincian diberikan dalam Tabel 1. Usia rata-rata pasien adalah 8,7 (3,5) tahun. Ada
150 laki-laki dan 82 perempuan. Seratus empat puluh sembilan pasien
diklasifikasikan memiliki asma parah, dan 81 pasien menderita asma yang cukup
parah. Lima puluh enam subyek adalah pasien rawat inap di seluruh penelitian, 157
adalah pasien rawat jalan, dan 17 orang pasien rawat inap untuk bagian dari
penelitian dan pasin rawat jalan untuk sisanya. Pengobatan yang digunakan sebelum
penelitian adalah: theophyllines oral (216 pasien); 2-agonis oral (152 pasien); 2agonis inhalasi(83 pasien); kortikosteroid inhalasi (40 pasien); kortikosteroid oral (40
pasien), dan kortikosteroid injeksi (20 pasien). Angka rata-rata asma (SD) selama 2
minggu terakhir dari periode awal adalah: Kelompok A1, 102,30 (666,27); kelompok
A2, 122,79 (685,65) (Mann-Whitney U-statistik 1458,0, p50.279). Rata-rata awal

adalah sebagai berikut: kelompok B1, 127,28 (681,35); kelompok B2, 109,01
(661,38) (Mann-Whitney U-statistik 1398,5, p50.2603). Dua puluh lima pasien
dikeluarkan dari analisis: sembilan tidak menyelesaikan baik periode dasar ataupun
periode pengobatan; delapan punya catatan yang tidak memadai; tiga masing-masing
memiliki data hilang atau tidak sesuai, dan dua keluar untuk alasan tidak jelas.
Variabel utama kemanjuran pengobatan adalah perubahan angka asma dari
nilai-nilai yang tercatat selama 2 minggu terakhir dari periode awal terhadap nilainilai yang tercatat selama 2 minggu terakhir periode pengobatan. Tabel 2
menunjukkan perubahan dalam angka asma dari 2 minggu terakhir dari periode awal
ke 2 minggu terakhir dari periode pengobatan, perbedaan antara dua angka
pengobatan, dan nilai-p dari analisis perbedaan (ditentukan menggunakan tes
Wilcoxon Signed Ranks). Untuk analisa ini data dari sub-kelompok dalam dua
kelompok pengobatan yang diminta, digabungkan. Di Kelompok A1 dan A2
penurunan angka (SD) asma rata-rata adalah 43,90 (39,9) untuk pengobatan
kombinasi dan 36,77 (43,01) untuk salbutamol saja . Dalam Kelompok B1 dan B2
pengurangan itu 45,38 (47,20) untuk kombinasi dan 36,75 (45,62), untuk SCG saja.
Dalam kedua kasus perbedaan rata-rata dalam pengurangan nilai asma secara
signifikan lebih besar untuk kombinasi daripada untuk perawatan tunggal; antara
kombinasi dan salbutamol rata-rata (SD) perbedaan adalah 7,5 (22,6) (p<0,001)
dan antara kombinasi dan SCG 8,5 (28,5) (p<0,001).
Ketika

pengobatan

dibandingkan

pada

sub-kelompok

sesuai

aturan

pengobatan, efek bawaan terlihat saat kombinasi itu sebagai pengobatan pertama
tetapi tidak ketika sebagai pengobatan kedua. Hasil dari analisis ini disajikan dalam
Tabel 3 dan 4.
Pendapat pasien dari setiap perlakuan ditunjukkan pada Tabel 5. Hasil
ditampilkan sebagai jumlah pasien untuk setiap kategori. Persentase pasien di Grup
A1 dan A2 yang melaporkan bahwa mereka lebih baik atau cukup lebih baik adalah

84% untuk kombinasi dan 63% untuk salbutamol (p<0,001): di Kelompok B1 dan B2
itu adalah 81% untuk kombinasi dan 65% untuk SCG (p<0,01).
Efek samping yang dilaporkan oleh dua pasien. Satu pasien timbul bersin dan
iritasi hidung dengan pengobatan kombinasi. Ini merupakan kondisi ringan dan
pengobatan tidak dihentikan. Pasien kedua timbul mual ketika beralih ke kombinasi.
Ini merupakan kondisi yang parah dan pengobatan dihentikan. Ketika procaterol
digantikan untuk salbutamol masalah tidak terulang.
Conclusion

