Anda di halaman 1dari 14

JOURNAL READING

One-Year Risk of Stroke after Transient


Ischemic Attack or Minor Stroke

OLEH:

Muhammad Rifki Faiz

1102012180

Nurin Pascarini Jusaim

1102012205

PEMBIMBING:
dr. Maula Gaharu, Sp. S

KEPANITERAANKLINIKILMUSARAF
RSBHAYANGKARATK.IRADENSAIDSUKANTO
FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITASYARSI
PERIODE5DESEMBER20167JANUARI2017
LATAR BELAKANG

Resiko sindrom koroner akut mencapai 12 sampai 20% selama 3 bulan


pertama setelah transient ischemic attack (TIA) atau stroke minor. Sejak itu, telah
terjadi perubahan besar dalam manajemen TIA, termasuk manajemen di unit khusus,
pelaksanaan investigasi langsung, dan pengobatan yang cepat dengan agen
antitrombotik dan strategi pencegahan stroke lainnya. Mengingat perubahan ini,
prognosis saat pasien yang telah memiliki TIA dan peran sistem risiko kegagalan
pada pasien yang

menerima perawatan segera tidak jelas. Sekarang guidline

merekomendasikan triase pasien di dasar risiko stroke yang dinilai oleh skor ABCD2
(usia, tekanan darah, temuan klinis, durasi gejala, dan ada tidaknya diabetes). Skor
berkisar dari 0 sampai 7, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko lebih
besar terkena stroke; usia 60 tahun atau lebih tua, tekanan darah 140/90 mm Hg atau
lebih tinggi, sebuah temuan klinis kelemahan unilateral atau gangguan berbicara,
durasi gejala dari 10 sampai 59 menit, dan diabetes masing-masing diberi skor 1, dan
durasi gejala 60 menit atau lebih diberi skor 2 . perawatan segera pasien dengan TIA
dalam waktu 24 jam setelah onset gejala sangat dianjurkan ketika skor
ABCD2 adalah 4 atau lebih. Namun, skor ABCD2 4 atau lebih tidak
mengidentifikasi semua pasien yang memerlukan pengobatan langsung.
Sistem

TIAregistry.org

dirancang

untuk

menggambarkan

profil

kontemporer, faktor etiologi, dan jangka pendek (1 tahun) dan jangka panjang (5
tahun) hasil pada pasien dengan TIA atau stroke iskemik minor, dan untuk
memperbaiki penilaian risiko di konteks pencegahan dan manajemen stroke modern.
Di sini kami melaporkan data tindak lanjut 1 tahun.
METODE
Desain Studi dan Pengawasan
TIAregistry.org adalah system internasional, pengamatan pasien yang telah memiliki
TIA baru atau stroke ringan, yang melibatkan follow-up klinis 5 tahun. Protokol ini
disetujui oleh institusi local. Semua pasien memberikan informed consent tertulis
maupun lisan yang telah disetujui oleh negaranya. SOS-Attaque Crbrale
Association (sebuah organisasi penelitian akademik untuk uji klinis stroke di
Universit Paris-Diderot, SorbonneParis Cit) bertanggung jawab atas pelaksanaan
studi ini.

