Abstrak :

Metode kontrasepsi hormonal yang banyak digunakan di Perancis, baik kombinasi oral
estrogen-progestin maupun non-oral. Metode pengiriman estrogen-progestin (patch, cincin
vagina), serta bentuk-bentuk oral, implan dan perangkat intra-uterine yang memberikan
hanya progestin. Kontrasepsi hormonal memiliki dampak sederhana pada lipid dan
metabolisme karbohidrat, tetapi kontrasepsi estrogen-progestin telah dikaitkan untuk berbagai
risiko vaskular. Secara keseluruhan, risiko trombosis vena dikalikan dengan faktor sekitar 4x,
tergantung pada usia, senyawa yang digunakan, dan faktor risiko lain (termasuk trombofilia
biologi dan sejarah pribadi trombosis), sedangkan risiko kejadian arteri hanya meningkat
pada wanita dengan faktor risiko. Data yang tersedia menunjukkan tidak ada risiko kelebihan
dengan kontrasepsi berbasis progestin, namun studi jauh lebih sedikit telah dilakukan. Atas
inisiatif Perancis Society of Endocrinology, sebuah kelompok ahli bertemu pada tahun 2010
untuk mencapai konsensus tentang penggunaan hormon. Metode kontrasepsi pada wanita
dengan pembuluh darah atau risiko metabolik faktor, berdasarkan data yang tersedia dan
pedoman internasional yang diterbitkan oleh WHO pada tahun 2009 dan kemudian
disesuaikan dengan konteks Amerika Serikat. Teks berikut, sengaja terbatas pada kontrasepsi
hormonal, dimaksudkan untuk berfungsi sebagai panduan ketika meresepkan dalam situasi
klinis tertentu, seperti keluarga atau sejarah pribadi arteri atau tromboemboli vena, atau
adanya faktor risiko kardiovaskular (hipertensi, merokok, diabetes, dislipidemia, obesitas).
2012 Diterbitkan oleh Elsevier Masson SAS. *
1. Perkenalan
Di Perancis, data epidemiologi terbaru mengkonfirmasi bahwa sangat Sebagian besar wanita
menggunakan kontrasepsi medis. Menurut survei nasional besar yang dilakukan pada tahun
2005 [1], tiga di empat wanita berusia 15-49 tahun menggunakan kontrasepsi, berdasarkan
pada metode medis di 82% kasus. Meskipun cakupan yang luas ini, kegagalan kontrasepsi
sering terjadi: di Perancis, sepertiga dari kehamilan yang tidak direncanakan dan 40%
perempuan melakukan aborsi setidaknya sekali selama hidup reproduksi mereka. Akibatnya,
kontrasepsi harus efektif dan sederhana untuk gunakan, bertemu perempuan dan preferensi
pasangan ', dan menimbulkan minimal ancaman bagi kesehatan. Risiko pembuluh darah yang
berpotensi terkait dengan penggunaan kontrasepsi hormonal, termasuk vena tromboemboli
dan acara arteri jarang (terutama stroke), adalah fokus saat perhatian. Situasi ini sangat
dibicarakan di, sebagai prevalensi faktor risiko vaskular antar perempuan berkembang pesat.
Pada tahun 2009 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menerbitkan sebuah pedoman
internasional tentang resep kontrasepsi di berbagai situasi, dengan mempertimbangkan
tingkat paparan risiko yang diketahui [2]. Klasifikasi WHO terdiri dari empat tingkatan: level
1 sesuai dengan situasi tanpa pembatasan, dan Tingkat 4 untuk mereka berpose risiko yang
tidak dapat diterima. Pada level 2 manfaat lebih besar daripada risiko, sedangkan pada level 3
risiko lebih besar daripada manfaat.
Atas permintaan Perancis Society of Endocrinology, a kelompok ahli diadakan untuk
mencapai konsensus tentang hormonal kontrasepsi untuk wanita dengan metabolisme dan
pembuluh darah faktor risiko. Setelah memeriksa semua penelitian yang diterbitkan dampak
kontrasepsi hormonal pada risiko vaskular, kelompok ahli menyiapkan pernyataan konsensus

