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REVISIN

Evaluacin funcional y terapia ocupacional en el dao cerebral


adquirido
M. GARCA PEA*, A. SNCHEZ CABEZA* y E. MIJN DE CASTRO**
Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Madrid. *Terapeuta ocupacional. **Mdico Rehabilitador.

Resumen.La valoracin de las actividades de la vida


diaria constituye un elemento clave en el mbito de la rehabilitacin, siendo una herramienta imprescindible en
terapia ocupacional, donde el objetivo prioritario en el
abordaje terapetico es la consecucin del mayor nivel de
independencia posible del paciente.
La existencia de un gran nmero de escalas de valoracin de actividades de la vida diaria hace pensar que no existe una que se ajuste a todas las necesidades, especialmente
en el paciente con dao cerebral adquirido, donde la amplia
variedad de alteraciones que presenta (fsicas, cognitivas,
conductuales) requiere tener en cuenta mltiples aspectos
que pueden influir en la realizacin de dichas actividades,
desde el momento de su planificacin hasta su ejecucin.
En el presente artculo se revisan algunas de las principales escalas de evaluacin funcional con aplicacin a pacientes con dficit secundarios a dao cerebral adquirido, y
se propone una de nueva creacin que consideramos de utilidad prctica tanto para la valoracin y el seguimiento de
este colectivo de pacientes, como para la planificacin del
tratamiento en terapia ocupacional.
Palabras clave: Dao cerebral adquirido. Evaluacin
funcional. Actividades de la vida diaria. Terapia Ocupacional.
FU N CT ION AL ASSESSMEN T AN D OCCU PAT ION AL T H ERAPY IN ACQU IRED BRAIN DAMAGE
Summary.Assessment of daily life activities is a key
element in the environment of rehabilitation, this being an
essential tool in Occupational Therapy in which the primary
objective in the therapeutic approach is to obtain the best
possible independence level of the patient.
The existence of a large number of daily life activities
assessment scales suggests that there are none that adjust to
all the needs, especially in the patient with acquired brain damage in which the wide variety of alterations presented (phyTrabajo recibido el 11-V-01. Aceptado el 12-XII-01.
51

sical, cognitive, behavioral) requires considering multiple features that can influence in the performance of these activities
from the moment of their planning until carrying them out.
In the present article, some of the principal scales of functional evaluation with application to patients with a deficit secondary to acquired brain damage are reviewed and a new
one that we consider has practical utility for both the assessment and follow-up of this group of patients as well as for the
planning of treatment in occupation therapy is proposed.
Key words: Acquired brain damage. Functional assessment. Daily life activities. Occupational Therapy.

IN T RODU CCIN
El sistema de atencin sociosanitario actual y, concretamente, los diversos profesionales que forman parte
del mismo comparten, entre otros, un objetivo comn
que concierne a la optimizacin del grado de autonoma
personal de sus pacientes. No obstante, este objetivo se
convierte en un aspecto especialmente relevante en el
mbito de la rehabilitacin y de forma especfica en una
de sus disciplinas bsicas: la terapia ocupacional.
Cada vez es ms frecuente referirse en la literatura al adjetivo funcional acompaado de otros trminos como: estado, valoracin, evaluacin, capacidad o
independencia; sin embargo, an siendo un trmino
frecuentemente utilizado no se ha establecido un consenso respecto a su definicin1.
La Clasificacin Internacional del Funcionamiento,
la Discapacidad y la Salud2,* define el trmino actividad como: el desempeo/realizacin de una tarea o
accin por parte de un individuo.
*La actual clasificacin (CIDDM-2) representa una revisin de la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM) que fue publicada en 1980 por la OMS.

