Rekam Medik KB: IBU Suami
Rekam Medik KB: IBU Suami
Nama :
TTL
:
Umur :
Alamat
SUAMI
Nama :
Umur :
Agama
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Hp
:
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Hp
:
P
A
H
Status Perkawinan
Perkawinan ke :
lama perkawinan :
Riwayat Haid
Menarche :
siklus :
dismenorhoe :
HPHT :
Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita :
Riwayat penyakit keturunan
:
Rriwayat penyakit ginekologi
:
Riwayat operasi
:
Komplikasi saat hamil, bersalin, nifas :
Riwayat KB :
Jenis alkon
Rekam Medik KB
No. RM :
Tahun :
Mulai memakai
Oleh /
Tahun
tempat
Berhenti memakai
Tahu
Alasan
n
berhenti