sebagian besar didasarkan pada 2009 WHO rekomendasi [2] dan adaptasi mereka ke Amerika
Serikat konteks pada tahun 2010 [3], sementara beradaptasi kriteria tertentu untuk spesifik
Situasi Perancis.
2. kontrasepsi hormonal di Prancis: saat ini situasi Di Perancis, sebagian besar wanita usia
subur menggunakan metode kontrasepsi. Siapa wanita ini? Apa yang paling umum digunakan
metode? Bagaimana efikasi dan keamanan terjamin? Ini dan pertanyaan lain yang penting
ketika menilai kualitas pelayanan di bidang keluarga berencana. Bagian pertama dari
Dokumen ini merangkum tren saat ini dan isu-isu yang tersisa di bidang kontrasepsi, dengan
fokus pada metode hormonal, yang paling populer di Perancis.
2.1. Tren kontrasepsi di Perancis selama masa tiga dekade Munculnya metode kontrasepsi
yang sangat efektif, dilegalisir di Perancis pada tahun 1967, menandai titik balik bagi
masyarakat dengan memungkinkan wanita Perancis untuk mengontrol kesuburan mereka.
Metode ini, dan terutama "pil" [4], telah sangat sukses, menyebabkan penyerapan yang cepat
[5]. Selama tiga dekade terakhir proporsi wanita yang menggunakan pil meningkat dari 28%
menjadi 45% pada kelompok usia 20 sampai 44 tahun, sedangkan penggunaan perangkat
intra-uterus tumbuh sebesar 8%, dari 9% 17% dari populasi wanita. Sebaliknya, penggunaan
lokal "Penghalang" metode turun dari 31% menjadi 12% pada periode yang sama. Menurut
penelitian Barometer Kesehatan, survei nasional yang besar dilakukan pada tahun 2005,
72,1% dari 14,3 juta wanita Perancis berusia 15-49 tahun kontrasepsi yang digunakan (Tabel
1) [1]. Ini Angka tidak langsung mencerminkan kebutuhan kontrasepsi terpenuhi. memang,
94,8% dari 4 juta non-pengguna tidak perlu kontrasepsi, untuk alasan seperti kehamilan yang
sedang berlangsung, keinginan untuk hamil, infertilitas, atau kurangnya aktivitas seksual [1].
Namun, diperkirakan bahwa 207.000 wanita yang berpotensi berisiko kehamilan yang tidak
diinginkan tidak menggunakan kontrasepsi [1]. Para wanita ini mewakili 2% dari populasi
dianggap "berisiko", karena mereka aktif secara seksual dan tidak hamil atau tidak ingin
hamil. Hfghghfgjfjgghjggk table 1 dan 2
2.2. Penggunaan saat kontrasepsi hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah metode yang paling populer di Perancis (Tabel 2): lebih dari 7
juta perempuan Perancis menggunakan hormonal kontrasepsi, terutama pil (6,1 juta), atau
kurang sering implan subkutan atau perangkat intra-uterine (IUD) berdasarkan levonorgestrel
(meskipun penggunaan metode ini maju). Pemilihan metode kontrasepsi bervariasi dengan
usia (Gbr. 1) [4], mengikuti pola yang cukup jelas, dengan penggunaan kondom di kehidupan
seksual dini, diikuti oleh pil selama hubungan stabil, dan berakhir dengan IUD ketika jumlah
yang diinginkan anak-anak telah tercapai [6]
2.3. Tingkat tinggi kehamilan yang tidak diinginkan
Meskipun meluasnya penggunaan metode kontrasepsi yang efisien, setiap tahun ada sekitar
350.000 kehamilan yang tidak diinginkan di Perancis, yang mewakili sepertiga dari seluruh
kehamilan [7,8]. Dari jumlah tersebut, 62% berakhir dengan aborsi, yang mewakili 21% dari
jumlah total kehamilan di Perancis [8]. Kehamilan yang tidak diinginkan yang menyebabkan
aborsi tidak hanya menyangkut wanita muda yang ingin menunda orang tua, tetapi juga
wanita yang lebih tua yang tidak ingin punya anak lagi atau yang ingin ruang kelahiran
mereka [9]. Dengan demikian, 39% dari aborsi melibatkan wanita di bawah 25 tahun, namun

wanita 38% keprihatinan usia 30 tahun atau lebih. Gambar. 1. Pilihan Kontrasepsi menurut
umur pada populasi umum [4]. Tiga faktor utama yang berkontribusi terhadap sejumlah besar
ini kehamilan yang tidak diinginkan adalah kurangnya atau penghentian kontrasepsi, tingkat
tinggi kegagalan kontrasepsi, dan penggunaan kurang efektif metode [10]. Sebuah survei
besar perempuan wakil dari orang-orang mencari aborsi di Perancis pada tahun 2007
menunjukkan bahwa hanya sepertiga dari kasus melibatkan minoritas perempuan yang
terkena ini risiko dan tidak menggunakan kontrasepsi (kurang dari 3% dari perempuan usia
subur) [11]. Dua pertiga dari aborsi akan Oleh karena itu disebabkan oleh kegagalan
kontrasepsi [11]. Kehamilan ini tidak terbatas pada wanita yang menggunakan metode alami
atau penghalang, tetapi juga mereka menggunakan metode yang lebih aman, terutama pil,
karena masalah dengan kepatuhan [11].
2.4. Pilihan metode kontrasepsi Efektivitas, kenyamanan dan keamanan adalah tiga faktor
bahwa dokter harus mempertimbangkan ketika memberikan wanita dengan informasi yang
diperlukan untuk membuat suatu pilihan dari Metode kontrasepsi.
2.4.1. Khasiat Kontrasepsi .
Tingginya tingkat kehamilan yang tidak diinginkan terkait dengan kontrasepsi Kegagalan
mencerminkan masalah sehari-hari dalam manajemen metode kontrasepsi tertentu. Kesulitankesulitan ini menjelaskan perbedaan besar dalam tingkat kegagalan metode yang berbeda
dalam kondisi yang optimal dibandingkan penggunaan kehidupan nyata [12,13]. Tingkat
kegagalan selama penggunaan optimal didefinisikan sebagai kemungkinan terjadinya
konsepsi selama periode 1-tahun ketika pengguna mengikuti aturan berdasarkan klinis studi
dengan pemantauan ketat. Tingkat kegagalan nyata diperkirakan dari studi kohort yang
menghormati aturan ini bervariasi diantara peserta. Tingkat kegagalan biasanya lebih tinggi
dengan metode yang membutuhkan kepatuhan sehari-hari, seperti kontrasepsi oral,
dibandingkan dengan metode long-acting yang lebih mudah digunakan [10]. Namun, semua
kontrasepsi hormonal lebih efektif daripada alam dan penghalang metode. Akhirnya, tidak
ada bukti bahwa tingkat kegagalan dipengaruhi oleh komposisi pil kontrasepsi, meskipun,
secara teoritis, kendala yang berkaitan dengan penggunaan progestin berbasis kontrasepsi
mungkin menyebabkan kesulitan yang lebih besar.
2.4.2. Penerimaan kontrasepsi
Tingkat kontrasepsi penghentian (termasuk perubahan dalam metode) pada wanita yang
tetap berisiko yang tidak diinginkan ehamilan dapat dianggap menunjukkan penerimaan dari
Metode dan kemudahan penggunaan. Sementara atau berkepanjangan kontrasepsi
penghentian kontribusi yang signifikan terhadap terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan
[14]. Tingkat penghentian untuk Alasan langsung berhubungan dengan metode kontrasepsi
(tidak termasuk kehamilan, keinginan untuk hamil, infertilitas, dan kurangnya seksual
aktivitas) secara langsung tergantung pada metode yang digunakan. Menurut data dari kohort
Cocoon, 11% dari pengguna IUD, 20% dari perempuan pil dan 30% dari wanita yang
menggunakan alam atau penghalang metode menghentikan metode yang mereka pilih selama
tahun pertama, meskipun mereka masih membutuhkan kontrasepsi (meskipun utilitas