Populasi Penelitian
Pasien yang memenuhi syarat untuk studi jika mereka 18 tahun atau lebih
tua dan telah memiliki TIA atau stroke ringan dalam 7 hari sebelum evaluasi oleh
spesialis stroke. Pasien yang memenuhi syarat memiliki focal retina atau iskemik
otak dengan resolusi gejala atau stroke minor dengan skor skala Rankin (kisaran, 0-6,
dengan 0 menunjukkan tidak ada gejala, 1 tidak ada cacat, dan 6 kematian) 0 atau 1
ketika pertama kali dievaluasi oleh spesialis stroke.
Studi dipilih 21 negara dengan dasar adanya sistem khusus untuk perawatan
pasien dengan TIA (oleh spesialis stroke) dan dengan jumlah tahunan setidaknya 100
pasien selama 3 tahun-tahun sebelumnya. Departemen darurat, unit stroke, klinik
harian, dan klinik rawat jalan adalah pengaturan perawatan. Semua pasien dievaluasi
segera oleh spesialis stroke (sebagian besar dari mereka ahli saraf, dan dokter lain
khusus dalam perawatan stroke).
Evaluasi
Spesialis stroke mengumpulkan data pasien prospektif, menggunakan
casereport berbasis Web standar, selama wawancara tatap muka di saat evaluasi
kualifikasi (baseline), pada 1, 3, dan 12 bulan setelah awal, dan setiap 12 bulan
sesudahnya selama 5 tahun.
Pemeriksaan fisik dilakukan; investigasi (Termasuk imajing otak dan otakarteri dan investigasi jantung) yang direkomendasikan; dan manajemen perawatan
(misalnya, perawatan medis atau prosedur revaskularisasi). Pasien dievaluasi pada
tindak lanjut untuk klinis peristiwa, perawatan medis, dan faktor risiko utama (Status
merokok, tekanan darah, dan profil lipid).
Definisi Kejadian Klinis dan Hasil
Hasil studi luaran primernya adalah Kematian akibat penyakit jantung,
stroke nonfatal (baik iskemik atau hemoragik) , dan SKA nonfatal (miokard infark
dengan atau tanpa ST-segmen elevasi atau angina tidak stabil diikuti dengan
kateterisasi mendesak). Hasil luaran sekunder termasuk individu komponen hasil
primer, kekambuhan TIA, kematian dari setiap penyebab, dan perdarahan.
Stroke iskemik didefinisikan sebagai salah satu dari berikut: kemunduran
neurologis gejala baru yang berlangsung setidaknya 24 jam yang tidak disebabkan
penyebab non iskemik, atau gejala kerusakan neurologis baru yang tidak disebabkan

penyebab non iskemik dan disertai dengan neuroimaging bukti infark otak. Stroke
hemoragik didefinisikan sebagai ekstravasasi akut darah ke dalam parenkim otak.
Kematian dari kardiovaskular menyebabkan fatal sindrom koroner akut, Stroke fatal,
perdarahan intracranial fatal , emboli paru yang fatal, Stroke fatal atau sindrom
koroner akut didefinisikan sebagai suatu peristiwa yang diikuti oleh kematian dalam
waktu 30 hari. TIA didefinisikan sebagai gejala baru kerusakan neurologis yang
berlangsung kurang dari 24 jam tanpa infark baru pada neuroimaging. Perdarahan
dikategorikan menurut definisi Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Factor for Occluded Coronary Arteries (GUSTO).
Statistik Analisis
Kami awalnya menghitung bahwa ukuran sampel dari 5000 akan
memungkinkan presisi relatif 10% dalam estimasi dari tingkat luaran primer setelah
maksimum follow up lebih dari 5 tahun (sesuai untuk jangka waktu pendaftaran
maksimal 4 tahun dan jangka waktu minimum follow up 1 tahun), dengan asumsi
risiko rata-rata tahunan peristiwa komposit 2,5%. Karena kami memutuskan untuk
mengikuti semua pasien selama 5 tahun dan untuk melakukan analisis jangka pendek
pada 1 tahun follow-up, kita menghitung (Menggunakan metode Peto untuk
menghitung standar Kesalahan hidup pada waktu tertentu) bahwa dengan tingkat
erosi 25% pada 5 tahun, ketepatan relatif dari perkiraan tingkat acara komposit akan
18% pada 1 tahun dan 9% pada 5 tahun.
Variabel kontinu dinyatakan sebagai sarana dan standar deviasi atau median
dan interkuartil berkisar, dan variabel kategori disajikan sebagai frekuensi dan
persentase. Kumulatif kurva dibangun untuk hasil utama dan hasil sekunder yang
dipilih dengan menggunakan metode Kaplan-Meier. Rate ditentukan dari KaplanMeier dan dibandingkan dengan penggunaan log-rank tes. Untuk hasil yang
diberikan, kematian akibat selain yang termasuk dalam hasil diperlakukan sebagai
sensor event. Data pada pasien dengan tidak ada informasi pada 1 tahun disensor
pada saat yang terakhir tindak lanjut yang tersedia. Peristiwa yang terjadi setelah 1
tahun follow-up periode tidak dimasukkan dalam analisis ini.
Kami

memperkirakan

dan

membandingkan

risiko

stroke

dalam

subkelompok pasien dikategorikan menurut dengan waktu dari onset gejala untuk
evaluasi oleh spesialis stroke (24 jam vs> 24 jam), skor ABCD2 (3 vs 4 atau 5 vs

