Anda di halaman 1dari 5

RSUD EMBUNG FATIMAH

STATUS NEUROLOGIS
ANAMNESE
RIWAYAT PENYAKIT

Nama
Umur

: Ny. Anis Hidayah


: 33 tahun

No. RM : 161221
Ruangan: Bougenville

Keluhan Utama : Sakit kepala


Anamnese Terpimpin
Sakit kepala yang terasa semakin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sakit dirasakan di belakang kepala, terasa seperti ditekan. Nyeri bertambah saat pasien
beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat dan meminum obat penghilang rasa
nyeri. Awalnya, nyeri kepala telah dirasakan sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit.

Disertai demam sejak 8 hari yang lalu, hilang timbul, tidak menggigil, berkeringat
banyak, dan demam turun dengan mengkonsumsi obat penurun panas.

Penglihatan tidak kabur, tidak merasakan melihat ganda saat melihat ke kanan dan ke
kiri.

Muntah ada dalam 3 hari terakhir, frekuensi 1-2 kali per hari, berisi apa yang dimakan,
banyaknya sekitar gelas.

Tidak terdapat keluhan kejang.

Pasien dirawat di RS MA selama lebih kurang lebih 5 hari sebelum dating ke poli
saraf RSUD Embung Fatimah.

PEMERIKSAAN FISIS
1. STATUS MENTAL
- Orientasi
:Baik
- Intelegensi
: Baik
- Afek
: Appropriate
2. PEMERIKSAAN INTERNIS
- Kesan
: Tampak sakit sedang - TD
-

GCS

: E4M6V5- Nadi :92x/menit

Gizi

: Kurang - Nafas :20x/menit

:100/70mmHg

Anemi : (-)
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)

- Suhu :38,5C
-

Thoraks
Cor : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tak terlihat


: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
: batas jantung dalam batas normal
: irama murni, teratur, bising (-)

Pulmo :Inspeksi : normo chest, simetris kiri dan kanan


Palpasi : Fremitus sukar dinilai
Perkusi : sonor
Auskultasi : bronkovesikuler, Rh+/+ basah di kedua lapangan paru, whz -/
- Abdomen
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
- Posisi
: Tidak terdapat kelainan
- Bentuk/ukuran
: Normocephal
- Penonjolan
: (-)
- Auskultasi
: (-)
b. Leher
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk
: (+)
- Kernigs sign
: (+)
Kelenjar limfe
: Scar (+)
Arteri Carotis
:
- Palpasi
: Tidak terdapat kelainan
- Auskultasi
: Tidak terdapat kelainan
Struma
: (-)
-

c. Columna vertebralis

d. Nervi Craniales
- NI
- N II

NIII/IV/VI

Inspeksi
Pergerakan
palpasi
Reflex dinding perut

: Deformitas (-)
: Tidak terdapat kelainan
: Gibus (-)
: Tidak terdapat kelainan
Kanan
Kiri
Penghidu
: dbn
dbn
Penglihatan dekat
:
dbn
dbn
Penglihatan jauh
: 6/6
6/6
Lapangan penglihatan : dbn
dbn
Penglihatan warna
: dbn
dbn
Funduscopy
:tidak dilakukan
tidak dilakukan
- Ptosis
: (-/-)
- Posisi bola mata
: dbn
2

