ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
DI RUANG MAWAR
RSUD BANGLI
TANGGAL 04 NOVEMBER s/d 05 NOVEMBER 2016
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama

: Ny. K

Umur

: 70 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Hindu

Suku

: Indonesia

Alamat

: Br. Tanggahan Talang Jiwa, Susut, Bangli

Tanggal masuk

: 1 November 2016

Tanggal pengkajian

: 4 November 2016

Sumber informasi

: Pasien , Keluarga pasien dan rekam medis pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab

: Kadek Murah Wahyudi

Hub dengan pasien

: Anak Kandung

2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

Keterangan Genogram :
1.

= Perempuan

2.

= Perempuan yang sudah meninggal

3.

= Laki-laki

4.

= Laki- laki yang sudah meninggal

5.

-------- = Tinggal serumah

6.
7.

= Garis keturunan
P

= Pasien

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Saat MRS Pasien mengeluh lemas di separuh tubuhnya yaitu di bagian
ekstremitas atas kiri sejak 6 hari yang lalu. Saat pengkajian pasien
mengatakan sering terjaga saat tertidur.
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pertama kali sakit pasien baru bangun tidur. Pasien mengeluh lemas di
separuh tubuhnya yaitu di bagian ekstremitas atas kiri yang , sakit kepala
yang berat dirasakan sampai leher belakang , keadaaan tersebut terjadi
sekitar 3 jam yang lalu sebelum datang ke rumah sakit,

sakit kepala

tersebut sejak awal kejadian sampai sekarang masih menetap tidak ada
perubahan .Pasien sempat dibawa oleh keluarganya berobat ke klinik dokter
spesialis penyakit dalam. Kemudian dokter merujuk pasien ke rumah sakit
Bangli dengan diagnosis stroke non hemoragik. Pasien diterima di UGD
pada pukul 18.40 wita tanggal 1 November 2016.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengantar pasien ke RSUD Bangli.setelah dirujuk dari
dokter spesialis penyakit dalam
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pasien sebelumnya memiliki hipertensi tidak terkontrol
Pernah dirawat
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi
3 gelas/hari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis pasien : Stroke Non Hemoragik
Theraphy yang diberikan :
IFVD Nacl 0,9% 16 tpm
Injeksi Citicoline 2 x 500 mg
Injeksi Ranitidine 2x 1 ampul
Asetosal 1 x 80 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Sanmol 1 fls 30 tpm
4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Persepsi pasien dalam menghadapi penyakitnya mempercayakan perawatanyya
terhadap pelayanan kesehatan khususnya RS.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Frekuensi makan pasien: porsi sedang dalam satu kali makan. Frekuensi
minum pasien : 1000 cc/ hari. Diet pasien : bubur/ diet rendah garam.
c. Pola. eliminasi
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB. Pasien mengatakan frekuensi
buang air kecil : 500 ml/ hari.pasien menggunakan pampers
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi: Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan waktu tidurnya : jam.Lama tidur : 4 jam/ hari.pasien
mengatakan sering terjaga saat tertidur. pasien mengatakan sulit untuk
tertidur, tidur tidak memuaskan, menyatakan tidak merasa cukup istirahat.
f. Pola kognitif-perseptual
pasien mengatakan belum mengetahui secara mendetail tentang penyakit yang
dideritanya.tetapi pasien mempersepsikan karena penyakit yang dideritanya
diharuskan dirawat dirumah sakit serta menyebabkan dirinya tidak bisa tidur.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pada saat pengkajian pasien berharap agar segera pulang dan cepat sembuh.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan dirinya sudah menopouse sejak umur 50 tahun. Tidak
menggunakan KB. Pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara. Status sudah menikah
i. Pola peran-hubungan
Pasien mampu berbicara dengan keluarga dengan komunikasi verbal
j. Pola manajemen koping stress
Keluarga mengatakan dalam pengambilan keputusan pasien biasa meminta
bantuan dari keluarga dan jika sedang bingung pasien mencari pemecahan
masalah bersama keluarga
k. Pola keyakinan-nilai
Keluarga mengatakan yang menjadi sumber kekuatan adalah keluarga yang
memberi semangat kepada pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien biasa
bersembahyang di rumah. Pasien mengatakan kukunya tidak boleh dipotong
saat sakit.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum

:.lemah

Tingkat kesadaran : Composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma

GCS

: verbal 5 psikomotor : 6 mata: 4

b. Tanda-tanda vital : Nadi :82x/ menit Temp: 37,8 C RR : 20 x/ menit

TD :140/80 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Bentuk kepala normochepale/ simetris. .tidak ada lesi tidak ada
perdarahan.Rambut dominan putih. Warna wajah pucat, Penglihatan pasien
normal. Sklera tidak ikterik. Konjungtiva pucat . adanya kantung mata .
mata sayu. Pupil isokor. Hidung pasien normal. Tidak ada tarikan cuping
hidung. Pendengaran pasien normal.adanya serumen warna serumen
kuning.membran mukosa pucat . Mulut dan tenggorokkan normal. Gigi
ompong. Leher tidak ada pembesaran tyroid. Tidak ada lesi nadi karotis
teraba. Pembesaran limfoid tidak ada.
2) Dada
Paru
Frekuensi nafas teratur.kualitas normal. Suara nafas vesikuler. Tidak ada
sumbatan jalan nafas. Tidak ada retraksi dada.tidak ada nyeri tekan.dada
simetris.
Jantung
Nadi pasien : 82x/menit. Kekuatan : lemah. Irama teratur. Suara
jantung :S1S2 tunggal regular
3) Payudara dan ketiak
Tidak ada benjolan di payudara.
4) Abdomen
Adanya nyeri pada abdomen. nyeri dirasakan meringis. Durasi hilang
timbul. Skala nyeri dari rentang 0 10 : 3.nyeri dirasakan 10 menit.
5) Genetalia
Pasien menggunakan pampers.
6) Integumen
Turgor kulit elastis.tidak ada laserasi. Warna kulit normal.
7) Ekremitas
Atas

Akral hangat. Tidak ada edema. Terpasang infus di bagian ektremitas atas
kiri..ADLs terbatas
Kekuatan otot
555
555

444
444

Bawah
.tidak ada varises. Tidak ada edema. Capilarry refill time 2 detik
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Pasien dalam keadaan baik.( composmentis)
Pengkajian saraf kranial
Nervus I
Subyektif

: tidak ada gangguan penciuman

Obyektif

: Tidak diperiksa

Nervus II
Visus

kanan

kiri

: > 2/60

> 2/60

Hemianopsi

: ( -)

(-)

Warna

: normal

normal

Funduskopi

: tdl

tdl

Nervus III , IV , VI

kanan

kiri

Kedudukan Bola Mata

Ditengah

ditengah

Pergerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Bentuk

: bulat

bulat

Ukuran

: 3 mm

3 mm

kanan

kiri

Motorik

: dbn

dbn

Sensibilitas

: dbn

dbn

Pupil

Nervus V

 Refleks kornea
Langsung

: (+)

(+)

Konsesuil

: (+)

(+)

Nervus VII
Otot wajah dalam istirahat
Dahi

simetris

Mata

tertutup sempurna tertutup sempurna

Sudut bibir

: sudut tidak turun

sudut turun

Mengerutkan dahi

tidak ada deviasi

tidak ada deviasi

Mengerutkan dahi

tidak ada deviasi

tidak ada deviasi

Senyum

tidak ada deviasi

tidak ada deviasi

Otot wajah saat kontraksi

Nervus VIII
Bisikan

( +)

(+)

Langit langit lunak

simetris

simetris

Menelan

normal

normal

Disfoni

(-)

(-)

Tremor

(-)

(-)

Fasikulasi

(-)

(-)

Atrofi

(-)

(-)

Nervus IX , X, XI , XII

Lidah

Pemeriksaan Reflek
Refleks Pupil

kanan

kiri

Rangsangan cahaya langsung

: (+)

(+)

Rangsangan cahaya tidak langsung

: (+)

(+)

Rangsangan akomodatif

: (+)

(+)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium
Pemeriksaan Darah lengkap (Blood OT) tanggal 1 November 2016
Ny. K
WBC