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GARCA PEA M, ET AL. EVALUACIN FUNCIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas tareas ocupacionales que la persona lleva
a cabo diariamente en funcin de su rol biolgico,
emocional, cognitivo, social y laboral, dentro de las
cuales diferenciamos: AVD Bsicas (aquellas que engloban las capacidades de autocuidado ms elementales y necesarias): alimentacin, aseo personal, control
de esfnteres, vestido, transferencias y movilidad; y
AVD Instrumentales** (aquellas que tienen un carcter
ms complejo, requieren de mayor elaboracin para
poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que
tiene un sujeto para llevar una vida independiente en
la comunidad): realizacin de tareas domsticas, uso
del telfono, responsabilidad en la medicacin, manejo del dinero, compras, utilizacin de transportes pblicos u otros recursos comunitarios.
Las AVD han sido el primer parmetro funcional de
la rehabilitacin mdica ampliamente aceptado y reconocido, siendo una categora en el Index Medicus
desde 19683. Smith4 define evaluacion funcional como
la evaluacin de las AVD tanto bsicas como instrumentales, observando la habilidad del paciente durante el desempeo de las mismas.
Dentro de un marco conceptual de referencia rehabilitador, las AVD son los elementos que definen el
continuo funcin-disfuncin y, especficamente en el
mbito de la Terapia Ocupacional, posibilitan el nexo
de unin entre evaluacin funcional y esta disciplina.
Durante los ltimos cuarenta aos, se han desarrollado diferentes escalas dirigidas a evaluar el nivel
de independencia de los pacientes, conocidas de
forma genrica como escalas de AVD5,6. Entre las escalas de AVD Bsicas ms utilizadas se pueden citar el
ndice de Barthel7, el ndice de Katz8, la Klein-Bell
ADL scale9 y la Sister Kenny Self-Care Evaluation10. En
cuanto a las AVD Instrumentales, destacan el OARS
(Older Americans Resources and Services) 11 y el
ndice de Lawton12.
En el presente artculo se revisan las principales escalas de evaluacin funcional con aplicacin en pacientes con dao cerebral adquirido (DCA) y se propone una de nueva creacin, de utilidad tanto para la
valoracin y seguimiento, como para la planificacin y
establecimiento de objetivos en terapia ocupacional.

**Algunas clasificaciones sobre los tipos de AVD recogen tres trminos: AVD Bsicas, AVD Instrumentales y AVD Avanzadas, siguiendo el criterio de mayor complejidad con respecto a la realizacin de
las mismas. En este artculo se ha optado por indicar dos trminos:
(AVD Bsicas e Instrumentales), ya que los ejemplos referidos a AVD
Avanzadas (realizacin de viajes, desarrollo de aficiones, participacin en grupos sociales, etc.), pueden ser incluidos como tipos de
AVD Instrumentales.

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IN ST RU MEN TOS DE MEDIDA MS


U T ILIZADOS EN LA POBLACIN CON
DA O CEREBRAL
Resulta difcil establecer un patrn general de afectacin despus de un DCA, puesto que las alteraciones encontradas dependen de diversos factores, entre
los que cabe destacar la severidad inicial del traumatismo, el tipo y la localizacin de las lesiones sufridas
y la presencia de complicaciones en la fase aguda, sin
olvidar otros factores como la edad, la personalidad,
y las capacidades cognitivas previas al accidente13.
Entre los principales dficit cabe destacar las alteraciones sensitivomotoras (alteraciones del tono muscular, coordinacin y control motor, disminucin de la
sensibilidad superficial y/o profunda) (tabla 1); los problemas del lenguaje y la comunicacin (distintas formas de afasia, disartria, dificultades en la fluidez verbal y en las habilidades relacionadas con la pragmtica
comunicativa) 6; y los trastornos neuropsicolgicos
(cognitivos, y comportamentales) (tabla 2).
Estas alteraciones no deben ser consideradas de
forma aislada, sino asociadas ntimamente con las dificultades que manifiestan los pacientes para llevar a
cabo las AVD, tales como: manejar un vehculo, ir de
compras, utilizar electrodomsticos, relacionarse con
los amigos de forma satisfactoria o realizar las actividades de autocuidado14,15.
La evaluacin de un paciente que ha sufrido un
DCA va a depender del momento evolutivo en el que
se realice dicha valoracin, por lo que los instrumentos de medida a aplicar variarn segn la fase en la que
nos encontremos.
En la fase aguda interesa conocer la gravedad y establecer una primera aproximacin al pronstico. Posteriormente, se valoran los efectos de las lesiones y
sus repercusiones a nivel funcional, y finalmente se determinan las secuelas definitivas que tendrn implicaciones de carcter legal16.
Entre las escalas que valoran la gravedad y el pronstico inicial se encuentran la Escala de Coma de Glas-

TABLA 1. Dficit sensitivomotores en pacientes con dao


cerebral adquirido.
Dficit sensitivomotores
Hemiparesia/hemipleja.
Tetraparesia/tetrapleja.
Hipertona/Espasticidad.
Hipotona/flacidez.
Alteraciones de la coordinacin.
Alteraciones propioceptivas y cinestsicas.
Astereognosia.