pendekatan kontrasepsi ini masih dibenarkan) [14]. Tambahan lagi, tingkat penghentian
cenderung meningkat sebagai dosis estrogen kontrasepsi kombinasi lisan menurun. Hasil ini
Tabel
3
Kombinasi estrogen-progestin kontrasepsi oral yang tersedia di Perancis.
Nama
merek
Dosis
EE
(?
G)
Progestin
Generation
Urutan
Triella
35
Noresthisterone
1
fasa
Stediril
50
Norgestrel
2
monofase
Minidril / Ludeal Ge / Zikiale 30 Levonorgestrel 2 monofase
Adepal
/
Pacilia
30-40
Levonorgestrel
2
Biphase
Trinordiol / Daily Ge / Amarance / Evanecia 30-40 Levonorgestrel 2 fasa
Leeloo
/
Lovavulo
20
Levonorgestrel
2
monofase
Triafemi
/
Tricilest
35
norgestimate
3
fasa
Cilest
/
Effiprev
35
norgestimate
3
monofase
Melodia
/
Minesse
15
Gestodene
3
monofase
/
kontinyu
Harmonet / Meliane / Carlin / Felixita / Efezial 20 Gestodene 3 monofase
Cycleane 20 / Mercilon / Desobel G 20 Desogestrel 3 monofase
Cycleane 30 / Varnoline / Desobel G 30 Desogestrel 3 monofase
Minulet / Moneva // Efezial / Felixita / Carlin 30 30 Desogestrel 3 monofase
Varnoline
continu
30
Desogestrel
3
monofase
21
tab
7
plasebo
Phaeva
/
Perleane
/
Triminulet
30-40
Gestodene
3
fasa
Belara
30
Chlormadinone
asetat
lain
monofase
Diane 35 / Evepar / Holgyeme / Lumalia / Minerva 35 Cyproterone asetat monofase
Jasmine / Convuline / Drospibel 30 30 Drospirenone lain monofase
Jasminelle / Belanette / Drospibel 20 20 Drospirenone lain monofase
Jasminelle
dilanju
20
Drospirenone
lain
monofase
21/7
plasebo
Yaz
20
Drospirenone
lain
monofase
24
tab
/
4
plasebo
Qlaira
E
valerat
(1-3
mg)
Dienogest
Quadriphase
Zoely
E
(1,5
mg)
Nomegestrol
asetat
monofase
konsisten dengan temuan analisis terbaru dari acak uji coba terkontrol, menunjukkan bahwa
kontrasepsi oral yang dikombinasikan mengandung lebih dari 20? g estrogen berhubungan
dengan Tingkat penghentian lebih rendah dari yang mengandung jumlah yang lebih rendah
[15]. Meskipun sebagian besar wanita dengan cepat melanjutkan kontrasepsi setelah
meninggalkan sebuah metode yang diberikan [14], transisi ini periode, bahkan ketika singkat,
menempatkan mereka pada risiko yang signifikan dari kehamilan yang tidak diinginkan. Ini
merupakan
masalah
besar,
karena
beberapa
studi
telah menekankan bahwa proporsi yang signifikan dari wanita yang berhenti mengambil pil
memilih untuk metode yang kurang efektif atau menghentikan semua kontrasepsi [16,17].
2.4.3. Keselamatan
Hal ini penting untuk menjaga keseimbangan antara manfaat dan risiko yang terkait dengan
metode kontrasepsi yang diberikan, sehingga setiap Wanita dapat membuat pilihan yang