Normal Rate
7,1 DE

109/1

3,5 - 10,0
8

LYM%
LYM
MID
MID%
GRAN
GRA%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW%
RDW a
PLT
MPV
PDW
PCT

32,4
2,3
0,4
5,8
4,4
61,8
4,11
12,7
36,0
87,6
30,9
35,3
10 ,5
57,6
178
7,1
9,9
0,12

%
109/1
109/1
%
109/1
%
1012/l
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
%
Fl
109/l
Fl
Fl
%

15 -50,0
0,5 -5,0
0,1 - 1,5
2,0 - 15,0
1,2 - 8,0
35,0 - 80,0
3,50 - 5,50
11,5 - 16,5
35,0 - 55,0
75,0 - 100,0
25,0 - 35,0
31,0- 38,0
11,0 -16,0
30,0 - 150,0
150 - 400
8,0 -11 ,0
0,1 - 99,9
0,01 - 9,99

Pemeriksaan SERUM tanggal 1 November 2016

Tes

satuan

referensi rentang nilai

ket
high

1. Glucose sewaktu

153

mg/dL

75 115

2. Urea

18

mg/dL

10 50

3. Creatinin

0,83

mg/dL

0,5- 1,1

b. Foto thorackAp
Corakan bronchovaskular kesan normal
Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor kesan membesar dengan apex tertanam ,pinggang jantung ramping ,
aorta tidak dilatasi
Klasifikasi pada knob
Kedua sinus kesan lancip
Tulang tulang dada tampak infark
Kesimpulan : pulmo kesan normal , artheroclerosis aorta
c. Ct Scan
Lesi hipoden pada centrum semiovale kanan
Densitas grey dan white matter area lain dalam batas normal
9

Griy dan sulci kesan prominent di parietalis

Tidak tampak mid line shift
Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid kesan normal
Thalamus , cerebellum dan CPA kesan dalam batas normal
Klasifikasi fisiologis halus pada pineal body dan plexus choroid
Tidak tampal deviasi septum nasi
Tidak tampak perselubungan pada sinus parasanal
Kesimpulan : gambaran infark di daerah centrum semovale kanan, infark
lama di area ganglion basalis kanan periventrikelcornu anterior ventrikel
lateral kanan , fokal atrofi cerebri.

10

ANALISA DATA
No
1

Tgl

Data

Penyebab/Interpretasi
Halangan lingkungan

4 DS :
November
2016

Masalah
Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan sering terjaga tertidur.

pasien mengeluh sulit untuk tertidur, tidur
tidak memuaskan, menyatakan tidak merasa
cukup istirahat. Pasien mengatakan waktu
tidurnya : jam. Lama tidur : 4 jam/ hari
DO :
Pasien tampak

lemah.

Pasien

tampak

gelisah. Warna wajah pucat,. Konjungtiva

pucat adanya kantung mata . mata sayu.

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Dx

Tgl Muncul Dx Keperawatan

Tgl teratasi

TTd

11

DX 1

04
November
2016

Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan

ditandai dengan sering terjaga tanpa jelas penyebabnya, kesulitan

05
November
2016

jatuh tertidur, ketidakpuasan tidur , merasa tidak cukup istirahat

dan perubahan pola tidur normal.

C.

PERENCANAAN
No
Dx

Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

12

Dx 1

NOC

NIC
Sleep enhancement
1. Mengetahui keadaan pola
1. Monitor / catat kebutuhan tidur
tidur pasien agar dapat
pasien setiap hari
menentukan
tindakan
2. Determinasi efek - efek medikasi
selanjutnya
guna
terhadap pola tidur
3. Jelaskan pentingnya tidur yang
mengatasi gangguan pola

1. Anxiety reduction
2. Comfort level
3. Pain level
4. Rest : extent and pattern
5. Sleep :extent and pattern
Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan 1 x 24 jam diharapkan

pola tidur pasien dapat normal
dengan skala 0 5 : 5. Dengan
criteria hasil : Jumlah jam tidur
dalam batas normal 6-8 jam / hari.

Pola tidur, kualitas dalam

batas normal

adekuat
4. Diskusikan dengan pasien dan

tidur.
2. Untuk mengetahui efek

keluarga pasien tentang teknik

obat

tidur yang tepat bagi pasien

5. Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
6. Ciptakan
lingkungan
nyaman
.

obat

gangguan

terhadap
pola

tidur

pasien.
yang 3.