6 atau 7), nomor lesi yang berhubungan dengan infark (baru) akut (0 vs 1 vs 1), dan
kemungkinan penyebab awal TIA atau stroke ringan menurut Trial of Org 10172 In
Acute

Stroke Treatment (TOAST) klasifikasi (Aterosklerosis arteri besar,

kardioembolism, oklusi pembuluh darah kecil, penyebab lainnya, atau penyebab


yang belum ditentukan). Mengingat bahwa skor ABCD2 , infark akut pada
pencitraan otak, dan klasifikasi TOAST sebelumnya telah dilaporkan berhubungan
dengan kekambuhan stroke, a Cox proportional-hazard regresi Model digunakan
untuk mengevaluasi apakah ketiga prediktor secara independen terkait dengan Stroke
kambuh. Asumsi proporsional-bahaya diverifikasi dengan menggunakan Schoenfeld
residual. Karena data yang hilang pada skor ABCD2 , lesi infark akut, dan klasifikasi
TOAST, kami melakukan kepekaan analisis dengan beberapa imputasi hilang nilainilai dengan cara persamaan berantai (10 set Data dihasilkan dengan penggunaan
semua karakteristik pasien dijelaskan pada Tabel 1). Pengujian statistik dilakukan di
twotailed sebuah tingkat alpha 0,01 untuk memperhitungkan beberapa perbandingan.
Data dianalisis dengan penggunaan perangkat lunak SAS, versi 9.3 (SAS Institute)
HASIL

Karakteristik Pasien
Total pasien dari Juni 2009 sampai Desember 2011 adalah 4789 di 61 tempat tersebar
di 21 negara yang didata oleh proyek TIAregistry.org, di mana 4583 diantaranya
masuk analisis; 173 pasien tidak memenuhi kriteria inklusi, dan 33 orang tidak
mempunyai data karena kasus TIA. Total 78.4% pasien ditangani oleh pakar stroke
dalam 24 jam (Tabel 1). Nilai median pasien menginap di rumah sakit adalah selama
4 hari. Karakteristik dasar pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Dua gejala klinis yang
paling sering adalah kelemahan (55.0%) dan gangguan bicara (48.3%). Pasien yang
dievaluasi oleh pakar stroke dalam 24 jam setelah onset gejala mempunyai skor
ABCD lebih tinggi dari pasien yang dilihat setelah 24 jam; nilai rata-rata skor ABCD
adalah 4.71.5 pada pasien yang dilihat dalam 24 jam, dibandingan dengan 3.81.6
pada pasien yang dilihat setelah 24 jam (P<0,001)

Investigasi dan Tatalaksana


Temuan utama dari investigasi tercantum pada Tabel 2. Pengobatan yang diberikan
sebelum masuk dan pada saat pulang dicantumkan pada Tabel 3. Selama evaluasi,
5.0% pasien (199 dari 3960 pasien yang datanya tersedia) menerima diagnosis baru
atrial fibrilasi, dan 66.8% dari pasien ini (133 pasien) menerima terapi antikoagulan
sebelum pulang. Stenosis karotis 50% atau lebih ditemukan pada 15.5% pasien (618
dari 3993 pasien), dan 26.9% dari mereka (166 pasien) melakukan revaskularisai
carotis sebelum pulang. Angka penggunaan obat yang dilaporkan di 3 bulan dan 12
bulan sama dengan angka penggunaan obat saat pulang. Di 12 bulan, nilai rata-rata
tekanan darah sistolik adalah 13317 mmHg, dan nilai rata-rata kolesterol LDL
9534 mg/dl.

