RSU ADHYAKSA

PENOLAKAN RESUSITASI/BANTUAN HIDUP DASAR

NOMOR DOKUMEN
NOMOR REVISI
HALAMAN
1/2
TANGGAL TERBIT

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Ditetapkan,
Plt. Direktur RSU Adhyaksa,

dr. Dyah Eko Judihartanti

NIP. 19710817 200604 2 044

PENGERTIAN

Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak

melakukan CPR ( Cardio pulmonary resuscitation)

TUJUAN

Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih

prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis e
dalam kasus henti jantung dan atau henti nafas.
Surat penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
prosedur penolakan resusitas.

KEBIJAKAN
PROSEDUR

1. Dokter jaga atau dokter penanggung jawab pasien menjelaskan

mengenai tindakan dan tujuan CPR kepada pasien dan atau
keluarga pasien yang bertanggung jawab
2. Mintakan informed consent dari pasien atau keluarganya.
3. Instruksikan kepada keluarga pasien untuk mengisi formulir
DNR.
4. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan
serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga
5. Instruksikan kepada pasien atau keluarga untuk memasang
formulir DNR di tempat-tempat yang mudah dilihat seperti
bedstand.
6. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau
walinya, revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan
catat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat
tanggal terjadinya. dan gelang DNR dimusnahkan
7. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh

RSU ADHYAKSA

PENOLAKAN RESUSITASI/BANTUAN HIDUP DASAR

NOMOR DOKUMEN
NOMOR REVISI
HALAMAN
2/2
TANGGAL TERBIT

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Ditetapkan,
Plt. Direktur RSU Adhyaksa,

dr. Dyah Eko Judihartanti

NIP. 19710817 200604 2 044

PROSEDUR

siapa
8. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri
atau dokter yang merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal
ini, catatan DNR di rekam medis harus pula dibatalkan dan
gelang DNR (jika ada) harus dimusnahkan

UNIT TERKAIT 1. Intaslasi Gawat Darurat

2. Intstalasi Rawat inap dan rawat khusus
Dokter penanggung jawab
Unit kerohanian