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TABLA 2. Trastornos neuropsicolgicos en pacientes con dao cerebral adquirido.


Dficit Cognitivos

Dficit conductuales y emocionales

Alteraciones de la atencin.
Problemas de memoria.
Reduccin de la velocidad para el procesamiento
de la informacin.
Alteraciones de las funciones ejecutivas.
Falta de conciencia de las limitaciones.

gow (Glasgow Come Scale - GCS) 17 y la Prueba de


Orientacin y Amnesia de Galveston (Galveston Orientation and Amnesia Test - GOAT) 18.
Como medida de la evolucin suele utilizarse la Escala del Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los
Amigos (Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function LCFS) 19, que encuadra al paciente en uno de
los siete niveles que reflejan los diferentes estados
por los que pasa durante la recuperacin desde el
coma.
En cuanto a las medidas de resultados globales
destacan la Escala de resultados de Glasgow (Glasgow
Outcome Scale - GOS)20, la Escala de Valoracin de la
Discapacidad (Disability Rating Scale -. DRS) 21 y el Programa de Evaluacin de Glasgow (Glasgow Assessment
Schedule GAS)22, que se caracteriza por tener mayor
sensibilidad que las anteriormente mencionadas a los
cambios clnicos a lo largo del tiempo23.
Las escalas de resultados globales sealadas previamente contribuyen a la realizacin de anlisis estadsticos, estudios de investigacin, etc., siendo ms
escasa su contribucin en cuanto a la informacin
que proporcionan con respecto a la sensibilidad a los
cambios evolutivos, capacidad real de las habilidades
funcionales del paciente, establecimiento de programas de tratamiento o necesidad de recursos en el
proceso rehabilitador.

ESCALAS DE EVALUACIN FU N CION AL


Y SU APLICACIN EN T ERAPIA
OCU PACION AL EN PACIEN T ES CON
DA O CEREBRAL ADQU IRIDO
La seleccin de escalas que a continuacin se presentan tienen como caracterstica comn la evaluacin
de las AVD, por lo que se aproximan a lo definido anteriormente en relacin con el Marco de Referencia
Rehabilitador en Terapia Ocupacional.
No se citan otras bateras de evaluacin especficamente diseadas para esta poblacin [Batera de Evaluacin Neurolgica para Terapeutas Ocupacionales
53

Irritabilidad.
Baja tolerancia a la frustracin.
Impulsividad.
Conducta social inapropiada.
Egocentrismo.
Apata.
Cambios bruscos en el estado de nimo.

de Chessington (COTNAB), Evaluacin Cognitiva


para Terapeutas Ocupacionales (LOTCA)] por realizar una evaluacin del dficit (percepcin viso-espacial, coordinacin, destreza, capacidad para seguir instrucciones, etc.) que permitir predecir alteraciones
en la ejecucin de las AVD, siendo conveniente incluir
la informacin que aportan de forma complementaria
al resto de la evaluacin de las AVD.
Dos de las escalas que evalan la realizacin de las
AVD de manera similar en relacin con el sistema de
puntuacin, el tipo de actividad y la cantidad de ayuda
precisada son: El Protocolo de Valoracin del Instituto de
Rehabilitacin de Chicago y la Medida de Evaluacin Funcional (FAM).
Protocolo de Valoracin del Instituto de
Rehabilitacin de Chicago
Rehabilitation Institute of Chicago Occupational
Therapy, Department Basic Self care and Complex
ADL Protocol Assessment. 1991
Las AVD bsicas que evala son: alimentacin, vestido superior, vestido inferior, higiene para defecar y
orinar, arreglo personal y bao. Las AVD instrumenTABLA 3. Sistema de puntuacin del Protocolo de valoracin del Instituto de Rehabilitacin de Chicago.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
0.

Independiente.
Independiente con equipamiento/ambiente modificado.
Independiente con control/supervisin distante.
Asistencia mnima/supervisin intermitente (el paciente
desempea el 75% ms).
Asistencia moderada/supervisin continua (el paciente
desempea del 50% al 75%).
Asistencia mxima (incluye la situacin de dependencia
pero el paciente puede dirigir su cuidado (el paciente
desempea del 25% al 50%).
Dependiente (25% menos).
No aplicable o el paciente no es responsable de estas
tareas. Solamente seleccionable para ciertos puntos.

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TABLA 4. Sistema de puntuacin del FAM.


