Anda di halaman 1dari 1

IBU

Nama :
TTL
:
Umur :
Alamat

SUAMI
Nama :
Umur :
Agama

Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Hp
:

Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Hp
:

P
A
H
Status Perkawinan
Perkawinan ke :

Usia saat menikah :

lama perkawinan :
Riwayat Haid
Menarche :
siklus :
dismenorhoe :
HPHT :
Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita :
Riwayat penyakit keturunan
:
Rriwayat penyakit ginekologi
:
Riwayat operasi
:
Komplikasi saat hamil, bersalin, nifas :
Riwayat KB :
Jenis alkon

Rekam Medik KB

No. RM :

Tahun :

Mulai memakai
Oleh /
Tahun
tempat

Berhenti memakai
Tahu
Alasan
n
berhenti

Anda mungkin juga menyukai