Keluaran
Saat ekstrasi database (24 Juli 2015), pasien telah diikuti dalam waktu
median 27.2 bulan; 4200 pasien (91.6%) meninggal atau setidaknya menjalani 1
tahun follow-up. Dalam 1 tahun, total 274 kejadian keluaran primer terjadi (25
meninggal karena sebab kardiovaskular, 210 stroke nonfatal, dan 39 sindrom koroner
akut nonfatal), sesuai dengan estimasi Kaplan-Meier yaitu angka kejadian keluaran
primer 6.2% (95% CI, 5.5 7.0) (Figur.1). Keluaran sekunder, kematian dari
beberapa penyebab terjadi pada 80 pasien (estimasti Kaplan-Meier, 1.8%),
kekambuhan stroke atau TIA terjadi pada 533 pasien (12.0%), kejadian sindrom
koroner akut pada 46 pasien (1.1%), dan perdarahan pada 87 pasien (2.0%),
termasuk 16 dengan perdarahan sedang-berat dan 18 dengan perdarahan mayor
(Tabel 4).
Angka stroke dalam 2 hari, 7 hari, 30 hari, 90 hari, dan 1 tahun berdasarkan
waktu dari onset gejala sampai evaluasi medis dan berdasarkan skor ABCD yang
ditunjukkan pada Figure 4 Suplementary Appendix. Secara keseluruhan, stroke
terjadi pada 67 pasien (Estimasi Kaplan-Meier, 1.5%) dalam 2 hari setelah gejala
onset yang ada pada kejadian terkualifikasi, pada 95 pasien (2.1%) dalam 7 hari,
pada 128 pasien (2.8%) dalam 30 hari, pada 168 pasien (3.7%) dalam 90 hari, dan
pada 224 pasien (5.1%) dalam setahun. Resiko stroke cenderung meningkat dengan
skor ABCD, dengan resiko satu tahun kisaran 0% (skor 0) sampai 9.6% (skor 7).
Total 22% stroke terjadi pada pasien dengan skor ABCD kurang dari 4.

Prediktor Keluaran
Figur 2 menunjukkan resiko stroke yang belum sesuai dengan waktu dari onset
gejala sampai evaluasi oleh pakar stroke, skor ABCD, temuan pencitraan otak, dan
sebab stroke. Pada multivariable analisis regresi Cox yang memasukkan temuan
pencitraan, skor ABCD, dan penyebab stroke berdasarkan klasifikasi TOAST, 3

variabel berikut secara independen berhubungan dengan risiko 1 tahun; multiple


infark serebral akut pada pencitraan otak (95% CI, 1.46 3.21; P<0.001), skor
ABCD 6-7 (95% CI, 1.41 - 3.42; P<0.001), dan aterosklerosis arteri besar (95% CI,
1.29 3.13; P=0.002). Hasilnya sama ketika model regresi Cox dicocokkan ulang
dengan memassukkan skor ABCD sebagai variable lanjut (95% CI, 1.10 1.37;
P<0.001), multiple infark akut sebagai variable biner (95% CI, 1.43 3.00;
P<0.001), dan aterosklerosis arteri besar sebagai variable biner (95% CI, 1.11 2.11;
P=0.008). Setelah tuduhan data yang hilang untuk skor ABCD, temuan pencitraan
otak, dan klasifikasi TOAST, estimasinya sama. Sensitivitas analisis terbatas pada
pasien yang menjalani pencitraan difusi-berat badan atau 90 hari resiko stroke
mengarah pada hasil yang sama.
DISKUSI
Proyek TIAregistry.org memasukkan 4789 pasien yang diikuti selama 2,5
tahun pada 61 klinik TIA; 78% pasien yang dievaluasi oleh pakar stroke dalam 24
jam setelah onset gejala. Dalam setahun, Kaplan Meier mengestimasikan risiko
keluaran campuran yang fatal mayor atau kejadian kardiovaskular nonfatal sebesar
6.2%, dan mengestimasikan risiko stoke sebesar 5.1%. Risiko kekambuhan stroke
dalam 2 hari, 7 hari, 30 hari, 90 hari, dan 1 tahun kurang dari setengah dari yang
diperkirakan penelitian kohort sebelumnya; misalnya, risiko stroke dan kejadian
vaskular lainnya dalam 90 hari penelitian kohort sebelumnya sebesar 12 sampai
20%, dibandingkan dengan 3,7% di kelompok kami. Angka kejadian yang lebih
rendah di penelitian cohort kami dapat dijelaskan dengan implementasi strategi
preventif stroke sekunder (contoh, inisiasi cepat obat antiplatelet, antikoagulasi oral
pada fibrilasi atrium, revaskularisasi urgen pada pasien dengan stenosis carotis kritis,
dan pencegahan sekunder lainnya seperti pengobatan dengan statin dan obat penurun
tekanan darah) di klinik TIA kontemporer daripada di tempat dimana histori kohort
menerima perhatian.
Temuan-temuan dari banyak tempat yang terdaftar saat ini menunjukkan
bahwa stroke risiko rendah dilaporkan oleh registrasi pusat-tunggal pada pasien yang
memiliki TIA atau stroke minor dan yang menerima perawatan klinik TIA yang
diselenggarakan untuk evaluasi dengan cara yang cepat dapat dicapai dalam berbagai