Independiente
No necesita otra persona para la actividad (sin ayudante)
7. Independencia completa. Todas las reas descritas como
constitutivas de la actividad se desarrollan normalmente
de forma segura, sin modificacin, dispositivos especiales
o ayudas y en un tiempo razonable.
6. Independencia modificada. La actividad necesita algo de
lo siguiente: dispositivos especiales, tiempo mayor de lo
normal o existe riesgo para la seguridad.

Medida de Evaluacin Funcional

Dependiente
Se necesita otra persona que supervise o preste ayuda
fsica para el desarrollo de la actividad o bien la actividad
no puede ejecutarse (requiere ayudante).
Dependencia Modificada
El paciente realiza el 50% de la actividad o ms. Los niveles
de ayuda requerida son:
5. Vigilancia o preparacin. El paciente slo necesita la
presencia de otra persona para dar indicaciones o
estmulos sin contacto fsico o el ayudante prepara los
elementos necesarios o coloca los dispositivos a su alcance.
4. Ayuda con contacto mnimo. El paciente slo necesita
un mnimo contacto fsico y desarrolla el 75% ms de
la actividad.
3. Ayuda moderada. El paciente necesita ms que el simple
contacto y desarrolla ms de la mitad (50%) de la actividad
(hasta el 75%).
Dependencia Completa
El paciente desarrolla menos del 50% de la actividad. Se
necesita ayuda mxima o total o no se puede realizar la
actividad. Los niveles de ayuda requeridos son:
2. Ayuda mxima. El paciente desarrolla menos de la mitad
(50%) de la actividad, pero al menos el 25%.
1. Ayuda total. El paciente desarrolla menos del 25% del
esfuerzo.

tales son: comunicacin, preparacin de alimentos, tareas del hogar, integracin en la comunidad y destrezas de ocio. Utiliza un sistema de puntuacin que va
de siete a cero puntos segn el nivel de independencia y la cantidad de ayuda requerida para la realizacin
de la actividad (tabla 3).
Adems de valorar estas AVD, el protocolo incluye
otra seccin para el anlisis general de la actividad (ya
sea AVD bsica o instrumental) que se divide en dos
secciones: la primera describe la planificacin (estructurar la tarea antes del desempeo de la misma) y recoge observaciones tales como: realizar la tarea en la
secuencia correcta, anticipar posibles errores, generar
soluciones, etc.; y la segunda describe la realizacin de
la tarea, lo cual implica: preparacin (disponer los materiales necesarios), ejecucin y limpieza y recogida de
los materiales24.
170

Esta medida recoge una amplia y detallada informacin sobre el estado funcional del paciente en las principales AVD tanto bsicas como instrumentales ya que
valora el tipo de actividad (ej.: vestido inferior), la cantidad de ayuda necesaria (ej.: nivel 3: asistencia moderada/ supervisin continuada) y permite incluir observaciones acerca del modo de planificacin y ejecucin
(empleo de estrategias compensatorias).

Functional Assessment Measures (FAM)25


Es una medida de la capacidad, no de la deficiencia.
Trata de medir lo que el paciente hace realmente, independientemente de cual sea la enfermedad o diagnstico, no lo que debera ser capaz de hacer, o podra hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes.
Consta de siete nivelesde funcionalidad (cuidadospersonales, control de esfnteres, transferencias, locomocin, comunicacin, ajuste psicosocial y funcin cognitiva) que incluyen 30 tems en total y pueden puntuarse
desde uno (puntuacin mnima) hasta siete (puntuacin
mxima) segn el grado de independencia (tabla 4).
La prueba constituye una adaptacin del FIM (Medida de la Independencia funcional) que aade nuevos
componentes (cognitivos, conductuales, comunicacin, e integracin en la comunidad, incluyendo la capacidad de reinsercin socio-laboral) muy relevantes
para la evaluacin de la independencia funcional en la
poblacin con DCA6.
Otras evaluaciones de las AVD se encuentran en
los denominados modelos de prctica profesional
centrados en el paciente, en los que ste y el terapeuta ocupacional colaboran juntos para encontrar los
objetivos funcionales que el propio paciente define
como significativos en su estilo de vida26.
Medida canadiense del desempeo ocupacional
Canadian Occupational Performance Measure (COMP)
Consta de una entrevista semiestructurada con instrucciones precisas para su administracin, que evala
tres reas: 1.- Cuidado personal, 2.- Productividad
(trabajo), 3.- Ocio; analizando, a su vez, en cada una
de las reas: componentes (mental, fsico, sociocultural y espiritual), ejecucin y satisfaccin en relacin
con el desempeo de las mismas.
El paciente identifica los problemas en las reas de
desempeo clasificndolos en una escala de 1 a 10 en
funcin de la importancia que asigne a cada problema;

