PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN

1. Lembar Penerimaan Pasien Baru

RM 01

2. Ringkasan Masuk Keluar

RM 02

3. Pengkajian Gawat Darurat

RM 03

4. Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap

RM 04

5. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap

RM 05

6. Pengkajian Resiko Dekubitus

RM 06

7. Intervensi Keperawatan

RM 07

8. Implementasi dan Evaluasi

RM 08

9. Lembar Observasi

RM 09

10. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluarga

RM 10

11. Rencana Perawatan Di Rumah

RM 11

12. Catatan Perkembangan Terintegrasi

RM 12

13. Pengkajian dan Intervensi Resiko Jatuh

RM 13

14. Catatan, Observasi Pengkajian Nyeri

RM 14

15. Timbang Terima

RM 15

16. Pemeriksaan Laboratorium

RM 16

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama
No. Reg
Dx. Medis
Alamat
No. Telp yg bisa dihubungi

:
:
:
:
:

Penjelasan tentang :
1.

Memperkenalan diri

2.

Perkenalan perawat yang bertanggung jawab

3.

Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab

4.

Penjelasan akan aturan Rumah Sakit

a.
Fasilitas
b.
Jam berkunjung
c.
Penunggu pasien
d.
Waktu makan

5.

Perkenalan ruangan/lingkungan
a.
Dapur
b.
Kamar mandi
c.
Ruang perawat
d.
Ruang dokter
e.
Ruang sholat

5.

Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent

6.

Dilarang membawa barang berharga

7.

Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar

8.

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukan

Jombang,

April 2015

Kepala Ruangan

Pasien/keluarga

( ............................... )

( ................................... )

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama
:
Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin/
janda/ Duda/ Dibawah
Umur
Alamat :

Jenis Pembayaran :
1. Umum
2. BPJS : PBI / Non PBI
3. Jamkesda / SPM
4. Asuransi, lain .........................

Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama orang tua :
Pekerjaan orang tua :

Prosedur Masuk Melalui :

Penanggung jawab pembayaran

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

ALERGI : Tidak ada

Tanggal
masuk

Tanggal Bulan

No. Peserta :.................................

Di kirim Oleh :
Dokter Puskesmas
Bidan
Perawat RS (Pemerintah/ swasta) Datang Sendiri

Alergi Obat
Alergi Makanan
Alergi Lain.......................

Tahun

Rawat Jalan

Tidak Tahu
Reaksi ...........................
Reaksi ...........................
Reaksi ...........................

SMF

Ruangan
Rawat

Tanggal
Keluar

Tanggal Bulan

Jam:

Kelas

Diagnosa
akhir

Tahun

Jam:

Diagnosa masuk :
Pindah

IRD

Kode ICD-X
Tanggal

Jam

Pavilyun / kelas

1.
2.
Utama
Sekunder
Komplikasi

Cause death :
Tindakan / operasi

Gol.operasi

Jenis anastesi

Tgl. Operasi

Kode ICD-9

Keadaan keluar RS : Sembuh Membaik BelumSembuh Meninggal 48 jam Meninggal 48 jam

Meninggal
: Tgl ............................................
Jam ......................................
Cara Keluar : Diizinkan Pulang APS Lari
Dirujuk ke.................................
Pindah ke.................................................
Alasan : .......................................................................

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG
PENGKAJIAN
GAWAT
DARURAT

Nama :
Tanggal Lahir:
Alamat :
Jenis kelamin :

tanggal masuk

Alergi obat

Jam masuk

Jam mulai tindakan :

1. .....................................................
LABEL TRIAGE
2. ...................................................
CATATAN TERINTEGRASI (diisi oleh perawat)
Tanggal dan jam menghubungi RSUD jombang (jika dirujuk) :
Dibawa ke RS oleh : keluarga datang sendiri
polisi
puskesmas

Tanggal dan jam kecelakaan

KESADARAN :

Nyeri :

YA

lain-lain........

