Lampiran 5

Kode : ______
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN USIA KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN KARIES GIGI DI
PUSKESMAS III DENPASAR UTARA PROVINSI BALI TAHUN 2015

Tanggal Wawancara
I

: ____________________

Identitas Responden
1. Umur

: ________ tahun

2. Usia Kehamilan

: a. Trimester 1 (1 3 bulan)
b. Trimester 2 (4 6 bulan)
c. Trimester 3 (6 9 bulan)

II. Perilaku Ibu hamil dalam menjaga kesehatan gigi dan mulut
Petunjuk Pengisian
Lingkari jawaban pada pilihan yang tersedia sesuai dengan persepsi Ibu terhadap pertanyaan
tersebut.
Kejujuran Ibu sangat kami harapkan, agar informasi yang kami dapatkan benar adanya.
Yakinlah kami menjamin kerahasiaan informasi yang Ibu berikan.
1

Apakah ibu menggosok gigi 2 kali sehari?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu menggosok gigi setelah makan?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu melakukan cek gigi di dokter gigi?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu pernah membersihkan gigi dengan dokter gigi di klinik?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu berkonsultasi dengan dokter tentang makanan yang sebaiknya di hindari untuk
melindungi kesehatan gigi dan mulut?

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang manis-manis?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu mengkonsumsi daging ?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang berlemak?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin?
a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

10 Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang lengket seperti coklat atau permen?
a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

11 Apakah ibu mengkonsumsi buah-buahan setelah makan?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

12 Apakah ibu berkumur setelah makan?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

13 Apabila muntah, apakah ibu berkumur setelah muntah?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

14 Apakah ibu mengikuti penyuluhan-penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut?

a

Tidak

Jarang / Kadang

Sering

III. Pemeriksaan karies gigi pada ibu hamil

Parameter yang digunakan untuk memeriksa adanya karies gigi adalah indeks DMF-T (Decay,
Missing, Filling Teeth) yang akan dilakukan oleh seorang dokter gigi.
No
.

Indeks DMF-T

1.

D-T (Decay Teeth)

2.

M-T (Missing Teeth)

3.

F-T (Filling Teeth)

Total DMF-T

Jumlah