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de stos elige los cinco que considera ms prioritarios


en funcin de su rol, dndoles una nueva puntuacin
del 1 a 10 en trminos de ejecucin y satisfaccin con
la actividad. De esta manera se pueden obtener puntuaciones totales en ejecucin y satisfaccin que son
divididas entre el nmero de tareas elegidas (cinco) 27.
El COPM dada su forma de aplicacin permite un
papel muy activo al paciente dentro del proceso de valoracin e intervencin, as como comparar la propia
valoracin respecto a la satisfaccin y ejecucin al inicio y al alta del tratamiento.

Evaluacin de los procesos cognitivos y


habilidades motoras
Assessment of Motor and Proccess Skills (AMPS)28
Consta de 16 habilidades motoras (alcanzar objetos, elevar, etc.) y 20 procesos cognitivos (capacidad
de iniciacin y secuenciacin de las acciones, de resolucin de problemas, de toma de decisiones, etc.), que
permiten establecer un pronstico sobre la realizacin
de ms de 50 AVD instrumentales tales como: fregar
los platos, planchar una camisa, hacer la cama, etc.,
evaluando slo la ejecucin de dos o tres actividades.
El protocolo incluye la realizacin de una entrevista
previa al proceso de evaluacin, en la que se identifican las actividades habituales que realiza el paciente
(en esta evaluacin, el trmino utilizado es el cliente)
y el terapeuta ofrecer cinco o seis actividades donde
el paciente elegir un mximo de tres que podr desempear.
De este modo, se lleva a cabo un contrato donde
se establecen las condiciones de la intervencin mediante las actividades seleccionadas previamente por
parte del paciente (con un papel activo en la toma de
decisiones, al igual que sucede en la medida de evaluacin COMP) con ayuda del terapeuta.
Cada tem se punta en una escala desde 1 (presencia de dficit severo que impide la ejecucin adecuada
de la actividad) hasta cuatro (no hay evidencia de dficit que impida la correcta realizacin de la actividad).

Evaluacin N euroconductual de las AVD en


Terapia Ocupacional
Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE)29
Se trata de una medida diseada especficamente
para evaluar a poblaciones con trastornos neurolgicos de origen cortical. Su propsito es doble: evaluar
55

el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios para llevar a cabo las diversas AVD,
e identificar los tipos y severidad de los dficit neuroconductuales.
Consta de dos partes: la primera (Parte I) incluye
dos escalas: Escala de Independencia Funcional y Escala de Dficit Neuroconductuales. Evala AVD bsicas
(vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentacin y comunicacin). La segunda (Parte II) incluye un formulario opcional de consulta donde el terapeuta puede
identificar la posible localizacin de la lesin y su asociacin con la presencia de los dficit neuroconductuales observados durante la evaluacin. Ms que un
instrumento de diagnstico esta Parte II permite comprender los dficit subyacentes a una lesin cerebral
en relacin con el plan de tratamiento a seguir.
Cada AVD se punta mediante una escala de cinco
valores desde un cuatro (independiente y capaz de realizar la actividad en diferentes situaciones o contextos) hasta un 0 (totalmente dependiente y necesita
ayuda mxima). Asimismo para cada AVD se asocia
una puntuacin de cero a cuatro segn la existencia o
no de dficit neuroconductuales).
De acuerdo con otros autores30, en general, es preferible aplicar una escala ya existente a crear una
nueva, ya que permite comparaciones entre estudios
y el diseo de una nueva es una tarea extraordinariamente compleja. Sin embargo, la existencia de escalas
de evaluacin funcional diseadas especficamente, teniendo en cuenta las caractersticas de este colectivo,
son poco frecuentes en la bibliografa31,32.
Por otra parte, las mencionadas previamente presentan algunas limitaciones en relacin con este tipo
de pacientes como: sistemas de puntuacin excesivamente laboriosos (FIM+FAM, Protocolo de Chicago)
y con niveles de funcionalidad poco diferenciados que
se indican mediante porcentaje (ej.: 3: ayuda moderada, el paciente desarrolla ms de la mitad, 50% de
la actividad hasta el 75%); la ausencia de escalas que
combinen la evaluacin de AVD tanto bsicas como
instrumentales en funcin del recurso asistencial
(A-ONE: slo evala AVD bsicas; AMPS: slo evala
AVD instrumentales); etc.
Debido a las caractersticas del recurso ambulatorio (Unidades de Dao Cerebral) donde la intervencin se realiza tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario (mbito comunitario) es fundamental que
los sistemas de evaluacin registren informacin sobre
ambos tipos de AVD (bsicas e instrumentales).
Con la intencin de desarrollar un instrumento de
evaluacin que se ajuste en mayor medida a las necesidades que presentan este tipo de pacientes se ha dise-