tepat, berdasarkan penerimaan dan kemanjuran jangka panjang dan keamanan. Penggunaan
kontrasepsi mungkin merusak dalam situasi medis tertentu, baik karena metode kontrasepsi
memperburuk suatu kondisi yang mendasari, atau karena kondisi yang mendasarinya dan /
atau pengobatannya mengurangi efektivitasnya. Secara khusus, cepat Meningkatnya jumlah
perempuan yang mengembangkan faktor risiko vaskular sementara masih usia subur
menimbulkan masalah serius bagi pilihan strategi kontrasepsi. Memang, wanita dengan
peningkatan risiko kardiovaskular membutuhkan kontrasepsi efektif dalam memesan untuk
menghindari potensi komplikasi kehamilan. Tambahan Pula, metode yang efektif, terutama
yang didasarkan pada pengiriman hormon, dapat meningkatkan risiko vaskular dan
metabolisme, dan khususny kejadian vaskular. Untuk mengatasi masalah kesehatan
masyarakat ini, WHO, dalam hubungannya dengan konsorsium lembaga kesehatan yang
terlibat dalam keluarga berencana, baru-baru ini mengeluarkan pedoman pada pilihan alat
kontrasepsi. Berdasarkan analisis yang mendalam literatur rekomendasi tersebut memeriksa,
antara situasi lain, potensi penggunaan metode kontrasepsi yang berbeda sesuai dengan profil
risiko seorang wanita untuk berbagai kondisi, termasuk pembuluh darah dan gangguan
metabolisme [2].
3. Hormonal metode kontrasepsi yang tersedia di Perancis pada tahun 2010
Pil ini merayakan ulang tahun ke-50 pada tahun 2010. Sejak awal pengembangan oleh
Pincus, dosis etinil estradiol (EE) memiliki menurun selama bertahun-tahun dengan tujuan
mengurangi risiko vaskular peristiwa, terutama tromboemboli. Pada tahun 2010, hormonal
kontrasepsi yang banyak digunakan di Perancis, dan mulut gabungan kontrasepsi tetap paling
populer.
3.1. Kontrasepsi oral kombinasi
Sampai saat ini, estrogen yang digunakan dalam semua kontrasepsi oral yang dikombinasikan
adalah EE, kecuali untuk dua produk. Yang pertama (Qlaira), tersedia sejak tahun 2009,
mengandung estradiol valerat (EV) dan kedua (Zoely), dirilis pada akhir 2011, berisi 17?
estradiol (E). Dosis EE bervariasi di berbagai jenis pil, dari 50 15? g per hari, sedangkan
dosis EV adalah antara 1 dan 3 mg dan dosis E adalah 1,5 mg. Penemuan progestin baru telah
menyebabkan penurunan bertahap dalam dosis EE (Tabel 3). Progestin keluarga norsteroid
diklasifikasikan sebagai firstgeneration (Lynestrenol dan norethisterone), generasi kedua
(Levonorgestrel dan norgestrel), atau generasi ketiga (Gestodene, norgestimate, desogestrel).
Generasi progestin menentukan generasi pil. Progestin milik lainnya Kelas juga digunakan
dalam hubungannya dengan EE atau E, termasuk
tabel
Macrodose Oral progestin-satunya kontrasepsi
Dosis
Tersedia
Obat
kelas
dosis
(mg
21d
Pregnanes
(turunan
Chlormadinone
asetat
2,
5
Medrogesterone
5
Siproteron
asetat

4
yang tersedia di Perancis.
(mg)
Antigonadotropic
/
28)
progesteron)
dan
10
10
10
50
50

Norpregnanes
Nomegestrol
Promegestone 0,25-0,5 0,5

asetat

3,75-5

chlormadinone
asetat
(Belara,
EE),
siproteron
(Diane;
EE),
drospirenone
(Jasmine,
Jasminelle,
EE), Dienogest (Qlaira; EV) dan nomegestrol asetat (Zoely;E).

5
asetat
Yaz;

Kontrasepsi oral gabungan juga dapat diklasifikasikan menurut dengan urutan bulanan
administrasi hormon. Diproduk monophasic, semua tablet yang bulan berisi sama dosis
steroid, sedangkan pil biphasic dan trifasik mengandung dua atau tiga kombinasi hormon
yang berbeda setiap bulan. Di jadwal bulanan terbaru, jumlah tablet yang aktif memiliki telah
meningkat untuk membatasi fenomena melarikan diri, terutama jika pasien lupa untuk
memulai paket baru. Selain itu, beberapa produk mengandung 4-7 pil plasebo untuk
memastikan dosis terus menerus, sehingga membatasi risiko bahwa pasien akan melupakan
dosis harian. Kombinasi estrogen-progestin juga dapat diberikan oleh rute non-oral. Dengan
demikian, cincin vagina memberikan EE dan etonogestrel (NuvaRing) telah tersedia sejak
2004. Perangkat ini dimasukkan selama tiga minggu. Patch mengandung EE dan
norelgestromin (Evra) adalah alternatif lain; patch segar digunakan setiap minggu selama
tiga minggu berturut-turut per bulan.
3.2. Kontrasepsi berbasis progestin
Dua jenis microdose kontrasepsi oral progestin saat ini tersedia: levonorgestrel (0,03 mg per
tablet, Microval) dan desogestrel (0,075 mg per tablet, Cerazette). Macrodose progestin
pil, meskipun banyak digunakan di Perancis, tidak berlisensi untuk tujuan kontrasepsi;
Namun, mereka memiliki alat kontrasepsi efek bila diberikan 21 hari per bulan. Ini progestin
dibagi menjadi dua kelas yang berbeda: pregnanes dan norpregnanes (Tabel 4). Pregnanes,
seperti chormadinone asetat, medrogesterone dan siproteron asetat, adalah progesteron
derivatif. Norpregnanes, seperti nomegestrol asetat (NOMAC) dan promegestone, adalah
turunan 19-norprogesterone. Progestin digunakan untuk tujuan kontrasepsi juga dapat
diberikan oleh rute non-oral. Sebuah perangkat ditanamkan yang memberikan etonogestrel
selama tiga tahun (Nexplanon) telah tersedia sejak tahun 2001, dan formulasi baru adalah
radiopak. Ada yang juga merupakan alat kontrasepsi, dipasarkan sejak tahun 1997, yang rilis
levonorgestrel selama 5 tahun (Mirena). Intramuscular Quarterly suntikan
medroksiprogesteron asetat yang banyak digunakan dalam banyak negara, tapi jarang di
Perancis.
3.3. Kontrasepsi darurat
Meskipun sangat berharga, kontrasepsi darurat harus hanya dapat digunakan sebagai pilihan
lini kedua, tidak pernah sebagai kontrasepsi biasa Metode. Dua jenis obat sekarang tersedia
untuk tujuan ini di Perancis. Yang pertama, tersedia sejak tahun 1999, berisi 1,5 mg
levonorgestrel (Norlevo atau Vikela). Sekarang dijual sebagai tablet tunggal yang akan
diambil dalam waktu 72 jam tanpa kondom hubungan badan. Produk kedua untuk kontrasepsi

