Anda di halaman 1dari 1

Form - 05

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama

: Aris Munandar, SKM

Tempat/ Tanggal Lahir : Seuradeuk, 07 Juni 1990


Perguruan Tinggi

: Universitas Teuku Umar

Bidang Keilmuan

: Ilmu Kesehatan Masyarakat

Alamat

: Kuta Padang Meulaboh Kabupaten Aceh Barat

Telp/HP

: 081370131341

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup
kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah
perbatasan dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang
tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /
Doktor kepada LPDP.
Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Meulaboh, 03 November 2014
Yang Membuat Pernyataan

(Aris Munandar, SKM)