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TABLA 5. VIABI. Forma abreviada (I).


VALORACIN DEL GRADO DE INDEPENDENCIA EN
LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA BSICAS E INSTRUMENTALES (VIABI):
(FORMA ABREVIADA)
(Garca Pea M, Snchez Cabeza A, Urruticoechea Sarriegui I,
Muoz Cspedes JM, Quemada Ubis JI, 2001)
Escala de valoracin:
En cada uno de los parntesis ( ) figurar la puntuacin
(0,1,2 3) para cada una de las actividades descritas,
anotndose dos puntuaciones: la primera recogida al ingreso
del paciente y la segunda al alta(1). De este modo se puntuar:
(0) = puede realizar la actividad sin necesidad de una tercera
persona (aunque para su realizacin utilice ayudas tcnicas,
ms tiempo del habitual, mayor dificultad, etc.)
(1) = puede realizar la actividad pero precisa supervisin
verbal de otra persona (incluye: tener preparado el
material, disponerlo en el orden adecuado,) pero el
paciente realiza la actividad completa.
(2) = puede realizar la actividad pero precisa ayuda fsica
parcial de otra persona (por ejemplo precisa de ayuda
para vestirse la parte inferior).
(3) = no puede hacerlo ni siquiera con la ayuda de otra
persona, es totalmente dependiente y necesita ayuda mxima
(por ejemplo: tiene que afeitarle otra persona, no puede
comer solo y necesita que alguien le lleve la comida a la
boca, falta de iniciativa severa, etc.)
Para actividades que no realizaba previamente se indicarn
con un asterisco (*) junto al tem correspondiente (por
ejemplo: conducir, hacer la colada, planchar, etc.) y se
puntuarn si se consideran necesarias. Para actividades que
el paciente no considera relevantes en su vida diaria se indicar
(NR) independientemente de si es capaz o no de realizarlas.
(1)

Se responder el cuestionario valorando si el paciente es capaz


de realizar la actividad independientemente de que utilice o no sistemas alternativos o ayudas tcnicas (por ejemplo: reloj, mapas,
agendas, etc.).
En el apartado de observaciones se indicar el nmero y letra del
tem que est siendo comentado. Por ejemplo: 2.1.1.(c): Olvida la
harina en la preparacin de un bizcocho.

ado una escala que no slo permite conocer el grado


de independencia en la realizacin de las AVD y la necesidad de asistencia por parte de una tercera persona
para el desarrollo de la misma, sino que constituye un
elemento de utilidad prctica en terapia ocupacional de
cara a la intervencin concreta en cada caso particular,
facilitando la planificacin del tratamiento y el establecimiento de objetivos, as como el anlisis y la investigacin sobre la eficacia del mismo. Se trata de un
sistema de recogida de informacin del grado de autonoma con el que el paciente se desenvuelve en sus actividades cotidianas (aseo, vestido, uso de transportes
pblicos, etc.), que complementa las informaciones recogidas a travs de pruebas estandarizadas (tests) y de
la entrevista familiar. La escala de valoracin denominada VIABI (valoracin del grado de independencia en la
172