darurat (Ellaone), pertama kali dipasarkan pada tahun 2010, berisi 30 mg ulipristal asetat.
Pil ini mengandung kelas baru obat kontrasepsi (Selektif progesteron modulator reseptor) dan
dapat diberikan sampai lima hari setelah berhubungan. Dengan demikian, lebih dari 40
metode kontrasepsi hormon berbasis saat ini tersedia di Perancis, dan oleh karena itu penting
untuk menentukan pilihan terbaik untuk wanita dengan metabolisme diketahui atau faktor
risiko vaskular.
4. kontrasepsi hormonal dan risiko vaskular
4.1. Kontrasepsi hormonal gabungan dan risiko tromboemboli vena
Secara keseluruhan, kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin berhubungan dengan
peningkatan 4 kali lipat risiko vena Peristiwa tromboemboli [18-21], meskipun kejadian
tahunan
masih rendah (<0,5 per seribu). Risiko ini tergantung pada Dosis estrogen: itu adalah lebih
tinggi pada dosis EE harian 50 g daripada? di g 30?, sementara lebih banyak data yang
dibutuhkan pada pil yang mengandung 15 sampai 20? G EE [18-20] (Tabel 5). Risiko juga
bervariasi dengan jenis progestin yang dikombinasikan dengan EE: dengan perbandingan
dengan progestin generasi kedua, pada dosis yang sama dari EE (30? G), risikonya lebih
tinggi dengan progestin generasi ketiga dan juga dengan progestin tertentu seperti
cyproterone asetat dan drospirenone [18-24] (Tabel 6). Faktor kelainan pembekuan
(Penurunan protein S dan tingkat antitrombin, diperoleh resistensi untuk diaktifkan protein C)
yang diamati pada wanita yang menggunaka dikombinasikan kontrasepsi oral pinjaman
masuk akal secara biologis dengan peningkatan risiko trombosis vena [25-30]. Hubungan
Seks globulin mengikat hormon (SHBG) tingkat, yang mencerminkan estrogenik yang iklim
yang disebabkan oleh kombinasi estrogen-progestin, yang lebih tinggi dengan progestin
generasi ketiga, siproteron asetat dan drospirenone dibandingkan dengan progestin generasi
kedua [31-34].
tabel
5
Risiko tromboemboli vena sesuai dengan dosis EE. Usia disesuaikan OR (95% CI) [18].
Dosis EE (? G) Pengguna (%) Levonorgestrel Gestodene Desogestrel
20
11.2
1.1
(0,4-3,1)
0,3
(0,2-0,7)
0,7
(0,4-1,2)
30
84,4
1
1
1
50 4.4 2.2 (1,3-3,7)
Dengan demikian, SHBG juga dianggap sebagai penanda risiko trombosis [35]. Risiko
tromboemboli vena lebih tinggi selama tahun pertama penggunaan [18,21]. Beberapa faktor
predisposisi dapat memodulasi efek thrombogenic kontrasepsi hormonal. Memang, risiko
tromboemboli vena yang berhubungan dengan gabungan kontrasepsi hormonal meningkat
secara signifikan dengan usia, khususnya melampaui 40 tahun [19] (Tabel 7), tetapi juga pada
wanita dengan sejarah pribadi deep vein thrombosis atau paru emboli [36], trombofilia
diwariskan (risiko dikalikan dengan faktor 5 sampai 16) [37], atau faktor risiko lain untuk
trombosis (Obesitas, pasca-melahirkan, operasi, imobilisasi, perjalanan panjang) [19].
Kontrasepsi Gabungan disampaikan oleh rute non-oral (Patch, cincin vagina) juga
meningkatkan risiko tromboemboli (Dengan faktor 3 sampai 4) [38,39], dan mempengaruhi

berbagai pembekuan parameter [34,40-43]. Dengan demikian, seperti dengan pemberian

secara oral, ini produk memodifikasi secara signifikan beredar antitrombin dan protein
Tingkat S, dan ketahanan terhadap diaktifkan protein C, dan juga meningkatkan konsentrasi
SHBG plasma [34]. Meskipun efek samping pil baru yang berisi estradiol belum sepenuhnya
diketahui, ada kemungkinan bahwa asupan oral EV atau E dikaitkan dengan beberapa tingkat
risiko vena.
Tabel
6
Risiko tromboemboli vena yang diamati selama tahun pertama kontrasepsi
berdasarkan EE 30 sampai 40? g dikombinasikan dengan berbagai progestin [19].
Risiko
vena
progestin
ATAU
(95%
CI)
Levonorgestrel
1,91
(1,31-2,79)
Norgestimate
3.37
(2,38-4,76)
Gestodene
4.38
(3,65-5,24)
Desogestrel
5.58
(4,13-7,55)
Siproteron
asetat
6.68
(4,50-9,94)
Drospirenone
7.90
(5,65-11,0)
Tidak ada kontrasepsi oral yang 1
Tabel
7
Risiko tromboemboli vena yang berhubungan dengan lisan gabungan kontrasepsi estrogenprogestin
menurut
umur
[19].
Umur
(tahun)
Tahunan
kejadian
di
non
pengguna
(per
10.000
wanita)
Risiko
relatif
(95%
CI)
Tahunan
kejadian
di
pengguna
(per
10.000
wanita)
<30
1.2
3.1
(2,2-4,6)
3,7
30-40
2.0
5.0
(3,8-6,5)
10,0
40-50 2,3 5,8 (4,6-7,3) 13.3
4.2. Progestin-satunya kontrasepsi dan risiko vena tromboemboli
Enam penelitian yang dilakukan terutama di Eropa, tetapi termasuk satu dilakukan oleh WHO
di beberapa benua, diterbitkan sebelum tahun 2002. Sebuah meta-analisis pertama yang
mencakup hanya empat dari Studi ini mengevaluasi risiko tromboemboli vena (Deep vein
thrombosis dari tungkai bawah, emboli paru, atau cerebral trombosis vena) yang
berhubungan dengan kontrasepsi berbasis progestin (OR: 1,45 [95% CI: 0,92-2,26]) [44].