Hasil yang utama adalah perubahan dalam tingkat keparahan asma, yang diukur
dengan angka asma rata-rata selama 2 minggu terakhir oleh periode awal dan 2
minggu terakhir dari masing-masing pengobatan. Pengukuran hasil sekunder adalah
pendapat pasien mengenai efektivitas pengobatan. Perubahan angka asma dari nilai
awal secara signifikan lebih besar dengan pengobatan kombinasi dibandingkan tiap
komponen digunakan terpisah. Rata-rata perbedaan angka asma antara kombinasi dan
salbutamol adalah: -7,5, CI 95%,-11,70 untuk -3,29 (p<0,0001). Rata-rata perbedaan
antara kombinasi dan SCG: -8,53, 95% CI, -14,03 untuk -3,25 (p<0,0001). Pasien juga
secara signifikan dalam mendukung kombinasi pengobatan (p<0,001 vs.salbutamol;

p<0.01vs.SCG). Dua pasien melaporkan adanya efek samping. Jadi dapat

disimpulkan bahwa menghirup dua kali sehari secara teratur kombinasi SCG
andsalbutamol memberikan kontrol gejala yang lebih baik dari perlakuan sebelumnya
pada pasien dengan asma yang berat dan sulit disembuhkan. Hanya terdapat sedikit
efek samping dengan terapi ini menunjukkan bahwa pengobatan ini sangat berguna,
aman, dan efektif.
Keywords

sodium

cromoglycate;

asthma;children;nebulized treatment

Step V Jawaban pertanyaan klinik

salbutamol;combination

treatment;

Pada penelitian ini menunjukan bahwa pemakaian kombinasi salbutamol dan SCG
menunjukaan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan pemakaian salbutamol
saja atau SCG saja dalam pengobatan asma. Selain itu efek samping dari pemakaian
pengobatan kombinasi salbotamol dan SCG hanya dirasakan oleh sedikit pasien saja.

Step VI Menentukan level of evidence

Penelitian ini merupakan randomize, terbuka, cross-over design, not blind, maka :
Level 1a
Level of recommendation : Grade A

Step VII Critical Appraisal

Jurnal terapi
Citation :
The combination of nebulized sodium cromoglycate and salbutamol in the treatment
of moderate-to-severe asthma in children
http://search.ebscohost.com
Are the result of this single preventive or therapeutic trial valid?
Was the assigment of patients to Ya, Penelitian ini merupakan acak, terbuka, cross-over
treatment randomised?

design.

Was the randimisation list concealed?

Ya, . Alokasi pengacakan pengobatan dikelola oleh

pusat pengontrol independen yang tidak punya kontak
dengan salah satu subjek yang masuk. Pusat pengontrol
independen ini memberi masing-masing pusat dengan
amplop

bernomor

untuk

alokasi

pasien

untuk

kelompok pengobatan A1, A2, B1, atau B2. Alokasi

pengobatan dibagi secara acak dalam delapan blok dan
masing-masing rumah sakit pusat menerima instruksi

untuk delapan subyek, dengan dua subyek dialokasikan

untuk masing-masing kelompok pengobatan yang
diminta. Di setiap pusat, amplop dibuka dari angka
terendah, sebagai pasien yang masuk ke dalam
percobaan, dan diperlakukan sesuai dengan petunjuk di
dalamnya.Pasien di salah satu pusat dapat dialokasikan
untuk satu dari empat kelompok perlakuan.
Was follow-up patients sufficiently Penelitian dilakukan dengan durasi 12 minggu untuk
long and compleate?

anak dengan asma sedang sampai berat yang sulit

diobati. 4 minggu untuk periode awal, 4 minggu untuk
pengobatan periode 1, 4 minggu untuk pengobaan

periode 2.
Were all patients analysed in the Ya, Setelah
groups

to

which

they

randomised?

4-minggu

periode

awal,

selama

were pengobatan yang ada dilanjutkan, pasien diacak untuk

menerima kombinasi sebagai pengobatan pertama,
dengan obat pembanding tunggal sebagai pengobatan
kedua (kelompok A dan B1), atau kombinasi sebagai
pengobatan kedua dan obat pembanding tunggal
sebagai penobatan pertama (kelompok A1 dan B2).
Masing-masing periode pengobatan adalah selama 4
minggu dan total masa percobaan bagi setiap pasien

adalah 12 minggu.
Were patients and all clinicians kept Tidak, Semua pasien atau orang tua memberikan
blind to treatment?

informed consent,dan lokal komite peninjau etik

memberikan persetujuan untuk penelitian.