Tempat terjadinya

sadar penuh

GCS : E.......V.......M.......
Tanda Vital
TD :

RS

dengan suara / perintah

N:

dengan nyeri

RR:

tidak ada respon

S:

TIDAK
Nilai
0 : tidak nyeri
1-3 : ringan
4-6 : sedang
7-10 : berat

BB:

Kg,

TB:

cm,

STATUS GIZI:
kurang
baik
lebih
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas
Kerusakan
inefektif
pertukaran gas
Pola nafas inefektif
Gangguan
Nyeri
keseimbangan
Penurunan
curah
cairan elektrolit
jantung
Gangguan
Resiko infeksi /
intregritas
sepsis
kulit/jaringan
Hipertermi-hipotermi
Intoleransi aktifitas
Perdarahan
Inkontinensia/retens
Resiko cedera
i urin
Gangguan mobilitas
fisik
Diare
Perubahan perfusi
jaringan, jantung,
paru, jaringan otak,
perifer

Resiko Jatuh :
Tidak beresiko

Kelebihan
/
kekurangan volume
cairan
Konstipasi
Menyusui kurang
efektif
Resiko komplikasi
syok anafilaktik
Resiko jatuh
Perubahan nutrisi
kurang / lebih dari
kebutuhan tubuh

resiko rendang

resiko tinggi

Gangguan
komunikasi verbal
Kurang perawatan
diri
Konflik peran
Cemas
Gangguan
pola
tidur
Harga diri rendah
Koping
individu
inefektif
Gangguan tumbuh
kembang

Perawat

Tanda
tangan
dan
nama
terang

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

RSUD

No RM

PENGKAJIAN AWAL
MEDIS
RAWAT INAP

Nama

Pavilyun :

Tanggal Lahir :
Alamat

Kelas

Jenis Kelamin : L / P

Data di isi selambat lambatnya 24 jam setelah pasien masuk dan ditanda tangani DPJP
Tanggal :

Jam :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Tanda tanda vital :
Tekanan darah :
Suhu

mmHg
o

Nadi

X/mnt

Respirasi :

X/mnt

Skala Nyeri :
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Extremitas

Diagnosa

DPJP

(....................................................)
Tanda tangan dan nama terang

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

RM
PENGKAJIAN
AWAL
KEPERAWATAN
RAWAT INAP

Nama
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

Paviliun

Kelas

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAMNESA/PEMERIKSAAN FISIK OLEH PERAWAT
Masuk Ruang Rawat..Tanggal/Jam .
Tiba di ruang rawat dengan cara : ( ) Jalan ( ) Kursi Roda ( ) Brangkar
Macam Kasus/Trauma
: ( ) KLL ( ) KDRT ( ) Kecelakaan Kerja ( ) Kekerasan Anak
( ) Tidak ada alergi
( ) Alergi obat . Reaksi
( ) Alergi makanan . Reaksi .
( ) Alergi lainnya . Reaksi .............
( ) Gelang tanda alergi dipasang (warna merah )
( ) Tidak diketahui
( ) Diberitahukan ke dokter /farmasi/(apoteker)/ahli gizi ( ) ya tanggal.. jam ( ) tidak
Keadaan Umum
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran ..
Pernafasan
( ) normal
( ) batuk
( ) sesak
( ) lain-lain
GCS : E V..M

Penglihatan

( ) baik

( ) rusak

( ) alat bantu

TD

Pendengaran

( ) baik

( ) rusak

( ) alat bantu

Nadi .

Mulut

( ) bersih

( ) kotor

( ) lain-lain

Suhu

Refleksi

( ) normal

( ) sulit

( ) rusak

BB

Bicara

( ) normal

( ) gangguan

( ) rusak

TB

Luka

( ) tidak ada

( ) ada

( ) lokasi .

Defekasi

( ) normal

( ) konstipasi

( ) inkontinensia

Miksi

( ) normal

( ) retensio

( ) inkontinensia

Gastrointestinal

( ) normal

( ) refluks

( ) nausea

Pola tidur

( ) normal

( ) masalah

Informasi tambahan:

( ) muntah

Pengkajian Kemampuan Aktifitas Sehari-hari :

(

) makan

) berpakaian

) buang air

) mandi

) berpindah

Keterangan :
1 = mandiri
2 = dibantu alat
3 = dibantu orang
PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS

4 = dibantu total

Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : (
(

) tidak semangat

) rasa tertekan

) merasa bersalah

) sulit tidur

) sulit konsentrasi

) sulit berbicara

) cemas

) cepat lelah

Adanya riwayat gangguan jiwa di masa lalu : (

) ya

) tidak

Adanya keluarga yang gangguanjiwa :

) ya,siapa ..