Untuk

memudahkan

pasien dalam memahami

pentingnya istirahat tidur
dalam penyembuhannya.
4. Untuk

memudahkan

Perasaan segar setelah tidur

pasien

melakukan

atau istirahat

istirahat

Mampu

normal

mengidentifikasi

hal - hal yang meningkatkan

tidur.

tidur

yang

5. Untuk memfasilitasi dan

sebagai penghantar tidur

13

sebelum pasien
melakukan istirahat /
tidur yang normal
6. Untuk menjaga
kenyamanan dan privasi
pasien

D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl
Jumat , 4
November
2016

Jam
Pukul
14.00
WITA

No Dx
DX 1

Respon Klien
Evaluasi Formatif
Memonitor / catat kebutuhan tidur pasien Pasien mengeluh sering terjaga tertidur.
Tindakan Keperawata

setiap hari

TTD

pasien mengeluh sulit untuk tertidur, tidur

tidak memuaskan, menyatakan tidak merasa

14

cukup istirahat. Waktu tidurnya : jam

Lama tidur : 4 jam/ hari. rentang skala tidur :
Mengobservasi TTV pasien ( Nadi , Suhu, 0 5: 2
Pukul
15.00
WITA

Respirasi , Tekanan Darah pasien ) Tiap 8

DX 1

jam.

Suhu : 37,8C
TD : 140/80 mmHg

Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Nadi : 84x/menit
RR :20x/menit

Pukul
15.30
WITA

DX 1

Pasien mengatakan memahami tentang

Memonitoring tetesan Infus tiap 2 jam

pentingnya pola istirahat tidur untuk

kesembuhannnya

Pukul
15.50
WITA

DX 1

Menciptakan lingkungan yang nyaman

Infus pasien menetes lancar. Tidak ada
edema.tidak ada tanda- tanda infeksi

Pukul
16.00
WITA

DX 1

Memonitoring tetesan Infus tiap 2 jam

Pukul
17.50
WITA

DX1

Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga Infus pasien menetes dengan lancar. Tidak ada

Pasien mengatakan nyaman

pasien tentang teknik tidur yang tepat bagi tanda tanda infeksi. Tidak ada edema.
pasien

15

Pukul
19.00
WITA

DX 1
Pasien mengatakan bisa tertidur setelah
Memonitor / catat kebutuhan tidur pasien

diberikan teknik tidur yang tepat.

setiap hari

Sabtu , 5
November
2016

Pukul
14.00
WITA

DX 1
Mengobservasi TTV pasien ( Nadi , Suhu, Pasien mengatakan tidak mengalami
Respirasi , Tekanan Darah pasien ) tiap 8 kesulitan dalam aktivitas/tidur.pasien
jam

mengatakan nyenyak saat tertidur. Tidak

terjaga saat melakukan aktivitas/tidur. Pasien
merasa tidak cukup dalam melakukukan

Memonitoring tetesan infus tiap 2 jam

istirahat/tidur. Lama tidur : 7 jam/ hari.

waktu tidur : 2 jam.
rentang skala tidur : 0- 5: 5

Pukul
15.00
WITA

DX 1
RR : 20 x/ menit
Suhu : 37C
Nadi : 82x/ menit

16

Tekanan Darah : 160/ 80 mmHg

Pukul
16.00
WITA

Infus menetes dengan lancar.tidak ada edema.

Tidak ada tanda tanda infeksi.
(IVFD Nacl 0,9% 16 tpm )

E.

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No

Hari/Tgl

Jam

No
Dx

Evaluasi

Ttd

17

1.

Sabtu, 5
November
2016.

20. 00

DX 1

S: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam aktivitas/tidur.

nyenyak saat tertidur. Tidak terjaga saat melakukan aktivitas/tidur.
Merasakan puas setelah melakukan aktivitas/ tidur.
O: Pasien tampak segar.. Konjungtiva merah muda, tidak

adanya

kantung mata . pasien tampak nyenyak saat melakukan aktivitas/ tidur.

Rentang skala tidur : 0 5 : 5
A : Masalah sudah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

18