pengaturan selama pasien dievaluasi dan diobati untuk TIA akut dan minor stroke
dalam situasi yang mendesak. Efikasi awal, perawatan intensif dengan agen
antitrombotik juga telah dibuktikan pada clopidogrel akhir-akhir pada di-High-Risk
Patients with Acute Nondis- abling Cerebrovascular Events (CHANCE) trial, yang
termasuk pasien dengan TIA atau stroke ringan yang dirawat dalam waktu 24 jam
setelah onset gejala. Hal ini terbukti dari gambaran Kaplan-Meier yang menunjukan
bahwa kejadian stroke meningkat dalam percobaan CHANCE yang sebagian besar
manfaat terapi antiplatelet ganda dibanding dengan terapi tunggal dicapai dalam 8
hari setelah onset gejala.
Hasil baik terlihat di proyek TIAregistry.org tidak dijelaskan oleh populasi
bahwa risiko lebih rendah dari populasi di kohort sebelumnya. Lebih dari dua pertiga
kohort mendapatkan ABCD skor 4 atau lebih, dan risiko yang kami lihat rendah di
setiap lapisan skor ABCD. Lenih dari 75% pasien yang diperiksa dalam 24 jam
setelah onset gejala, yang dipastikan bahwa kejadian rekurensi awal diidentifikasi.
Panjang median dirawat di rumah sakit selama 4 hari tidak merefleksikan beratnya
TIA, karena 70% pasien memiliki modifikasi skor Ranking 0 dan sisanya memiliki
modifikasi skor Rangking 1. Pasien dengan ketaatan baik untuk rekomendasi
pengobatan dievaluasi saat pulang dan dalam setahun (Tabel 3), dengan angka
pengobatan sama dengan yang dilaporkan dalam register SOS-TIA dan EXPRESS,
yang mana membuat itu masuk akal bahwa risiko observasi saat follow-up
merupakan risiko stroke yang tetap setelah pengobatan faktor risiko, seperti terapi
antikoagulasi untuk fibrilasi atrium dan antihipertensi dan pengobatan statin untuk
menurunkan nilai tekanan darah dan lipid untuk target rekomendasi. Pilihan evaluasi
keluaran primer tidak hanya 90 hari, melainkan umumnya menggunakan seperti titik
waktu follow-up pada percobaan TIA atau stroke minor, tetapi juga 1 tahun dipicu
oleh angka kejadian yang rendah setelah 90 hari follow uo. Risiko 1 tahun tetap
merepresentasikan risiko jangka pendek sejauh pencegahan stroke yang dilakukan
dikhawatirkan.
Pada penelitian ini, pencitraan otak memperlihatkan multipel infark, skor
ABCD 6 atau 7, dan aterosklerosis arteri besar dihubungkan dengan lebih dari risiko
stroke 2 kali lipat. Meskipun banyak penurunan angka kejadian daripada di histori
kohort, kami menemukan skor ABCD tetap efektif pada tingkatan risiko di

10

pengobatan kohort yang mendesak dan intensif, tetapi kami juga melihat 22%
rekurensi stroke terjadi pada pasien dengan skore ABCD kurang dari 4 dan dengan
penyebab pokok yang bisa dicegah seperti fibrilasi atrium dan stenosis arteri karotis
interna ipsilateral sebanyak 50% atau lebih.

