LAPORAN KASUS STRUMA

Posted on 4 March 2009 by mangsholeh

Identitas
Nama : WM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 15 tahun
Alamat : Maasing, kec. Tuminting, kota Manado SULUT
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Siswa
MRS : 21 Oktober 2008
Keluhan utama :
Benjolan pada leher sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Benjolan pada leher sebelah kiri dialami pendrita sejak kira-kira 3 tahun yang
lalu.
Awalnya benjolan berukuran kecil, namun lama-kelamaan membesar samapai
seukuran kira-kira sebesar bola kelereng.
Benjolan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun menelan.
Suara penderita tidak terganggu.
Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu
dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, panurunan berat badan
disangkal penderita.
BAB/BAK biasa.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, dan penyakit gula disangkal oleh
penderita.
Riwayat penyakit keluarga :
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.
Riwayat keadaan sosial :
Anak I dari 2 bersaudara.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Respirasi : 22 x/m
Nadi : 76 x/m
Suhu rektal : 36,8 C
Kepala (THT, mata dan mulut):
Inspeksi : conjungtiva anemis (-), scelera ikterik (-), eksoftalmus (-)
Palpasi : T.A.K
Leher :
Inspeksi : colli anterior sinistra :

Tampak massa ukuran diameter 3 cm, warna sama dengan sekitar, konsistensi
kenyal, mobil, nyeri tekan (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Inspeksi : pergerakan nafas simetris
Auskultasi : SP rhonkhi (-)/(-), whezing (-)/(-)
Palpasi : SF kanan = kiri
Perkusi : sonor kanan = kiri
Abdomen :
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : thympani, pekak hepar (+)
Tulang belakang : T.A.K
Extremitas :
Inspeksi : T.A.K
Palpasi : akral hangat
Neurologi : Refleks fisiologis (+/+), Refleks Patologis (-/-), tremor (-)
Rectal Toucher : TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin.
Sarung tangan : feces (-), darah (-), lendir (-)
CVA : T.A.K
Suprapubis : T.A.K
Genitalia : T.A.K
Lab saat MRS :
Hb : 14,1 gr/dl
Lekosit : 7100
Trombosit : 184.000
CT : 7
BT : 1
Ureum : 19
Kreatinin : 0,9
SGOT : 9
SGPT : 10
GDS : 78 g/dL
T3 : 1,69 ng/dL
T4 : 106,35 ng/dL
TSH : 0,769 ng/dL
FT4 : 1,06 ng/dL
FT3 : 3,49 ng/dL
Hasil FNAB : struma colloides
Diagnosa kerja :
Struma nodosa nontoksik

Tindakan / Pengobatan :
- Pro isthmolobektomi tiroid sinistra
- Pro EKG
- Pro X(-)foto thoraks
Laporan operasi :
Waktu operasi : 22 Oktober 2008
Jenis operasi : Isthmolobektomi
Jam mulai operasi : 10.00 WITA
Jam selesai operasi : 12.30 WITA
Lamanya operasi : 2 JAM 30 menit
Jalannya operasi :
Pasien terlentang dengan general anestesi
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi dan dipersempit dengan doek steril
Insisi colar 2 jari dari atas incisura jugularis
Diperdalam sampai m.platisma
Dibuat flap ke atas dan bawah, flap ditegel
Identifikasi midline dari m.pretekalis
Midline dibuka secara tajam tiroid diluksir
Identifikasi N.Laringeus recurent
Identifikasi A.tiroidea inferior dan superior. Diligasi
Jaringan tiroid dibebaskan dari trakea
Kontrol perdarahan, pasang drain
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Intruksi post operasi :
IVFD RL : D5 28gtt/menit
Ceftriaxsone 2 x 1 gr iv
Ketorolac 3% in D5 100 ml/8 jam
Ranitidin 2x 1 amp IV
Observasi vital sign dan air way
Bila sudah sadar betul dan bising usus (+) normal, boleh minum bertahap
Follow up
22 Oktober 2008
S : ()
O : vital sign alam batas normal
colli anterior: luka operasi terwat baik
A : post op. Struma nodosa non toksik h.I
P : IVFD RL : D5 28gtt/menit
Ceftriaxsone 2 x 1 gr iv
Ketorolac 3% in D5 100 ml/8 jam
Ranitidin 2x 1 amp IV
Observasi vital sign dan air way
Boleh minum bertahap