) tidak

Adanya perilaku :

) ya

) tidak

Kondisi Sosial
Status pernikahan :

) menikah

) belum menikah

) janda/duda

Tinggal dengan :

) orang tua

) suami/istri

) sendiri

Keluarga terdekat : ..hubungan.no.telp

Curiga penganiayaan/penelantaran : (

) ya

) tidak

Kegiatan ibadah :

) aktif

) tidak aktif

Nilai-nilai bertentangan dengan kebutuhan kesehatan :

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

RM
PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS : BRADEN SCALE
1. Persepsi sensori

Hasil skor pengkajian decubitus :

Kriteria penilaian hasil

2. Kelembaban
Score : 20-23 point : resiko rendah
3. Aktivitas

Score : 15-19 point : resiko sedang

Score : 11-14 point : resiko tinggi

4. Mobilitas
Score : 6-10 point : resiko sangat tinggi
5. Nutrisi
6. Gesekan dan robekan
OBAT YANG
SUDAH
DIMINUM

DISCHARGE PLANNING / PERENCANAAN PULANG

a. Pasien tinggal dengan siapa?
b. Dimana letak kamar pasien dirumah?
c. Bagaimana kondisi pasien dirumah pasien?
Penerangan lampu / cukup terang / kurang
Kamar tidur jauh / dekat dengan kamar mandi
WC jongkok / duduk
d. Bagaimana pemenuhan kebutuhan dasar pasien
Dibantu sebagian

dibantu penuh

mandiri

e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? Ya.. sebutkan........

f. Apa makanan pasien ?

Tidak berdiet

g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas lain?

vegetarian
Tidak

diet, sebutkan.....
Ya, sebutkan.........

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Nyeri
b. Jalan nafas / pertukaran gas
c. Perfusi O2 jaringan
d. Eliminasi
e. Nutrisi
f. Keselamatan pasien / injuri
g. Pengetahuan / komunikasi
h. Mobilitas / aktivitas

i. Keseimbangan cairan & elektrolit

j. cemas
k. Integritas kulit
l. Perawatan diri
m. Tumbuh kembang
n. Pola tidur
o. Suhu tubuh
p. Konflik peran

Lain-lain :....................

Tanggal / jam selesai pengkajian : ...............................

Perawat yang mengkaji
(...............................................)

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
PENGKAJIAN KEBUTUHAN
PENDIDIKAN PASIEN DAN
KELUARGA

Nama

Tgl Lahir :

Alamat

Agama

Jenis Kelamin : L / P

Pavilyun :

Pendidikan

Kelas

: III/ II/ I / VIP / VVIP

INSTRUKSI : berikan tanda checklis () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga)
KEBUTUHAN EDUKASI OLEH PERAWAT / BIDAN

KEBUTUHAN EDUKASI OLEH DOKTER

Diagnsa, terapi, tindakan medis, komplikasi, dll
Perawatan sehari hari selama dirumah sakit oleh
perawat /bidan
Menejemen nyeri
Obat obatan/ farmasi
Rehabilitasi medik
Program Diet dan Nutrisi (Gizi)
Lain lain : ................

Perawatan sehari hari selama di rumah sakit oleh

perawat / bidan
Menejemen nyeri
Rehabilitasi medik
Program Diet dan Nutrisi (Gizi)
Lain lain : .............
Tanda Tangan

Tanda tangan
perawat
Dokter
PENGKAJIAN KEMAMPUAN, KEMAUAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM PEMBERIANEDUKASI
DI ISI KEPERAWATAN
INSTRUKSI : Berilah tanda check list () pada kotak yang sesuai (hasl pengkajian)
PENGKAJIAN BAHASA
Bahasa sehari hari : Indonesia, aktif/ pasif
Daerah, jelaskan.......................................
Inggris, aktif/ pasif
Lain lain,jelaskan...............................
Pelaku penerjemah : Tidak
Ya, Bahasa ..............................
Bahasa Isyarat : Tidak
Ya
HAMBATAN BELAJAR :
Gangguan Pendengaran
Gangguan penglihatan
Tidak bisa membaca
CARA BELAJAR YANG DISUKAI :
Audio Visual
Diskusi
Simulasi
Gambar / leaflet / lembar balik
RESPON EMOSI :
Cemas
Marah / tegang
Gelisah
Tenang
RESPON KOGNITIF :
Antusias
Aktif
Pasif
NILAI NILAI BUDAYA DAN KEPERCAYAAN :
Pantangan yang diyakini pasien :...........................
Budaya yang diyakini :...........................................
Vegetarian : ............................................................
Lain lain : ............................................................
KESEDIAAN MENERIMA EDUKASI :
Bersedia
Tidak bersedia Perawat

Kesulitan Bicara
Hilang Memori
Tidak ada hambatan belajar
Membaca
Mendengar
Demontrasi
Alat Peraga

Mudah tersinggung
Sedih
Senang
Rasa rendah diri

Kooperatif
Tidak kooperatif
Tidak bersedia menerima informasi
Tanda Tangan

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
FORMULIR PENDIDIKAN
PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI

Tgl Lahir :

Nama

Alamat

Agama

Pavilyun :

