Pengkajian Anamnesa

4 Agustus 2010 Format pengkajian

Metode Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau
klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah

Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment).

dan studi dokumentasi.

WAWANCARA

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.

Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa
kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu
dilatih.

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :

Memperhatikan pesan yang disampaikan

 Mengurangi hambatan-hambatan

o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)

o Kurangnya privasi

o Adanya interupsi dari perawat lain

o Perasaan terburu-buru

o Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk

o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien

o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya

Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.

Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien

Memberikan kesempatan klien istirahat

Tujuan Wawancara :

Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan
tindakan keperawatan.

Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.
Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.
Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat
keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera
didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat
dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi
kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial.

Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan
dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

a. Fokus wawancara adalah klien

b.Mendengarkan dengan penuh perhatian.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya

g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk
memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan
pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil
kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.

Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.
Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas

3.

Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.

Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.

Tidak bersifat menggurui

7.

Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.

Mengurangi hambatan-hambatan

9.

Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10. Menghindari adanya interupsi

11.

Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam Wawancara :

1.

Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2.

Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1.
Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. misalnya : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2.
Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya :
. Anda setuju bukan?

3.

Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.
Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Misalnya : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?