FORMULIR PENDAFTARAN OSPEK UNY 2016

Nama Lengkap

Nama Panggilan

:
3x4

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin

(ditempel/diprint)

: L/P

Alamat Rumah Asal : .............................

RT/RW....................Kode Pos.................
Alamat di Yogyakarta :
No Telp / HP

Golongan Darah

Agama

Anak ke

: ....................dari..............bersaudara

Cita-cita

Alamat Email

Facebook/Twitter

Hobi

Motto Hidup

Tokoh Idola

Fakultas

Jurusan / Prodi

NIM

Jalur Masuk

Program

Bidikmisi

Jenjang

D3

Reguler
S1

Penghasilan Orangtua :
Jumlah UKT

Riwayat Penyakit

Makanan Pantangan :
Vegetarian
Alergi

Pengalaman Mistis

Non

Data Orang tau/Wali

Ayah

Ibu

Wali

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Hp
Riwayat Pendidikan
Jenjang
SD
SMP / MTs
SMA / MA

Nama Institusi

Tempat

Tahun Lulus

Pengalaman Organisasi
No
1
2
3
4
5

Nama Organisasi

Jabatan

Tempat

Periode

Tingkat

Tempat

Tahun

Prestasi yang pernah diraih

No
1
2
3
4

Prestasi

5
Kapita Selekta / Student Development Program (SDP)
Leadership

Kerohanian

Penelitian

Pecinta Alam

Jurnalistik

Technopreneurship

Olahraga

Alasan :

Pertanyaan :
Apa yang anda ketahui tentang Gerakan Mahasiswa ? (Deskripsikan dalam bentuk tulisan
minimal dua paragraf)