Jenis Kelamin : L / P

Kelas
: III/ II/ I / VIP /
VVIP
DI ISI OLEH Keperawatan/ Apoteker/ Gizi /Keterapian Fisik/Tenaga kesehatan lain sesuai topik edukasi
Berilah tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih satu sesuai dengan edukasi yang diberikan pada pasien
dan keluarga)
NO Tanggal
Nama dan Tanda tangan
Jenis Pendidikan
Metode
Evaluasi
Edukator / Pasien /
Jam
Respon
Dokter
Keluarga
Dokter / Dokter Spesialis
Audisio visual Tidak memaham
1.
Memahami dan
Demonstrasi
Diagnosa
bisa mengulang
Penjelasan penyakit (penyebab, Ceramah
Bisa

Alat
peraga
tanda, gejala)
mendemonstrasik
Gambar /
Differensial Diagnosa
an
leaflet/
Pemeriksaan Penunjang
poster/
Terapi/ Terapi Alternatif
gambar balik Re-Edukasi
Tindakan Medis
Re-Demonstrasi
Konseling
Prognosis
Tanggal :......
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
Konsul ke bagian lain
DLL.....................................

Pendidikan

2.

Perawat / Bidan
Hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
Perawat luka
Edukasi pasien sebelum pulang
Keamanan dan efektifitas
penggunaan alat medis
Edukasi proses pengambilan
informed consent
DLL..............................

Audisio visual
Demonstrasi
Ceramah
Alat peraga
Gambar /
leaflet/
poster/
gambar balik
Konseling

Tidak memaham
Memahami dan
bisa mengulang
Bisa
mendemonstrasik
an
Re-Edukasi
Re-Demonstrasi
Tanggal :......

Pencegahan
Penanggulangan
Infeksi (PPI)
Cuci tangan basah dan kering
Cara batuk dan meludah
DLL..................................
Kebidanan dan neonatal
Perawatan Bayi
(IMD) dan ASI Eksklusif
Rawat gabung /Rooming In
Perawatan/Metode Kangguru
(PMK)
Tanda Bahaya kehamilan,
persalinan, nifas, dan Bayi
Baru Lahir
Imunisasi
KB
DLL.......................................
.

Re-Edukasi
Re-Demonstrasi
Tanggal :......

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

RENCANA KEPERAWATAN DI
RUMAH

Nama
:
Tanggal Lahir : Jeniskel : L /P
Alamat
:

Pavilyun :
Kelas : III/ II / I/ VIP / VVIP

Tanggal MRS : .............................................Tanggal KRS : ..................................................

Dokter yang merawat :1. .......................................................3. ....................................................................
2. .......................................................4. ............................................... ................
Pasien Pulang Ke : ...............................................................

Di rujuk ke : ...............................................................

Pasien dijemput Tn/ Ny/ Sdr ................................................

Hubungan dengan pasien ..........................................

Pulang Alat Bantu yang Masih Terpasang : Tdak Ada

Infus

Kateter
NGT

Oksigen
Lain lain ..............

Mobilisasi KRS : Jalan

Tongkat
Kursi Roda
Brangkat
Pasien dijemput Tn/ Ny/ Sdr ................................................
Hubungan dengan pasien ......................................
Disertakan Waktu KRS :
Hasil Lab / Radiologi
Surat Keterangan Dokter
Surat Rujukan
Surat Keterangan Kelahiran
Surat Kontrol
Surat Jawaban Rujukan
KMS
Bukti selesai administrasi
Lain lain
Penyuluhan Kesehatan yang telah diberikan :
Jenis aktifitas yang boleh dilakukan
Cara melakukan latihan ROM aktif / pasif
Cara memberikan obat dan pemahaman efek
samping obat
Perawatan pasien dirumah post MRS

Tanda kegawatan pada pasien dan penatalaksanaan dirumah

Perawatan bayi dirumah
Anjurkan pola makan dan diet
Cara batuk efektif
DLL.............................

Penyuluhan kesehatan yang perlu diberikan di komunitas :

Perawatan payudara dan pemberian ASI eksklusif
Cara mencegah penularan TB / HIV
Rutinitas kontrol dan minum obat TB / HIV
DLL ..................................................
Obat obatan yang dibawa pulang (dosis & jumlahnya)

Kontrol Ke Poli : .........................................................

Tanggal : .........................................................

Jombang
Pasien / Keluarga

(............................................)

DP C. 11.05/2014/REV.01RM 05
Lembar 1 untuk pasien
Lembar 2 untuk arsip

Perawat / Bidan

(.........................................)