NV

N VII

N VIII

N IX/X

N XI
N XII

Nystagmus
: (-)
Pupil
2,5mm
Lebar
: 2,5mm
isokor/anisokor : isokor
(+)
RCL
: (+)
(+)
RCTL
: (+)
- Pergerakan bola mata : Tidak terdapat kelainan
- Sensibilitas
N V1
: Tidak terdapat kelainan
N V2
: Tidak terdapat kelainan
N V3
: Tidak terdapat kelainan
- Motorik
: Tidak terdapat kelainan
- Reflex dagu
: Tidak terdapat kelainan
- Reflex kornea
: (+)
- Motorik
Dahi
: Tidak terdapat kelainan
Tutup mata
: Tidak terdapat kelainan
Bibir
: Tidak terdapat kelainan
- Sensoris 2/3 lidah bagian depan : Tidak terdapat kelainan
- Pendengaran
: Tidak terdapat kelainan
- Fungsi vestibularis
: Tidak terdapat kelainan
- Posisi arcus pharings : Tidak terdapat kelainan
- Reflex menelan : Tidak terdapat kelainan
- Reflex muntah
: Tidak terdapat kelainan
- Sensorik 1/3 lidah bagian depan : Tidak terdapat kelainan
- Suara
: Tidak terdapat kelainan
Memalingkan kepala dengan tahanan : Tidak terdapat kelainan
- Lidah deviasi
: (-)
- Fasikulasi
: (-)
- atrofi

e. Ekstremitas Superior
1. Motorik

2. Sensibilitas

3. atrofi
4. gangguan trofik : (-)
f. Ekstremitas Inferior
1. Motorik

: (-)

: (-)

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Reflex fisiologis
Biseps
Triseps
Reflex patologis
Hoffman Tromner
Nyeri
taktil
diskriminsasi 2 titik
propioseptif

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Reflex fisiologis
3

Kanan
dbn
5
eutonus

Kiri
dbn
5
Eutonus

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
dbn
dbn
dbn
dbn

(-)
Dbn
Dbn
dbn
Dbn

Kanan
dbn
5
dbn

Kiri
Dbn
5
dbn

2. Sensibilitas

KPR
APR
Reflex patologis
Babinski
Chaddok
Gordon
Oppenheim
Nyeri
Taktil
Diskriminasi 2 titik
Propioseptif

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
dbn
dbn
dbn
dbn

(-)
(-)
(-)
(-)
dbn
dbn
dbn
dbn

3. atrofi : (-)
g. Gait
: (-)
h. Pergerakan abnormal spontan : (-)
i. Gangguan koordinasi
- Test Romberg : (-)
-

Test jari hidung : (-)

Tes tumit
lutut : (-)
Tes pegang
jari : (-)

4. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN : (-)


5. RESUME
Seorang wanita 33 tahun dating dengan keluhan sakit kepala yang terasa semakin meningkat
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit dirasakan di belakang kepala, terasa seperti
ditekan. Sakit kepala bertambah saat pasien beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat
dan meminum obat penghilang rasa nyeri. Awalnya, sakit kepala telah dirasakan sejak 8 hari
sebelum masuk rumah sakit.Disertai demam sejak 8 hari yang lalu, hilang timbul, tidak
menggigil, berkeringat banyak, dan demam turun dengan mengkonsumsi obat penurun
panas.Muntah ada dalam 3 hari terakhir, frekuensi 1-2 kali per hari, berisi apa yang dimakan,
banyaknya sekitar gelas.Penglihatan tidak kabur, tidak merasakan melihat ganda saat
melihat ke kanan dan ke kiri, tidak terdapat keluhan kejang.Pasien dirawat di RS MA
selama lebih kurang lebih 5 hari sebelum dating ke poli saraf RSUD Embung Fatimah. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, kaku kuduk (+), dan kernig sign (+).

6. DIAGNOSIS

- Klinis
: Meningitis Tuberkulosis Stadium I
- Topis
: Leptomeningen
- Etiologis : Infeksi M. Tuberculosis

7. DIAGNOSIS BANDING
Meningitis Purulenta
8. TERAPI
IVFD NaCl 0,9 % 24 jam/kolf
Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
Dexametason 4 x 5 mg (IV)
Paracetamol 3x500 mg (Inf)
Ranitidine 1amp/12 jam
OAT : Rimstar 1x3 tab

9. PROGNOSIS
Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
9. ANJURAN : CT Scan Kepala dengan Kontras