Were the group treated equally,apart Terdapat perbedaan pengobatan sebelum penelitian :
from the experimental treatment?

theophyllines oral (216 pasien); 2-agonis oral (152

pasien); 2-agonis inhalasi(83 pasien); kortikosteroid
inhalasi (40 pasien); kortikosteroid oral (40 pasien),
dan kortikosteroid injeksi (20 pasien).

Wre the group similar at the start of the Waktu pelaksanaan penelitian sama. Durasi penelitian
trial?

12 minggu dengan 4 minggu pertama untuk periode

awal, 4 minggu untuk pengobatan penelitian periode
pertama dan 4 minggu untuk pengobatan peneliti
periode pertama.
Namun tedapat perbedaan jenis obat pada periode awal
pengobatan karena menggunakan pengobatan yang ada
sebelumnya.

Step VIII Penerapan pada praktek

Dengan memperlihatkan beberapa kesamaan pada masalah atau problem pasien maka
dapat disimpulkan jurnal ini dapat digunakan dalam kasus pemicu ini. Alasannya
adalah penelitian valid,jumlah pasien cukup banyak, kombinasi obat aman dan
efektif.

Step IX Evaluasi
Perlu diakukan pencarian sumber lain untuk mendapatkan evidence yang lebih baik
megenai tahun penerbitan, kombinasi obat antara salbutamol,aminofilin dan steroid
serta efek sampingnya dan kesamaan karakteristik penderita.
No
1

Steps
Clinical scenario

Formulation
Your work
What information do you Wanita,17 tahun
have?

Keluhan : sesak nafas akut

KU: tampak sesak dan sulit berbicara
Vital sign :
Suhu

36,5C,

respirasi

36x/menit,

90x/menit, dan terdengar suara mengi.

Diagnosis : asma

PICO assesment

Problem,intervebtion,compa P (patient/problem): wanita, 17 tahun,

rison,outcome

sesak nafas akut setelah ujian di

sekolah
I (intervention): nebulizer
C(comparison):
salbutamol,amnofilin,steroid

Clinical questions

O (outcome) : keefektifan obat

What is the question behind Apakah salbutamol,aminofilin

Information

the clinical scenario?

steroid efektif untuk mengoati asma?
Which source do you need http://search.ebscohost.com

source
Type questions

to search
PEDET

dan

Problem prognosis:
Bagaimana prognosis dari penyakit
asma pada pasien?
Etiologi :
Apakah penyebab penyakit asma?
Diagnosis :
Bagaimana cara menegakkan diagnosis
asma pada pasien?
Economic analysis :
Diantara

ketiga

obat

tersebut

(salbutamol, aminofilin atau steroid)

manakah yang paling murah dan
efektif?
Terapi :
-Terapi apakah yang tepat diberikan
kepada pasien terkait dengan usia dan
sifat asma pasien ?
-Apakah terapi nebulizer merupakan

terap yang tepat untuk mengobati asma

akut?
-Apakah salbutamol, aminofilin dan
steroid efektif untuk mengobati asma?
-Apakah terapi kombinasi dari ketiga
obat : salbutamol, aminofilin dan
steroid atau kombinasi 2 obat dari
ketiga obat tersebut dapat memberikan
hasil yang lebih baik?
-Apakah ada kombinasi dengan obat
lain yang lebih tepat untuk digunakan
ketiga

obat

aminofilin

tersebut
atau

(salbutamol,

steroid)

dalam

mengobati asma?
-Apakah ada obat yang lebih efektif
untuk

mengobati

asma

selain

salbutamol,aminofilin dan steroid?

-Apakah penggunaan obat oral lebih
baik dibandingkan dengan nebulizer?
6
7

Type of reserch
Search limits

ataukah sebaliknya?
Systematic review,RCT,etc
RCT
Do you want to restrict your Tidak dibatasi sampai menemukan

search?
and/or Think of keyword,pharase

terapi yang sesuai

Salbutamol for astma therapy

Keyword

pharase
Search

How you combine your Asthma therapy and salbutamol and

combination

words and pharase using aminofilin and steroid

Summarize

and/or?
What is your conclusion Pada penelitian ini menunjukan bahwa

10

about the journal

pemakaian kombinasi salbutamol dan

SCG menunjukaan hasil yang lebih

efektif dibandingkan dengan pemakaian
salbutamol saja atau SCG saja dalam
pengobatan asma. Selain itu efek
samping dari pemakaian pengobatan
kombinasi salbotamol dan SCG hanya
11

Appliation

dirasakan oleh sedikit pasien saja.

Can you appply to your Iya, karena penelitian valid,jumlah
patient?

pasien cukup banyak, kombinasi obat

aman dan efektif.