Namun, risiko ini bervariasi sesuai dengan obat [45]. Tidak ada kelebihan risiko tercatat
dengan levonorgestrel 30? g, norethisterone 350? g, desogestrel 75? g, atau IUD
levonorgestrel (Tabel 8) [46]. Epidemiologi awal data microdose progestin berbasis
kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel, dan IUD levonorgestrel, yang sangat
meyakinkan, dengan tidak ada peningkatan yang signifikan dalam risiko tromboemboli vena
relatif terhadap perempuan non-pemakai [18,19]. Hasil ini diharapkan, karena progestin ini
tidak mempengaruhi parameter hemostatik bila digunakan dalam dosis kecil. Hanya satu
studi telah mengevaluasi risiko vena berulang trombosis terkait dengan penggunaan
chlormadinone asetat pada dosis antigonadotropic [47]. Data meyakinkan, karena mereka
menunjukkan tidak ada dampak yang signifikan terhadap risiko (OR: 0,8 [0,2-3,9]),
meskipun wanita memiliki faktor risiko vena (sejarah penyakit vena tromboemboli dan / atau
trombofilia biologis). Namun, ini agak sebuah penelitian kecil dan hasilnya perlu
dikonfirmasi dalam populasi yang lebih besar. Akhirnya, dua studi hubungan antara
medroxyprogesterone acetate dan risiko panggilan trombosis vena untuk berhati-hati [48,49].
Memang, WHO Penelitian menunjukkan tren yang tidak bermakna (OR: 2,19 [0,66-7,26]),
sementara yang lain menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam risiko ini [49]. Sifat
farmakologi dari progestin ini, digunakan pada tinggi dosis, dapat menjelaskan hasil ini.
Tabel
8
Risiko tromboemboli vena yang berhubungan dengan kontrasepsi progestin-satunya
[19,49].
Modus
kontrasepsi
Lidegaard
et
al.,
2009
[19]
van
Hylckama
et
al.,
2010
[49]
Oral
rute
Levonorgestrel
30?
G
atau
norethisterone
350?
g
0.59
(0,33-1,04)
Desogestrel
75?
G
1.10
(0,35-3,41)
IUD
Levonorgestrel
0,89
(0,64-1,26)
0,30
(0,10-1,10)
Risiko relatif (95% CI) saat digunakan, dibandingkan dengan non-pengguna.
Tabel
9
Risiko infark miokard pada wanita menggunakan kombinasi kontrasepsi oral yang
(Dibandingkan dengan perempuan yang tidak menggunakan kontrasepsi oral), menurut
merokok
dan
hipertensi
arteri
(AHT).
Rasio
Odds
(95%
CI)
(Myocardial
infark)
Perokok
dengan
AHT
71,4
(16,5-309)
Perokok
tanpa
AHT
26,6
(7,00-101)

Non
perokok
Non
perokok
Dari studi WHO [55].
4.3.
Dikombinasikan
kejadian iskemik

dengan
tanpa
kontrasepsi

AHT
AHT
oral

16,4
1.10
dan

(3,10-87,7)
(0,12-9,69)
risiko

arteri

Data dari Nurses 'Health Study, pada populasi awal dari 119.061 wanita yang diikuti selama 8
tahun, tidak menunjukkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada pengguna
kontrasepsi oral (OR: 0,95 [0,81-1,11]) [50]. Setelah penyesuaian untuk terkait faktor risiko
kardiovaskular, risiko relatif antara wanita yang digunakan kontrasepsi oral adalah 0,8 (0,61,0) untuk kejadian koroner, 1,0 (0,7-1,3) untuk stroke dan 0,90 (0,7-1,2) untuk
kardiovaskular Kematian [50]. Tidak ada hubungan yang ditemukan antara durasi kontrasepsi
lisan dan risiko kejadian kardiovaskular [50]. Namun, pada wanita saat menggunakan
kontrasepsi oral, relatif risiko kejadian kardiovaskular adalah 2,5 (1,3-4,9), dan 70% dari
kejadian kardiovaskular terjadi di kalangan perokok [51]. Sebuah post hoc analisis
Perempuan Heath Initiative menunjukkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada
wanita dengan riwayat lisan penggunaan kontrasepsi [52]. Dalam studi kasus-kontrol MICA,
yang melibatkan 2.176 perempuan, risiko relatif infark miokard (MI) tidak signifikan
meningkat di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral (OR: 1.4 [0,78-2,52]) [53].
Setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular, RR ini adalah 1.1 (0,52-2,30) untuk
generasi kedua kontrasepsi (levonorgestrel atau norethisterone + EE) dan 1,78 (0,66-4,83)
untuk kontrasepsi generasi ketiga (Gestodene atau desogestrel + EE) [53]. Dalam kasuskontrol studi yang diterbitkan oleh Tanis et al., 1173 dalam wanita, mereka yang memakai
kontrasepsi oral memiliki risiko disesuaikan relatif MI 2,0 (1,5-2,8) [54]. Dalam penelitian ini
peningkatan risiko secara statistik signifikan hanya pada wanita yang menggunakan generasi
kedua kontrasepsi oral (Levonorgestrel + EE) (OR: 2,7 [1,6-4,3]), bukan pada mereka yang
memakai produk generasi ketiga (desogestrel atau Gestodene + EE) (OR: 1.3 [0,8-2,3]) [54].
Studi WHO kasus-kontrol dari 1.309 wanita tinggal di Eropa atau di negara-negara
berkembang menunjukkan bahwa risiko relatif MI berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi
oral 1.1 (0,12-9,69) di antara wanita non-merokok dengan darah normal Tekanan [55].
Namun, penelitian ini juga menunjukkan peningkatan yang kuat dalam risiko MI pada wanita
dengan faktor risiko yang digunakan lisan kontrasepsi, yaitu non-perokok dengan hipertensi
(OR: 16.4 [3,08-87,7]), perokok dengan tekanan darah normal (OR: 26,6 [7,00-101]), dan
perokok dengan hipertensi (OR: 71,4 [16,5-309]) (Tabel 9) [55]. Akhirnya, sebuah studi
prospektif Swedia besar 48.321 perempuan, berlangsung 11 tahun, tidak menunjukkan
peningkatan risiko MI di antara wanita saat ini menggunakan atau telah menggunakan
kontrasepsi oral [56]. Setelah penyesuaian untuk usia, pendidikan, aktivitas fisik, alkohol
konsumsi dan faktor risiko lain untuk penyakit jantung (Hipertensi, merokok dan diabetes),
risiko relatif MI adalah 0,7 (0,4-1,4) di kalangan wanita saat menggunakan kontrasepsi oral
dan 1,0 (0,7-1,4) antara pengguna terakhir [56]. Durasi lisan penggunaan kontrasepsi tidak
berhubungan dengan peningkatan risiko MI. Dengan demikian, dengan tidak adanya faktor
risiko kardiovaskular, tersedia Data epidemiologis tidak menunjukkan peningkatan risiko
yang signifikan kejadian iskemik (MI atau stroke) di antara perempuan yang menggunakan

