CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA RS

Dengue
Haemoragic
Fever
No. RM

Nama pasien

BB

Kg

Jenis kelamin

TB

cm

Umur/Tanggal
lahir

Tgl.Masuk

Jam

..

Diagnosa masuk
RS

Tgl.Keluar

Jam

..

Penyakit utama

Kode ICD

.Hari

Penyakit
penyerta

Kode ICD

Komplikasi

Tindakan

A90

Lama hari rawat

Rencana Rawat

Kode ICD

R. Rawat/ kelas

./.

Kode ICD

Rujukan

Ya / Tidak

Kode ICD

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT HARI DEMAM KE

1

1.PEMERIKSAAN

Dokter IGD atau

KLINIS
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah rutin

serial tiap 6, 12, dan 24

jam sesuai hasil trombosit

3.RADIOLOGI/IMAGING

IgG dan IgM Anti Dengue

dan hematokrit
setelah hari panas kelima

Thorax foto

jika ditemukan tanda shock

Pemeriksaan DPJP

Visite

Co.Dokter/dr. Ruangan

Atas Indikasi

ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS

6.

INFORMASI

&

1. Penjelasan Diagnosis

EDUKASI
Rencana terapi
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana terapi :

8.PROSEDUR

Lembar edukasi

Di TTD Keluarga

Informed consent

Pasien , Dokter

Administrasi keuangan

ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan
9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus

Ringer Laktat, Nacl 0,9%

Obat Oral

Roboransia syrup
Paracetamol

10. DIET/NUTRISI

Makan biasa

11. TINDAKAN

IVFD

Ringer

Laktat/NaCl

0,9%
3cc/kgBB/jam

Dengan

menilai

kadar

hemokonsentrasi

(Ht

meningkat > 20% sesuai

dengan

algoritma

penatalaksanaan DHF
12. MONITORING
1. Perawaat

Monitoring tanda vital

Urine output
Hydration Status
Manifestasi perdarahan
Monitoring
pasien

14

kebutuhan

Jakarta, _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab

(__________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________)

(______________)
Keterangan :

Beri tanda ()

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Bila sudah di lakukan