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
PENGKAJIAN &
INTERVENSI
RESIKO JATUH
PASIEN DEWASA
(MORSE)

Tgl Lahir :
Pavilyun :
Kelas
: III/ II/ I / VIP / VVIP

Nama
:
Alamat
:
Jenis Kelamin : L / P

Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah dari
bangsa lain atau setelah kejadian jatuh
Tanggal

FAKTOR RESIKO

Waktu

NILAI
RESIKO
JATUH

Riwayat jatuh

Kurang dari 3 bulan

25

Kondisi kesehatan

Lebih dari satu diagnosa penyakit

15

Bantuan Ambulasi

Ditempat tidur / butuh bantuan

perawat / memakai kursi roda

Kruk, tongkat, walker

15

Furniture : dinding, meja, kursi,

almari

30

Terapi intravena terus menerus

20

Gaya Berjalan /
Berpindah

Normal / ditempat tidur/ immobilisasi

Lemah
Kerusakan

0
10
20

Status Mental

Orientasi dengan kemampuan sendiri

Lupa keterbatasan

0
15

Terapi IV / antikolagen

TOTAL SKOR
RR : Risiko Rendah (0 24), RS : Risiko Sedang (25 - 50)
RT : Risiko Tinggi ( 51) (Lingkari)

RR/RS/RT/ RR/RS RR/RS/R RR/RS RR/RS

/RT/
T/
/RT/
/RT/

Nama & paraf yang melakukan pengkajian

Dokumentasi pemberian infirmasi dan intervensi pencegahan risiko jatuh
(beri tanda )
Risiko
Rendah
(RR)

Risiko
Sedang
(RS)

1.

Orientasi linkungan

2.

Pastikan BEL mudah di jangkau

3.

Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

4.

Roda tempat tidur berada pada posisi terendah

5.

Naikkan pagar pengaman tempat tidur

6.

Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari

7.

Berikan edukasi pasien

1.

Lakukan semua pedoman pencegahan risiko rendah

2.

Beri tanda pita warna kuning yang digantungkan pada

standar infus pasien
Beri tanda stiker warna kuning pada gelang identitas yang
menempel pada pasien

3.

Risiko
Tinggi
(RT)

1.
2.
3.

Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah

dan sedang
Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam

4.

Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan

nurse station (bila mungkin)
Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan

5.

Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

Tanggal
Waktu

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN
TERINTEGRASI

Tgl &
Jam
Profesi

Nama

Jenis Kelamin : L / P
Tulisan Perkembangan Pasien dengan Format
SOAP

Tgl lahir :

Daftar instruksi
dan verifikasi
DP JP

Ruang :
Implementasi Tulikan
Jam & paraf setelah
melakukan instruksi

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No RM
HARI
RAWAT

Intervensi
Sifat

mmHg

x/ mnt

Kualitas

Lokasi

N
x/ mnt

S
o
C

PENGKAJIAN NYERI

Skala Nyeri

Tgl/ jam

CATATAN
OBSERVASI

PARAF
STAF

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

TIMBANG Nama
TERIMA
Paviliyun
Kelas

Diagnosa medis

Diagnosa keperawatan :

hari / tanggal

PAGI
SITUASION

BACKGROUND

ASSESMEN

RECOMENDATION

PETUGAS

PETUGAS

(.........................................)

(...............................................)

SORE
SITUASION

BACKGROUND

ASSESMEN

RECOMENDATION

PETUGAS

PETUGAS

(.........................................)

(...............................................)

MALAM

SITUASION

BACKGROUND

ASSESMEN

RECOMENDATION

PETUGAS

PETUGAS

(.........................................)

(...............................................)

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama
:
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat
:
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
- Hemoglobin
- Leokosit
- Hematokrit
- Eritrosit
- Trombosit
- Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
KLINIK
Ci
Natrium
Kalium
Glukosa darah sewaktu
SGOT
SGPT
Kreatinin serum
Urea
ANALISIS
pH
Protein
Bilirubin
Urobilirubin
Sedimen
Leuokosit
Eritrosit
Silinder
Epitel

No.RM :
Ruangan :
Tgl/jam terima:
HASIL Tgl/jam selesai:

NILAI RUJUKAN

11,4-17,7 g/dl
4.700 10. 300/cmm
37 48%
L 4,5 5,5 ; 4-5 jt/ul
150.000 350.000 /cmm
1-3 %
3-5 %
50 65%
25 35 %
4 10 %
96 107 mrq/L
136 144 meq/l
3,80 5,50meq/l
< 200 mg/dl
< 38 U/l
< 40 U/l
L < 1,5 ;P < 1,2 mg/dl
10 50 mg/ dl
5,5 7
Negatif
Negatif
Normal