realizacin de las AVD bsicas e instrumentales) se presenta la forma abreviada en las tablas 5 y 6.
Entre las caractersticas que justificaran el uso de
esta nueva escala se encuentran:
1. Validez: Su validez de contenido se justifica al ser
una escala que mide fundamentalmente AVD.
2. Viabilidad y sensibilidad a los cambios clnicos: Su
sistema de puntuacin es sencillo de registrar y la definicin de cada tem es clara, permite valorar los
cambios en la situacin funcional ya que contempla la
posibilidad de seguimiento del paciente registrando la
informacin en el momento inicial, de admisin y al
alta, as como la eficacia de la intervencin teraputica y no requiere un alto nivel de entrenamiento ni un
equipo caro o sofisticado.
3. Fiabilidad: Su fiabilidad est an pendiente de ser
valorada pero sus aplicaciones iniciales permiten predecir una buena fiabilidad interobservador y test-retest.
En relacin con la evaluacin de las AVD tanto bsicas como instrumentales, especialmente en la realizacin de stas ltimas y disponiendo de un recurso
ambulatorio, no se puede olvidar la importancia que
desempean los contextos reales (incluyendo el material empleado en los mismos) por diversos motivos14:
a) Permiten abordar diferentes problemas cognitivos (ej: falta de conciencia de las limitaciones) que no
se ponan de manifiesto en el ambiente estructurado
del hospital.
b) Eliminan la transferencia del aprendizaje de un
contexto a otro con respecto al plan de tratamiento
a seguir.
c) Conceden una mayor importancia a la individualizacin y a la validez ecolgica de los tratamientos, al
considerar las tcnicas compensatorias y la estructuracin del entorno en el contexto natural de la persona afectada.
d) Favorecen una respuesta ms activa y una mayor
motivacin de las personas con DCA.
Por estas razones, se han incluido en esta escala
tems tales como: utiliza el metro, el autobs (en el
apartado: uso de transportes pblicos); es capaz de
realizar operaciones bancarias como el uso del cajero, establece correctamente la relacin entre el producto a comprar y el lugar de venta (en el apartado
de: manejo de dinero, compras), etc.
VIABI permite en aquellos pacientes que tienen una
adecuada conciencia de sus limitaciones una participacin activa en el proceso de tratamiento, ya que junto
con el paciente se determinan aquellas AVD en las que
intervenir, teniendo en cuenta si stas formaban parte
o no de su repertorio habitual de conducta (esta situacin es ms frecuente en AVD instrumentales), lo
cual conlleva ventajas en la relacin terapeuta-pacien-

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TABLA 6. VIABI. Forma abreviada (II).


VALORACIN DEL GRADO DE AUTONOMA EN LA REALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
BSICAS E INSTRUMENTALES (VIABI):
(Forma Abreviada) (Garca Pea M, Snchez Cabeza A, Urruticoechea Sarriegui I, Muoz Cspedes JM, Quemada Ubis JI, 2001)
1.-Actividades Bsicas
1.1- Deglucin
1.2.-Alimentacin
1.3.-Control de esfnteres
1.4.-Aseo Personal(2)
1.5.-Bao/Ducha
1.6.-Cuidados de apariencia externa
1.6.3.- Se afeita/maquilla
1.6.5.- Se lava los dientes
1.7.-Vestido
1.7.1.- Se pone/quita prendas de
la mitad superior del cuerpo
1.7.2.- Se pone/quita prendas de la
mitad inferior del cuerpo
1.7.3.- Se pone/quita calzado
(medias, calcetines, zapatos)
1.8.-Desplazamientos
Transferencias (slo usuarios de silla de
Locomocin
1.8.6.-Silla de ruedas
1.8.7. Marcha
1.8.8. Subir/bajar escaleras

2.-Actividades Instrumentales
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
ruedas)
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )

2.1.-Domsticas
2.1.1.-Preparacin de comidas
c.- Elige adecuadamente los ingredientes
necesarios para preparar la comida
(
2.1.2.- Cuidado de la ropa y limpieza de la casa
e.- Elige y prepara la ropa para el da siguiente (
i.- Limpia y ordena las diferentes estancias
de la vivienda
(
2.1.3.-Uso de dispositivos elctricos/electrnicos
2.2.-Entorno comunitario
2.2.1.-Desplazamientos, uso de transportes pblicos
e.- Utiliza el autobs
(
f.- Utiliza el Metro
(
2.2.2.-Manejo de dinero, compras
h.- Es capaz de realizar operaciones bancarias
(ingresar y reintegrar, consulta de saldos,
uso del cajero, etc.)
(
j.- Establece correctamente la relacin entre
el producto a comprar y el lugar de venta (
2.3.-Actividades de ocio y ajuste psicosocial
.- Utiliza recursos comunitarios
(ej.: acude al ambulatorio a pedir cita,
realiza la renovacin del DNI u otros
documentos)
(
2.4.-Seguridad personal y del entorno
b.- Utiliza adecuadamente los mandos de
la cocina (gas y/o electricidad), as como
los de otros electrodomsticos
(
c.- Utiliza de forma apropiada dispositivos
tales como: enchufes, interruptores,
mecheros, etc.
(

) ( )
) ( )
) ( )

) ( )
) ( )

) ( )
) ( )

) ( )

) ( )
) ( )

Uso y recomendacin de ayudas tcnicas.