23 Oktober 2008
S : ()
O : vital sign alam batas normal
colli anterior: luka operasi terwat baik, pus (-)
A : post op. Struma nodosa non toksik h.II
P : IVFD RL : D5 28gtt/menit
Ceftriaxsone 2 x 1 gr iv
Ketorolac 3% in D5 100 ml/8 jam
Ranitidin 2x 1 amp IV
Observasi vital sign dan air way
Boleh minum bertahap
24 Oktober 2008
S : ()
O : vital sign alam batas normal
colli anterior: luka operasi terwat baik, pus (-)
A : post op. Struma nodosa non toksik h.III
P : IVFD RL : D5 28gtt/menit
Ceftriaxsone 2 x 1 gr iv
Ketorolac 3% in D5 100 ml/8 jam
Ranitidin 2x 1 amp IV
Aff drain
Diet bubur
25 Oktober 2008
S : ()
O : vital sign alam batas normal
colli anterior: luka operasi terwat baik
A : post op. Struma nodosa non toksik h.1
P : aff infus
Cefixime 2 x 100mg tab
Asam mefenamat 3 x 500mg tab
DISKUSI
Seorang wanita umur 15 tahun datang dengan keluhan utama adanya benjolan
pada leher sebeah kiri. Benjolan ini dialami penderita sejak sekitar 3 tahun yang
lalu. Awalmya benjolan berukuran kecil, namun perlahan-lahan membesar
sampai sekarang berukuran kira-kira sesbesar bola kelereng. Benjolan ini tidak
memberikan gangguan apa-apa pada penderita kecuali masalah kosmetik, di
mana penderita merasa tidak nyaman dengan leher yang ada benjolannya.
Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu
dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, peneurunan berat badan
disangkal oleh penderita. Hal ini menandakan tidak adanya gejala-gejala klinis
hipertiroid.
Penderita berdomisili di Maasing, kecamatan Tuminting, kota Manado. Dari
tempat tinggal penderita, maka bisa disingkirkan kemungkinan penderita
mengalami kekurangan intake iodium.
Pada pemeriksaan klinis, vital sign penderita dalam batas normal. Tidak
ditemukan eksoftalmus. Pada leher ditemukan colli anterior sinistra tampak

massa ukuran diemeter 3 cm, warna sama dengan sekitar, konsistensi kenyal,
mobil dan tidak ada nyeri tekan. Kelenjar getah bening sekitar tidak mengalami
pembesaran.
Dari pemerikasaan ini bisa disimpulkan bahwa karakteristik nodul pada penderita
ini merupakan nodul yang jinak.
Hasil pemeriksaan laboratorium menggambarkan fungsi tiroid yang normal. Dan
hasil FNAB menunjukkan nodul koloid yang tergolong pada nodul jinak.
Dengan demikian penderita ini didiagnosis dengan struma nodosa nontoksik.
Penanganan selanjutnya adalah dengan terapi pembedahan dengan indikasi
pembedahan masalah kosmetik.
Dilakukan ismolobektomi tiroid sinistra pada penderita ini, di mana dilakukan
pengangkatan satu sisi lobus tiroid.
Pasca operasi penderita diobservasi tanda-tanda vitalnya serta produksi drain.
Bila penderita sudah sadar betul boleh minum sedikit-sedikit, bila kemudian tidak
ada gangguan boleh minum bebas. Bila setelah 8 jam post operasi tadak ada
gangguan, maka penderita bisa makan dan minum bebas. Drain dilepas setelah
24 jam post operasi dengan produksi minimai