Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA .. DENGAN DIAGNOSA MEDIS


...
DI HIGH CARE UNIT (HCU) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat
Pembimbing Klinik

: ...

Pembimbing Akademik : ...


Pembimbing Akademik : ...

Oleh:
.
.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVIII


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian
Tanggal masuk
Ruang

: ............................................. Jam : ............................


: ............................................. Jam : ............................
: ....................................................................................

A. Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial)
: ....................................................................
b. No. Rekam medik : ....................................................................
c. Umur
: ....................................................................
d. Jenis kelamin
: .....................................................................
e. Agama
: .....................................................................
f. Pendidikan
: .....................................................................
g. Pekerjaan
: .....................................................................
h. Suku
: .....................................................................
i. Bahasa
: .....................................................................
j. Alamat
: .....................................................................
k. Diagnosa Medis : .....................................................................
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama (Inisial)
: .....
b. Umur
: .
c. Jenis kelamin
: .
d. Alamat
: ..
e. Hubungan dengan klien : ..

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Look :
....
....
....
Listen :
....
....
....
Feel :
....
....
....
2. Breathing
Look :

....
....
....
....
....
Listen :
....
....
....
....
Feel :
....
....
....
....
3. Circulation :
....
....
....
....
....
....
4. Disability :
....
....
....
5. Exposure :
....
....
....
C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
....
....
....
....
....
....
A (Allergies)
....
....
....
....
....

M (Medications)
....
....
....
P (Pertinent Medical History)
....
....
....
....
L (Last Meal)
....
....
....
....
E (Events)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
....
....
Kesadaran :
....
....
Vital sign:
TD
: ..
HR
: ..
RR
: ..
Suhu
: ..
a. Kepala

b.

c.

d.

e.

f.

g.

..
..
..
..
..
..
Telinga
..
..
..
..
..
..
Mata
..
..
..
..
..
Mulut dan Gigi
..
..
..
..
..
..
Hidung
..
..
..
..
..
..
Leher
..
..
..
..
Dada dan paru
..
..
..
..
..
..
..

h.

i.

j.

k.

..
..
..
..
..
..
..
Jantung
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Abdomen
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Genetalia
..
..
..
Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

3. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Nutrisi dan Cairan
..
..
..
..
..
..
..
..
c. Eliminasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
d. Termoregulasi
..
..
..
..
..
..
e. Aktifitas Latihan/Mobilisasi
Keterangan

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan Minum
Mobilisasi
Ambulasi
Keterangan :

f.

g.

h.

i.

j.

: mandiri

: Dibantu sebagian

: Perlu bantuan orang lain

: Perlu bantuan orang lain dan alat

Keterangan :
4
: tergantung penuh
.
.
.
.
Seksualitas
..
..
..
..
Psikososial (Stress, Koping, dan Konsep Diri)
..
..
..
..
..
..
Rasa Aman dan Nyaman
..
..
..
..
..
..
Spiritual
..
..
..
..
..
..
Higiene
Keterangan

Sebelum sakit

Saat sakit

Mandi
Ganti Pakaian
Mencuci rambut
Menggosok gigi

k.

l.

m.

n.

Keterangan :
..
..
..
..
..
Istirahat Tidur
..
..
..
..
..
..
Aktualisasi Diri
..
..
..
..
..
..
Rekreasi
..
..
..
..
..
..
Kebutuhan Belajar
..
..
..
..

D. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ Tanggal : ..
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai No

E. Terapi
Jenis Terapi

Dosis

Rute

Indikasi & Cara Kerja

Kontraindikasi

F. Analisa Data
No

Data

Masalah

Etiologi

G. Perencanaan
No

Tgl/Jam

Dx Kep

Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil

In

H. Implementasi
Tgl/ Jam

No. Dx

Implementasi

Respon

I. Evaluasi
No

Tgl/Jam

Dx Keperawatan

Evaluasi

J. Pembahasan

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..


..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..


..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..


..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..