Faktor lain secara independen membantu mengelompokkan risiko


kekambuhan stroke, seperti kehadiran infark multipel pada neuroimaging sebuah
temuan baru pada registrasi ini. Temuan ini bisa dijelaskan dengan ruptur plak

11

dengan emboli distal multipel atau emboli yang berasal dari jantung. Temuan kami
juga menunjukkan bahwa aterosklerosis arteri besar adalah subtipe stroke yang
berhubungan dengan risiko tinggi yang signifikan daripada risiko oleh etiologi
subtipe stroke lainnya (P<0.001) (Figur 2D). Dalam kejadian penyakit jantung
(seperti fibrilasi atrium), terapi antikoagulasi sebagai tambahan untuk kontrol faktor
risiko sangat efektif bahwa sisa risiko stroke setelah intervensi ini kemungkinan
sangat rendah. Pada pasien dengan penyakit pembuluh darah kecil, terapi penurunan
tekanan darah sangat efektif ketika dikombinasikan dengan manajemen faktor risiko
lain dan terapi antiplatelet.
Registrasi ini mempunyai limitasi yang penting. Pertama, lokasi tidak
dipilih secara acak tetapi cukup dipilih berdasarkan eksistensi klinik TIA atau
dedikasi pengobatan pasien dengan TIA, sengan setidaknya 100 TIA dievaluasi per
tahun selama 3 tahun sebelumnya. Angka median pasien yang didaftarkan disetiap
tempat sebanyak 54, dengan kisaran 1 sampai 640 (banyak tempat yang sudah
bergabung terlambat mendaftar). Penelitian ini menunjukkan setiap investigator
terlalu berekspektasi tinggi terhadap angka rekrutmen tahunan mereka atau tidak
semua pasien masuk dalam registrasi. Namun, 4789 pasien yang ikut selama 2,5
tahun pada 61 tempat merepresentasikan angka inklusi rata-rata mengalami banyak
peningkatan dari percobaan klinis terakhir yang melibatkan populasi yang sama.
Registrasi kami condong memperbanyak spesialis stroke dan mungkin memasukkan
pasien kohort yang mempunyai karakteristik yang berbeda dari pasien dalam
penelitian berbasis populasi tetapi kemungkinan merepresentasikan pasien yang
direkrut dalam percobaan klinis. Kedua, karena keterbatasan sumber daya, kami
mampu mengaudit hanya 10% dari data untuk akurasi. Meskipun kejadian keluaran
primer dan pendarahan besar dilaporkan, kejadian keluaran utama mungkin tidak
dilaporkan dalam registri. Untuk alasan ini, keluaran utama kami hanya mencakup
titik akhir, yang tidak mungkin dilewatkan. Ketiga, dari 4583 pasien yang dianalisa,
4200 (91,6%) memiliki data follow up 1 tahun yang tersedia saat analisis ini.
Faktanya bahwa data tersebut hilang pada 380 pasien yang mungkin sedikit
memengaruhi angka kejadian 1 tahun
Pada proyek TIAregistry.org, kami mengobservasi penurunan angka kejadia
kardiovaskular setelah TIA atau stroke minor dari kohort sebelumnya. Temuan kami

12

mungkin merefleksikan risiko kontemporer kejadian rekurensi kardiovaskular


diantara pasien dengan TIA atau stroke minor yang diterima klinik TIA dan yang
menerima kontrol faktor risiko dan pengobatan antitrombotik sebagai rekomendasi
pedoman terkahir. Walaupun kami menemukan bahwa skor ABCD merupakan
prediktor yang baik untuk risiko, temuan kami menunjukkan bahwa penilaian
terbatas yang mendesak pada pasien dengan skor 4 atau lebih akan terlewat 20% dari
orang-orang yang mengalami stroke berulang dini. Infark multipel pada
neuroimaging dan penyakit aterosklerosis arteri besar juga prediktor kuat independen
kejadian rekurensi vaskular. Hasilnya dapat membantu dalam merancang dan
menginterpretasi percobaan acak kedepannya.

13