Perihal : Permohonan rekomendasi menjadi TKHI

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kota Blitar
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama lengkap (gelar)

: .........................................................................................

Alamat Rumah

: .........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .........................................................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................................................

Pendidikan Perawat Terakhir

: .........................................................................................

NIRA

: .........................................................................................

Tempat Kerja

: .........................................................................................

Nomor Telp/HP

: .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI Kota Blitar sebagai
syarat untuk menjadi Tenaga Kesehatan Haji Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Fotocopy KTP sejumlah 1 lembar

Fotocopy KTA PPNI sejumlah 1 lembar
Fotocopy STR sejumlah 1 lembar
Mengirimkan softcopy surat rekom yang memiliki barcode ke : ppniblitarkota@gmail.com

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian ketua DPD PPNI Kota Blitar saya
sampaikan terimaksih.
Mengetahui
Ketua DP Komisariat...........................

Blitar, ................................
Pemohon

..................................................
NIRA : ........................

..................................................
NIRA : ........................