Accesibilidad y ergonoma (adaptacin y modificacin del entorno).
Objetivos de tratamiento.
Observaciones.

(2) Incluye mantenimiento de la higiene perineal (se limpia solo despus de orinar o defecar, se coloca compresas o tampones), colocacin de las ropas tras utilizar el inodoro.

te como son, entre otras: una mayor facilidad para establecer los objetivos y para determinar las pautas de
tratamiento y un mayor beneficio teraputico al sentirse el paciente como parte activa e influyente en su
proceso de rehabilitacin. A su vez, facilita tener informacin detallada acerca del tipo de ayuda que necesita el paciente y si precisa la asistencia de una tercera persona.
Los dficit neuropsicolgicos (cognitivos y conductuales) que estos pacientes presentan, pueden plantear
dudas respecto a la informacin recogida a travs de
57

mtodos como la entrevista, autorregistros, cuestionarios, etc. La evaluacin a travs de la observacin


directa, tcnica utilizada en esta escala, permite la obtencin de datos de forma fiable respecto a la capacidad real del sujeto en la realizacin de las AVD.
En comparacin con otras escalas (ej.: FIM+FAM)
no se penaliza la utilizacin de ayudas tcnicas, incluyndose un apartado para registrar el uso y recomendacin de stas, as como las posibles adaptaciones y
modificaciones del entorno, los objetivos de tratamiento y observaciones especficas.

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GARCA PEA M, ET AL. EVALUACIN FUNCIONAL Y TERAPIA OCUPACIONAL EN EL DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

CON CLU SION ES


El concepto de evaluacin funcional se aplica en
gran variedad de contextos pero generalmente no se
encuentra ubicado dentro de un marco terico de referencia, ya que surge debido a las necesidades que se
crean en los contextos aplicados. En un marco rehabilitador, el empleo del trmino evaluacin funcional
debera ser sinnimo de evaluacin de las AVD.
El gran nmero de escalas de evaluacin funcional, que se pueden encontrar en la literatura, hace suponer que ninguno de los tests se ajusta a las expectativas deseadas para una evaluacin completa que
pueda resolver todas las necesidades en un mbito tan
amplio como es la Rehabilitacin, lo cual confirma que
el concepto funcional vara en funcin del profesional que lo utilice por lo que sera necesario un consenso a la hora de utilizar dicho trmino.
Actualmente no existe una medida ideal de la independencia en la realizacin de las AVD debido al gran
nmero de variables que influyen en la realizacin de
stas, por lo que la obtencin de informacin a travs
de una evaluacin es una tarea ardua y requiere una continua revisin de los instrumentos de medida a aplicar.
LasAVD instrumentalesentraan mayor dificultad de
evaluacin que las AVD bsicas debido a que su realizacin conlleva tener en cuenta un nmero superior de
variables directamente relacionadas con la seguridad personal y del entorno (especialmente en el entorno comunitario, por ejemplo: utilizacin de transportes pblicos,
realizacin de compras, etc.) as como una mayor variedad de conductas para su ejecucin por parte del paciente. En pacientes con DCA es necesario considerar los dficit fsicos, pero no se puede ignorar el papel fundamental que tienen las alteraciones neuropsicolgicas. Asimismo, en un recurso de carcter ambulatorio la evaluacin
de este tipo de actividades se hace imprescindible por su
importancia para la generalizacin de nuevas habilidades.
No se deben pasar por alto las implicaciones mdico-legales y de tipo administrativo que estn directamente relacionadas con los resultados de una evaluacin funcional, en la que es necesario precisar no
slo la capacidad real de la persona para realizar las
AVD sino tambin la necesidad de una tercera persona. Este criterio tiene una gran relevancia respecto a
la determinacin del grado de Incapacidad Laboral y
de menoscabo funcional en relacin con posibles indemnizaciones segn el porcentaje de minusvala.
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Correspondencia:
M. Garca Pea
Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana
C/ Vaqueras N 7
28007 Madrid
E-mail: mgciap@yahoo.es

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