lisan kontrasepsi. Namun, data jelas menunjukkan peningkatanrisiko kejadian kardiovaskular

pada wanita perokok yang menggunakan lisan kontrasepsi.
4.4. Kontrasepsi berbasis progestin dan risiko iskemik
Peristiwa arteri Data yang diterbitkan pada risiko penyakit vaskular jauh kurang berlimpah
untuk kontrasepsi progestin-satunya daripada kombinasi estrogen-progestin. Tidak ada
penelitian kohort hubungan antara penggunaan kontrasepsi progestin dan risiko stroke, dan
hanya enam studi kasus-kontrol yang tersedia [45,46,48,57-59]. Empat dari mereka dilakukan
di Eropa, satu di Amerika Serikat, dan satu di beberapa benua (studi WHO). Dalam setiap
studi, kasus stroke didokumentasikan dengan baik, bersama dengan sifat mereka (iskemik
atau hemoragik). Namun, beberapa penulis menggabungkan dua jenis stroke untuk analisis.
Para wanita yang termasuk dalam studi ini berusia antara 15 dan 44 tahun. Kontrol yang jelas
cocok untuk usia di semua studi, yang melibatkan antara 26 dan 1828 pasien kasus.
Ketepatan informasi yang diberikan adalah dengan demikian sangat berbeda dari satu
penelitian ke penelitian lainnya. Sebuah meta-analisis enam studi termasuk total 3.091 kasus
dan 11.385 kontrol [60]. Sifat progestin kontrasepsi juga berbeda menurut penelitian: empat
dari mereka menganalisis progestin microdose, satu juga termasuk medroxyprogesterone
acetate (MPA) suntikan, dan yang terakhir terfokus hanya pada implan levonorgestrel. Risiko
gabungan stroke terkait dengan penggunaan progestinbased kontrasepsi, cara pemberian apa
pun, adalah 0,96 (0,70-1,31), dan konsisten di seluruh studi (heterogenitas Uji non signifikan:
P = 0,989). Risiko yang terkait dengan MPA adalah 0,89 (0,53-1,49) [60]. Tidak ada data
tentang risiko terkait dengan penggunaan microdose kontrasepsi berbasis progestin
mengandung desogestrel, atau dengan menggunakan levonorgestrel IUD. Mengenai risiko
MI, hanya enam studi kasus-kontrol tersedia, tiga dilakukan di Eropa dan dua di Amerika
Negara, dan satu ditugaskan oleh WHO [46,48,53,59,61,62]. Usia perempuan yang mirip
dengan yang di-disebutkan di atas studi. Dua studi meneliti hubungan antara risiko kematian
dari MI dan penggunaan kontrasepsi progestin saja. Kontrol berbeda di seluruh studi: kontrol
rumah sakit dalam dua studi, perempuan direkrut dari masyarakat umum dalam dua studi, dan
kedua jenis kontrol dalam studi terbaru. Meta-analisis termasuk total 1.817 kasus dan 6822
kontrol usia yang sama [63]. Faktor risiko arteri utama yang diperhitungkan dalam
perhitungan risiko dalam studi masing-masing. Risiko gabungan MI terkait dengan
penggunaan kontrasepsi berbasis progestin, apa pun cara pemberian, adalah 1,07 (0,62-1,83).
Sekali lagi, hasilnya homogen (uji heterogenitas tidak signifikan, P = 0,55). Risiko yang
terkait dengan DMPA adalah 0,66 (0,07-6,00) [63]. Tidak ada data tentang risiko yang terkait
dengan microdose kontrasepsi berbasis progestin mengandung desogestrel, atau IUD
levonorgestrel. Akhirnya, sebuah studi observasional Perancis sekitar 200 wanita dengan
lupus eritematosus sistemik, dengan atau tanpa antifosfolipid antibodi, tidak menunjukkan
kenaikan tak terduga risiko peristiwa vena atau arteri pada mereka terkena chlormadinone
asetat atau cyproterone [64].
5. Pilihan kontrasepsi hormonal untuk wanita dengan pembuluh darah dan / atau faktor risiko
metabolik
5.1. Kontrasepsi hormonal pada wanita berisiko vena pembekuan darah

Kontrasepsi estrogen-progestin gabungan formal kontraindikasi pada wanita dengan riwayat

pribadi tromboemboli penyakit. Pada fase akut, jenis kontrasepsi harus dihentikan dan diganti
dengan metode penghalang, dengan akses ke kontrasepsi darurat jika diperlukan. Selanjutnya,
wanita yang ingin menggunakan kontrasepsi hormonal mungkin diresepkan sebuah
macrodose atau microdose progestin. Dalam kasus thombophilia biologi didokumentasikan
dalam wanita yang tidak memiliki riwayat peristiwa klinis, pendekatan ini sama: kontrasepsi
estrogen-progestin gabungan secara resmi kontraindikasi, sementara berbasis progestin
microdose atau macrodose kontrasepsi dapat dipertimbangkan. Sebuah riwayat keluarga
kejadian tromboemboli di tingkat pertama relatif sebelum usia 60 tahun merupakan
kontraindikasi relatif terhadap estrogen-progestin kontrasepsi. Opsi lini pertama untuk ini
wanita adalah microdose atau berbasis progestin kontrasepsi macrodose. Namun, sejarah
pribadi trombosis vena superfisial tidak kontraindikasi kontrasepsi hormonal. Akhirnya, tidak
ada kebutuhan untuk skrining rutin untuk trombofilia ketika meresepkan kontrasepsi
hormonal; ini investigasi harus dibatasi pada wanita dengan tingkat pertama riwayat keluarga
sebelum usia 60 [65]. Dalam hal ini, tes harus termasuk waktu protrombin (PT), diaktifkan
thromboplastin parsial waktu (aPTT), dan antitrombin, protein C, protein S, Faktor V Leiden
dan prothrombin (FII) 20210A tingkat.
5.2. Kontrasepsi hormonal pada wanita yang menerima pencegahan kardiovaskular sekunder
Kontrasepsi estrogen-progestin secara resmi kontraindikasi pada wanita dengan riwayat
pribadi peristiwa arteri (Penyakit jantung koroner dan / atau stroke). Para wanita ini harus
pertama diresepkan metode non-hormon, sebaiknya tembaga IUD. Jika perangkat ini buruk
ditoleransi, berdasarkan progestin- kontrasepsi (microdose atau macrodose) seharusnya hanya
dipertimbangkan setelah konsultasi multidisiplin. Tergantung pada usia, kemungkinan
sterilisasi permanen dapat dibahas (Ligasi tuba atau perangkat intratubal). Strategi yang sama
dapat diterapkan untuk wanita dengan keluarga sejarah kejadian kardiovaskular awal
(sebelum usia 50) atau sakit kepala sebelah.
5.3. Kontrasepsi dan lipid gangguan hormonal
Kontrasepsi hormonal dapat mengubah profil lipid, dan tiga situasi klinis yang berbeda harus
dipertimbangkan, tergantung pada apakah gangguan lipid darah (dengan atau tanpa
pengobatan) yang hadir sebelum memulai kontrasepsi oral dan yang diungkapkan oleh alat
kontrasepsi.
5.3.1. Pengaruh kontrasepsi oral pada metabolisme lipid
Pengaruh kontrasepsi oral pada kadar lipid plasma tergantung pada dosis estrogen dan potensi
androgenik progestin. Secara keseluruhan, kadar trigliserida meningkat sedikit, sementara
tidak ada perubahan signifikan dalam HDL-kolesterol atau LDLcholesterol tingkat [66,67].
Komponen estrogen bertanggung jawab untuk peningkatan trigliserida dan HDL-kolesterol
dan penurunan LDLcholesterol. Dampak dari progestin yang berbeda pada lipid parameter
sederhana dan, dalam banyak kasus, tidak signifikan (kurang dari satu standar deviasi dari
mean). Namun, hal ini tergantung pada sifat farmakologi dari senyawa tersebut [68,69]. Jika
progestin diberikannya aktivitas androgenik (norgestrel dan levonorgestrel), biasanya

meningkatkan LDL-kolesterol dan mengurangi tingkat HDL-kolesterol. Ini juga kasus

medroksiprogesteron asetat. Kontrasepsi yang mengandung rendah dosis norethisterone
mengurangi LDL-kolesterol dan meningkatkan Kadar HDL-kolesterol melalui efek dominan
estrogen dan androgenicity relatif rendah progestin ini [67]. Itu progestin generasi terbaru
(desogestrel, norgestimate, Gestodene), yang kurang androgenik, cenderung meningkatkan
HDL kolesterol tingkat dan menurunkan kadar LDL-kolesterol. Dengan demikian, dalam
metaanalisis yang dari 18 studi, kontrasepsi yang mengandung desogestrel peningkatan HDLkolesterol oleh 0.058 g / l dan mengurangi LDLcholesterol oleh 0.045 g / l [66].
5.3.2. Kontrasepsi hormonal pada wanita dengan lipid
Gangguan Gangguan lipid adalah kontraindikasi relatif terhadap gabungan kontrasepsi. Ini
berarti bahwa, selain pertimbangan hati-hat manfaat kemungkinan dan risiko, resep harus
disesuaikan secara individual dan dipilih setelah diskusi dengan pasien [70]. Tingkat
kolesterol LDL plasma dari 2,20 g / l mungkin dianggap sebagai batas yang dapat diterima
tanpa adanya kardiovaskular lainnya faktor risiko. Di luar nilai ini, estrogen-progestin lisan
kontrasepsi merupakan kontraindikasi tetapi progestin-satunya kontrasepsi layak, sebaiknya
menggunakan senyawa tanpa signifikan aktivitas androgenik. Selain itu, nilai LDL-kolesterol
dasar lebih tinggi dari 2,20 g / l meningkatkan kemungkinan hiperkolesterolemia familial,
yang harus dikelola dengan tepat. Plasma tingkat di bawah 2,20 g / l mengotorisasi
kontrasepsi estrogen-progestin, disediakan wanita tidak memiliki risiko kardiovaskular
tambahan faktor, dan khususnya merokok